108. Анаэробная инфекция ран. Классификация. Местные и общие проявления. Особенности различных клинических форм. Про­филактика и лечение. Показания к ампутациям конечности.

Принципиально можно выделить две основные группы анаэробной ин­фекции ран:

1. Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена)

1. Анаэробная неклостридиальная инфекция (бактероиды, пептокок-ки, пептострептококки, актиномицеты и др.)

Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена)

Относится к наиболее грозным видам инфекций и представляет собой токсическую раневую инфекцию с преимущественным поражением соеди­нительной и мышечной ткани. В настоящее время она встречается чаще даже в мирное время и может возникать после операций на органах брюш­ной полости, на толстой кишке, у больных с обширными размозженными ранами.

Этиология и патогенез.

Классическими возбудителями анаэробной раневой инфекции являются четыре бактерии рода Clostridium: С. Perfringens, С. Oedomatiens, С. Hystolyticum, С. septicum, которые обитают в желудочно-кишечном тракте животных и с фекалиями попадают в почву. Загрязнение раны почвой на­блюдается чаще в летне-осенний и весенне-летний период, в связи с чем в это время возрастает частота развития анаэробной раневой инфекции.

Клостридии могут размножаться только в анаэробных условиях. В живых оксигенированных тканях, а также в мертвых тканях, которые сооб­щаются с внешней средой размножение клостридии невозможно.

Развитию анаэробных условий в ране способствуют следующие факто­ры:

1. Большой объем раны и некротизированных тканей, что обычно имеет место при повреждении мышц. Мышцы богаты гликогеном, который является хорошим питательным субстратом для клостри­дии.

2. Расстройства кровообращения. Повреждение крупных магист­ральных сосудов нижних конечностей увеличивает риск возникно­вения газовой гангрены в несколько раз.

3. Глубокий раневой канал, который плохо сообщается с внешней средой. Наиболее глубокие каналы наблюдаются в области бедра. Возможно смещение мышц, в результате чего раневой канал за­крывается и таким образом не сообщается с внешней средой.

В основе патологических изменений при анаэробной инфекции лежит острое серозное воспаление, которое сопровождается прогрессирующим

омертвением тканей вокруг раневого канала и тяжелой общей интоксикаци­ей. Размножение возбудителей начинается прямо в участках травматическо­го некроза и сопровождается массивным выделением микробных токсинов, которые оказывают токсическое действие на окружающие ткани. Всасыва­ние продуктов распада приводит к общему отравлению организма.

Клостридии способны к газообразованию. Пузырьки газа, состоящие в основном из водорода и углекислого газа, обильно инфильтрируют клетчат­ку и обусловливают появление ряда характерных симптомов.

Клиническая картина и диагностика

По особенностям клинического течения анаэробную инфекцию разде­ляют на несколько форм:

1. Клостридиальный миозит - преимущественное поражение мышц

2. Клостридиальный целлюлит - преимущественное поражение подкож­ной клетчатки

3. Смешанная форма - поражаются и мышцы, и клетчатка Клиническую картину делят на 4 стадии:

1. Ранняя стадия или стадия ограниченной газовой флегмоны

2. Стадия распространенной газовой флегмоны

3. Стадия газовой гангрены

4. Стадия сепсиса

Клинические проявления анаэробной гангрены появляются обычно в течение первых 3-х суток после ранения. Отмечена следующая зависимость: чем раньше началось заболевание (чем меньше инкубационный период), тем оно тяжелее течет и тем хуже прогноз.

Жалобы состоят в появлении сильных распирающих болей в области раны, ощущении тесноты от повязки вследствие быстрого нарастания отека. Наблюдается сильная жажда, тошнота, рвота, слабость, иногда бред.

При снятии иовязки'обращает внимание безжизненность раны. Мышцы имеют вид вареного мяса, они отечны и как бы выбухают из раны. В окруж­ности раны наблюдается выраженный отек, на коже видны следы от одеж­ды. Быстрое нарастание отека можно определить с помощью так называе­мого симптома Мельникова: обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу.

Кожа обычно холодна на ощупь, бледна, на ней видны голубоватые пятна, часто просвечивает синяя сеть тромбированных поверхностных вен. При газообразовании под пальцами определяется хруст - крепитация (на­личие газа).

Не меньшую диагностическую ценность представляет рентгенологиче­ское исследование. На рентгенограмме в области ранения видны характер­ные просветления, которые появляются вследствие скопления газа {сим­птом Краузе).

Клинические данные должны дополняться бактериологическим иссле­дованием. Для этого из очага берется кусочек ткани, обычно мышц, и про­изводится его микроскопирование.

Лечение комплексное и должно включать:

1. Санацию раневого очага

2. Нейтрализацию циркулирующих токсинов

3. Коррекцию имеющихся нарушений (симптоматическое лечение) Санация раневого очага осуществляется с помощью хирургического

вмешательства, которое должно проводиться немедленно после постановки диагноза. Любое промедление значительно ухудшает прогноз. Проводятся оперативные вмешательства 3 видов:

2. Широкий «ломпасный» разрез - через весь сегмент конечности для того, чтобы обеспечить доступ воздуха в рану.

3. Иссечение пораженной области (мышц). Эта операция более радикаль­ная, может сочетаться с разрезами.

4. Ампутация конечности - наиболее радикальный метод.

Специфическое лечение подразумевает

1. Использование антигангренозной сыворотки (50 000 - 75 000 ЕД) с предварительной десенсибилизацией (введение 2 мл сыворотки за 2 ча­са до основной дозы)

2. Использование анаэробного бактериофага.

3. Метод гипербарической оксигенации (клостридии не могут размно­жаться в присутствии кислорода)

Неспецифическое лечение включает переливание крови и кровезаме­нителей, кристаллоидных растворов, форсированный диурез, методы экст­ракорпоральной детоксикации, симптоматическую терапию, полноценное питание, витамины и тд.

Неклостридиальная анаэробная инфекция

К возбудителям анаэробной неклостридиальной инфекции относятся бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, вейлонеллы.

Анаэробная неклостридиальная инфекция выражается во флегмонах различной локализации, целлюлитах, миозитах и др.

Проникает инфекция экзогенным, реже эндогенным путем из ротовой полости, кишечника, мочевых путей. Развитию инфекции способствуют анаэробные условия.

Из местных признаков характерны гиперемия, отек, некроз и расплав­ление фасций, мышцы приобретают вид вареного мяса.

К общим проявлениям относятся слабость, боль, повышение температу-' ры (от субфебрильной до высокой), нарастающая анемия, симптомы общей интоксикации.

Лечение:

1. Срочная хирургическая обработка раны с промыванием антисептиками

2. Антибактериальная терапия

3. Дезинтоксикационная терапия, переливание крови и кровезаменителей, иммуностимуляция и тд.