109. Столбняк. Этиология и патогенез. Местные и общие симпто­мы. Диагностика, профилактика и принципы лечения.

Столбняк - специфическое инфекционное заболевание, которое ос­ложняет ранение.

Этиология и патогенез.

Возбудителем столбняка является столбнячная палочка - Clostridium tetani - Гр(+) анаэробный спорообразующий микроорганизм, очень устой­чивый во внешней среде. Столбнячная палочка обитает в кишечнике живот­ных и с фекалиями попадает в почву, где может длительное время сохра­няться. Заражение происходит при попадании клостридии в рану. Возможно заражение новорожденных через пупочный канатик, рожениц - через слизи­стую матки. Кроме того, клостридии могут содержаться в слюне животных (в том числе домашних), в связи с чем укусы животных также представляют определенную опасность.

В зависимости от входных ворот различают следующие формы забо­левания:

• Раневой

• Ожоговый

• Послеинъекционный

• Послеоперационный

• Послеродовый Столбняк новорожденных.

Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные ус­ловия через дефекты кожных покровов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин. Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспаз-мин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Основным и наиболее мощным по своему действию считается тетаноспаз-мин. Токсин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями рас­пространяется по организму, прочно фиксируется в нервной ткани и избира­тельно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотоней­роны. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятствен­но проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тониче­ское напряжение. Судорожные- сокращения мышц провоцируются аффе­рентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертер­мии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных и межреберных мышц.

Клиническая классификация.

I. В зависимости от входных ворот

1. Травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродо­вый, постивъекционный, после травм и ожогов, столбняк новорожден­ных)

2. Столбняк на почве воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся опухоли)

3. Криптогенный (с невыясненными входными воротами) П. По тяжести клинических проявлений

Легкая

Среднетяжелая Тяжелая III. По степени распространения Генерализованный

Местный (местные изменения в области раны, бульварный столб­няк) - встречается редко

Клиническая картина.

Инкубационный период - от 1 до 21 сут (в среднем 1-2 нед.). Чем коро­че инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

Обычно имеет место генерализованный столбняк.

Заболевание начинается всегда остро. Первым и наиболее часто встре­чающимся симптомом является тоническое напряжение (тризм) жева­тельных мышц с затруднением открывания рта. В самом начале болезни этот симптом удается выявить специальным приемом: поколачивание по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокраще­ние m. masseter. Следом за тризмом появляются другие признаки столбняка, образующие классическую триаду: "сардоническая улыбка" вследствие спазма мимической мускулатуры и дисфагия в результате сокращения мышц глотки.

Поражение мускулатуры идет по нисходящему типу. Поскольку скелет­ные мышцы-разгибатели физиологически сильнее мышц-сгибателей, преоб­ладают экстензорные проявления: ригидность затылочных мышц, запроки­дывание головы назад, переразгибание позвоночника (опистотонус), вы­прямление конечностей. Тоническое напряжение захватывает межреберные мышцы и диафрагму, что приводит к уменьшению минутного объема дыха­ния и гипоксии.

Особенности поражения мышц при столбняке:

1. Постоянный (без расслабления) гипертонус мышц

2. Вовлечение в процесс только крупных мышц конечностей

3. Выраженные мышечные боли.

В разгаре болезни под влиянием любых тактильных, слуховых и зри­тельных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до мин. Судороги сопровождаются гипертермией, потливостью, гиперсапивацией, тахикардией и углублением гипоксии. Сознание остается ясным в течение всего заболевания.

Летальный исход может наступить на высоте судорог от асфиксии вследствие спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочной вентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы. Чаще всего причиной смерти является непосредственное поражение ствола мозга с остановкой дыхания или сердечной деятельности.

При благоприятном течении столбняка приступы судорог становятся все более редкими и к 3-4 нед болезни прекращаются совсем, однако тониче­ское напряжение мышц сохраняется еще около недели. Регрессия других симптомов болезни происходит постепенно. В периоде поздней реконвалес-ценции имеются признаки инфекционно-токсического миокардита (тахикар­дия, глухость сердечных тонов, умеренное расширение границ сердца) и астеновегетативного синдрома, сохраняющиеся в течение 1-3 мес. При от­сутствии осложнений наступает полное выздоровление.

Диагностика.

Ранняя диагностика столбняка возможна при тщательном сборе эпи­демиологического анамнеза (инфицированные раны, глубокие ожоги и от­морожения, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду) и активном выявлении симптомов продромального периода болез­ни (тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, со­кращение жевательных мышц при легкой перкуссии). Клинические прояв­ления в разгаре болезни позволяют поставить диагноз столбняка без особых затруднений.

Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение. При появлении клинических симптомов болезни токсин в крови не обнару­живается самыми чувствительными методами. Обнаружение антитоксиче­ских антител не имеет диагностического значения, так как оно может свиде­тельствовать лишь о прививках в анамнезе. При столбняке нарастания тит­ров антител не происходит ввиду того, что даже летальные дозы экзотокси­на являются ничтожным ангигенным раздражителем и не вызывают иммун­ного ответа.

Лечение.

Хирургическое лечение - удаление некротизированных тканей с воз­будителем и создание неблагоприятных условий для размножения анаэроб­ных микроорганизмов. При обширных повреждениях с массивным размоз-жением тканей может понадобиться ампутация. Важно отметить, что хирур­гическая обработка раны при столбняке показана далее при зажившей ране: необходимо иссечение рубца, поскольку там может находиться столб­нячная палочка. Для местного лечения также применяют антисептики и другие методы лечения ран. Необходимо адекватное обезболивание (не спровоцировать судороги!).

Перед обработкой раны производят обкалывание раны противостолб­нячной сывороткой (ПСС) в количестве 1000 - 3000 ME.

Нейтрализация токсина в крови: введение ПСС в/м по Безредке (дробно с предварительной десенсибилизацией) в дозах 100 000 - 150 000 ME взрослым и 80 000 - 100 000 ME детям. Предпочтительнее вводить про­тивостолбнячный человеческий иммуноглобулин внутримышечно в дозе 250 ME.

Борьба с судорогами: устранение внешних раздражителей, седативные и наркотические средства, нейролептики, миорелаксанты в дозах, необхо- -димых для снятия судорог.

Важное значение имеет также поддержание сердечно-сосудистой и ды­хательной деятельности, коррекция электролитного баланса, профилактика осложнений.

Профилактика столбняка.

Специфическая профилактика может быть плановой и экстренной.

Экстренная специфическая профилактика осуществляется при угро­зе развития столбняка, при этом комбинируют пассивную иммунизацию {ПСС 3000 ME по Безредке или противостолбнячный человеческий имму­ноглобулин в/м в дозе 250 ME мл) с активной {столбнячный анатоксин 1 мл подкожно). Сыворотку следует вводить другим шприцем и в другое место, нежели анатоксин.

Показаниями к экстренной профилактике являются:

1. Травмы (раны, ожоги, обморожения)

2. Внеболышчные аборты

3. Гангрены

4. Проникающие повреждения ЖКТ.

5. Укусы животных

Плановая специфическая профилактика - активная иммунизация столбнячным анатоксином. Проводится у всех детей в возрасте от 3 мес. до 17 лет, у учащихся средних и высших учебных заведений, а также у групп риска (строители, землекопы, рабочие железнодорожного транспорта и др.)

Для ггммунизации детей используют комбинированные вакцины, такие как АКДС, АДС, АДС-М, которые вводят в установленные сроки и в уста­новленных дозах. Взрослым вводится непосредственно столбнячный анатоксин - подкожно в дозе 0.5 мл 2 раза с интервалом в 1 мес.

110. Принципы инсрузионио-транефузкюниой терапии. Определе­ние величины кровопотери в войсковых и клинических услови­ях. Ориентировочный минимальный объем возмещения крово­потери. Контроль за пригодностью крови к переливанию. Техни­ка и методы переливания в ВМФ. Реакции и осложнения при пе­реливании крови, принципы лечения осложнений.

Основными показаниями к переливанию крови и кровезаменителей на этапах медицинской эвакуации ВМФ являются острая кровопотеря, травматидр^кмй ток, ожоги, гнойная инфекция, лучевая болезнь.

На кораблях при наличии врача и массовом поступлении раненыхjioKa-зания к переливанию крови ограничиваются острой кровопотерей, угро­жающей жизни пострадавшего (более 1,5 литра) а также шоком тяжелой степени. ~

ЕПГПМП корабля при оценке степени кровопотери и тяжести шока сле­ дует учитывать общедоступные клинические признаки: состояние сознания, температуру теля, состояние кожи и видимых слизистых (окраска, сухость, тургор). выраженность и наполнение поверхностных вен, пульс, А/Д, часто­ ту и глубину дыхания, почасовой диурез.

Для определения величины кровопотери по методу Барашкова ,в_от; дельных флаконах и готовят серию растворов медного купороса с'относи­тельной плотностью 1.060 до 1.ТЖГВ каком растворе капля крови раненого" провисает (не тонет и не всплывает) такова и относительная плотность ис-слелуемой крови. О степени тяжести кровопотери судят по значешмм отно-сительной плотности крови и ряда клинико-лабораторных показателей.

Ориентировочное определение величины кровопотери (по Г. А. Барашкову)

Кровопоте­ря, л	АД, мм рт. ст.	Относительная плотность крови	Гематокрит, %	Гемоглобин, г/л
До 0,5	Выше 100	1,057-1,054	44-40	90-80
0,5-1,0	100-90	1,053-1,050	38-32	80-70
1,0-1,5	90-80	1,049-1,044 ■	30-22	70-50
Более 1,5	Ниже 80	Ниже 1,044	Ниже 22

•Содержание трансфузшогшо-анфузаоииои терапии при острой п-срово-

аотеэе и шоке

Величина кровопотери (л)	<0,5	<1,0	<1,5	<2,0	>2,0
Степень тяжести шока	I		II	II-	-Ш
Количество вводимых в , первые cj'tkh средств:
Коллоидных растворов	■0.5	0.5-1	0,8-1	1-1,5	>1,5
Глюкозо-солевых растворов	До 1.0	1-1,5	1,5-2	2-3	3,4
Крови			0.8-1	1-1,5	>1,5
Всего	0,5-1,5	1,5-2	3-4	4,5 - 6	6-7

При острой кровопотере и шоке 60-70% суточной дозы указанных средств следует вводить в первые шесть часов. "

На надводных кораблях и подводных лодках при отсутствии заготов­ленной крови трансфузионную терапию рекомендуется начинать с перели­вания кровезамешаюших жидкостей, что дает возможность быстро возмес-тить дефицит объема циркулирующей крови и подготовиться к гемотранс-фузии.

В госпитальных базах флота при поступлении значительного числа пораженных, не получивших хирургической помощи на предыдущем этапе, сохраняют свое значение такие показания к переливанию крови и кровоза-мещающих растворов, как травматический и ожоговый шок, острая крово­потеря, травматический токсикоз и другие.

Принципы проведения трансфузионно-инфузионной терапии у

больных и раненых на этапах медицинской эвакуации ВМФ:

1 – Соответствие ее объема и содержания виду и объему помощи, установ-"~ ленному для данного лечебного учреждения;

2. Своевременное (раннее) начало ее проведения;

2. Дифференцированное (с учетом ведущего симптомокомгшехса) приме­нение гемотрансфузионных средств

3. Назначение трансфузий крови только по абсолютны показаниям в слу­чаях острых массивных кровопотерь, переливание цельной крови оп­равдано при отсутствии необходимых компонентов

5. Использование наиболее простых и безопасных методов проведения - гемотрансфузии

Методы переливания крови

Выделяют прямое и непрямое переливание крови. 1. Прямое переливание крови - переливание крови непосредственно из вены донора в вену реципиента. В настоящее время используется редко.

2. Непрямое переливание крови - это переливание консервированной крови.

1. Внутривенное переливание крови — имеет основное значение. Кровь / может переливаться в подкожные вены (не более 1-2 суток) или в глубокие вены (подключичная, яремная, бедренная вена, пупочная у\ вена, вены родничка у новорожденных)

2. Внутрикостное переливание крови - практически не применяется 3. Внутриартериальное переливание крови - применяется редко и ' только в условиях реанимации для стабилизации гемодинамики

В условиях ПМП корабля следует использовать внутривенный струй-но-капельный способ введения инфузионных растворов путем пункции одной из поверхностных вен в области локтевого сгиба или предплечья больного.

Техника переливания крови.

. Последовательность мероприятий при переливании крови: Определить показания и противопоказания к переливанию крови Подготовка пострадавшего к переливанию крови

- Определение группы крови и резус-фактора пациента

- Перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник

Выбор трапсфузионной среды и способа трансфузии. На основании / показаний к переливанию крови врач должен решить вопрос о перели­вании цельной крови, ее компонентов, кровезаменителей и тд.

Оценка годности консервированной крови и ее компонентов для пе­реливания. При этом учитывают целостность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения. При макроскопической оценке кровь должна иметь 3 слоя (снизу вверх): красный слой эритроцитов на дне, тонкий серый слой лейкоцитов, прозрачная желтоватая плазма (верхний слой). Признаками непригодности крови являются:

Красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз эритроцитов) Появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на по­верхности плазмы (признаки инфицирования крови) Наличие сгустков (свертывание крови)

Контрольное определение группы крови реципиента и донора, Не­обходимо непосредственно перед переливанием определить группу кро­ви больного (реципиента) и до'норской крови. Определение проводится ^только врачом, переливающим кровь.

Проведение пробы на индивидуальную совместимость

У больного берут кровь из вены в объеме 3-5 мл, помещают в про­бирку и получают сыворотку путем центрифугирования или отстаивания.

Одну большую кашпо сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1-10:1

Перемешивают стеклянной палочкой или уголком предметного стекла и ждут 5 минут, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельст­вует о совместимости крови донора и реципиента, наличие - о не­совместимости. Пробу на индивидуальную совместимость необхо­димо проводить с каждой ампулой переливаемой крови. Проба на совместимость крови по резус-фактору - кровь берут из вены больного, получают сыворотку, наносят каплю на чашку Петри, прибавляют в 3-5 раз меньший объем крови донора, перемешивают, за­крывают и помещают на водяную баню при температуре 42-45°С на 10 мин. После этого, рассматривая чашку на свету, определяют наличие или отсутствие агглютинации. Наличие агглютинации указывает на то, что пациент имеет резус-отрицательную кровь и в сыворотке имеются анти­тела против резус-фактора, поэтому такому больному можно переливать лишь резус-отрицательную кровь.

Приготовление системы. Для переливания крови обычно пользуются пластиковой системой разового пользования, в состав которой входит емкость с кровью, короткая трубка для поступления воздуха с воздуш­ным фильтром, длинная трубка для поступления крови к больному. Од­ним концом трубка с помощью иглы герметично подсоединяется к сосу­ду с кровью, на другом конце находится игла, которую вводят в вену больного. Кроме того, на протяжении длинной трубки имеется фильтр-капельница и зажим для регулирования скорости поступления крови. Проведение биологической пробы - первые 15-20 мл крови вводят струйно, после чего делают перерыв на 3 мин, в течение которых наблю­дают за состоянием больного, обращая внимание на его поведение, окра­ску кожных покровов, состояние пульса, дыхания. На несовместимость крови донора и реципиента указывает учащение пульса, одышка, гипе­ремия лица, снижение артериального давления. Возможно появление у больного чувства страха, боли за грудиной и в пояснице, что является первыми проявлениями гемотрансфузионного шока. Возможно появле­ние первых признаков аллергических реакций (кожный зуд, эритема, отек Квинке и др.). При отсутствии признаков несовместимости пробу проводят еще 2 раза (т.е. всего 3 раза с интервалами в 3 мин), наблюдая за реакцией больного. Если она отсутствует, приступают собственно к переливанию крови.

Переливание крови. Кровь водят капельно со скоростью 50-60 капель в минуту. В течение всего периода переливания необходимо наблюдать за больным, чтобы в случае реакций или осложнений немедленно пре­кратить переливание и приступить к лечебным мероприятиям. Когда во флаконе или пластиковом мешке остается около 20 мл крови, трансфу­зию прекращают. Иглу из вены извлекают, на место пункции наклады­вают асептическую повязку. Оставшуюся кровь помещают в холодиль­ник, где она хранится при температуре +4°С в течение 48 часов. В случае появления у больного реакций или осложнений эта кровь может быть использована для выяснения причин их возникновения.

Осложнения при переливании кцовц

Осложнения при переливании крови можно разделить на Осложнения реактивного характера Механические осложнения Инфекционные осложнения

К осложнениям реактивного характера при переливании кро-относят гемотрансфузионный шок, аллергические реакции, пирогенные реакции, синдром массивных гемотрансфузий и др.

Гемотрансфузионный шок возникает при переливании несовмести­мой или гемолизированной крови. Уже после переливания 20-50 мл крови появляются первые симптомы: выраженное чувство страха, боль за груди­ной, в пояснице, бледность, холодный пот.

Через несколько часов наступает мнимое улучшение, после которого начинают проявляться признаки внутрисосудистого гемолиза: красно-коричневая окраска мочи, повышенный уровень свободного билирубина в крови. Также развиваются симптомы, свидетельствующие о поражении паренхиматозных органов, часто присоединяются геморрагические ослож­нения.

Сразу же при появлении первых симптомов гемотрансфузионного шока следует предпринять следующие меры:

1. Прекратить переливание крови

2. Произвести переливание противошоковых растворов (полиглюкин, же-латиноль и др.)

3. Проводить симптоматическую терапию исходя из состояния больного (наркотические анальгетики, глюкокортикоиды, антигистаминные пре­параты и тд.)

Аллергические реакции связаны с повышенной чувствительностью организма к белкам крови, особенно после повторных переливаний. В орга­низме реципиента образуются антитела, сенсибилизированные к белкам крови донора. Лечение противоаллергическое (антигистаминные препараты, в тяжелых случаях - глюкокортикоиды).

Пирогенные реакции обусловлены введением в кровь реципиента пи-рогенных веществ - продуктов распада белков (организма или микробных).

Симптом массивных гемотрансфузий - развивается в связи с воздей­ствием охлажденной крови, гюступлением больших доз цитрата натрия, накопившихся в плазме при ее хранении, массивным поступлением жидко­сти в кровяное русло и перегрузкой сердечно-сосудистой системы.

Массивной считается гемотрансфузия в объеме 40-50 % от ОЦК (2-3 л) за период времени до 24 часов.

Цитрат натрия применяется для консервирования крови. Попадая в организм в больших количествах, он связывает ионы кальция в крови реци­пиента, вызывает гипокальциемию. Клинические проявления: тахикардия, гипотензия, судороги, нервное возбуждение.

Для профилактики данного осложнения на каждые 500 мл консервиро­ванной крови вводят 5-10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция.

К осложнениям механического характера относятся тромбо­эмболия, воздушная эмболия, острое расширение сердца.

Источником тромбоэмболии могут быть сгустки, образовавшиеся в консервированной крови, реже - тромбы в венах больного.

Особенно опасной является тромбоэмболия легочной артерии. Для нее характерно появление внезапной острой боли в груди, одышка, цианоз, снижение артериального давления, а также кровохарканье. Клиника также может быть стертой.

Воздушная эмболия возникает при недостаточном освобождении от воздуха системы переливания крови. Для развития воздушной эмболии дос­таточно одномоментного поступления в вену 2-3 мл воздуха.

При появлении симптомов эмболии прекращают переливание крови и начинают лечение: сосудорасширяющие средства (эуфиллин), оксигенотера-пию (дыхание кислородом), тромболизис (стрептокиназа, урокиназа), гепа­рин и тд.

Инфекционные осложнения - через переливаемую

кровь реципиенту могут передаваться различные инфекции - гепатит В, С, D, сифилис, ВИЧ, малярия и др. У ослабленных пациентов грозным ослож­нением может быть сепсис. Источником инфекции при этом может быть донор, нестерильная аппаратура.

Для предупреждения инфекционных осложнений необходима стерили­зация аппаратуры, обследование доноров, правильное хранение донорской крови.

111. Организация заготовки крови в лечебных учреждениях воен­но-морской базы и на кораблях. Хранение и учет крови, докумен­тация. Разновидность трансфузионных и инфузионных средств и показания к их применению в системе этапного лечения ране­ных и пораженных.

В 1939 - 1940 гг. на Тихоокеанском, Балтийском и Черноморском фло­тах начали работу штатные пункты переливания крови (ППК), которые за­нимались организацией переливания крови на флотах - комплектованием доноров, заготовкой крови и ее компонентов, снабжением ими лечебных учреждений и кораблей флота.

В годы Великой Отечественной войны потребность ВМФ в консерви­рованной крови обеспечивалась автономной заготовкой ее на местах, а так­же за счет поступлений из институтов и станций переливания крови мини­стерства здравоохранения.

В 1965 г. на флотах взамен пунктов созданы станции переливания крови (СПИ). Они стали организационно-методическими центрами службы крови на флотах и чаще дислоцируются в главной базе при госпиталях фло­та.

Деятельность станций переливания крови ВМФ заключается в следую­щем:

1. Планирование и организация донорства на флоте с учетом потребности в мирное и военное время

2. Заготовка донорской крови, ее компонентов и стандартных групповых сывороток

3. Заготовка в необходимых случаях посмертной крови и костного мозга

4. Обеспечение гемотерапевтическими средствами военных лечебных учреждений флота

5. Разработка и осуществление мероприятий по поддержанию и повыше­нию боеготовности учреждений и подразделений службы крови;

6. Подготовка по трансфузиологии врачебного и среднего медицинского персонала военных лечебных учреждений и кораблей

7. Консультативная и практическая помощь по трансфузиологии военным лечебным учреждениям и кораблям;

8. Организация и проведение военно-научной работы по трансфузиологии на флоте;

9. Поддержание взаимодействия по службе крови с местными учрежде­ниями Минздрава Российской Федерации;

10. Ведение установленных учета и отчетности по службе крови.

Организационно-методическое руководство службой переливания кро­ви флотов осуществляется главным хирургом Военно-Морского Флота и заместителем главного хирурга ВС России по службе крови.

На кораблях не предусмотрены специализированные формирования службы крови и вопросы обеспечения кораблей гемотрансфузионными средствами решаются медицинской службой соединения кораблей при уча­стии СПК флота.

Потребность в трансфузионных средствах на кораблях определяется с учетом величины и структуры возможных санитарных потерь, боевой и медицинской обстановки, особенностей лечебно-эвакуационного обеспече­ния по формуле:

П = КхР

П - общая потребность в трансфузионных средствах;

К - коэффициент расхода крови и кровезаменителей на данном этапе

медицинской эвакуации на единицу санитарных потерь от данного вида'

оружия

Р - число раненых данным видом оружия.

Потребность в крови составляет 5-10% от всех трансфузионных средств. Ограниченность сроков хранения и небольшая потребность в гемо-трансфузионных средствах на кораблях в мирное время делают не рацио­нальным снабжение консервированной кровью кораблей перед выходом в море.

Трансфузионные средства входят в комплекты медицинского имущест­ва, которые поступают на корабли из аптек береговых и плавучих баз. По­мимо растворов на кораблях имеется аппаратура для двухэтапнои заготовки крови, системы одноразового пользования для трансфузий крови и раство­ров, изогемагглютинирующие и антирезусные сыворотки.

Донорами могут быть все военнослужащие и служащие флота, граж­данское население при отсутствии противопоказаний по состоянию здоро­вья.

В военное время при необходимости в качестве донора могут быть ис­пользованы легкораненые и выздоравливающие больные. У доноров-военнослужащих рекомендуется брать не более 250 мл крови. В отдельных случаях, по усмотрению врача, доза может быть увеличена до 400 мл.

На кораблях I, II, III ранга для обеспечения кровью в дальних походах ко?.шлекгуются группы экстренного резерва доноров в количестве 15-25% от личного состава. Обследование доноров проводят в учреждениях службы крови (СПК) в предпоходовый период.

У доноров определяют групповую принадлежность крови двумя серия­ми стандартных сывороток и резус-факторов. Заключение о групповой и резусной принадлежности крови военнослужащего, если она определена в лечебном заведении или СПК, заносят в документ, удостоверяющий лич­ность военнослужащего, и в медицинскую книжку.

На каждого резервного донора на корабле заводят «карту донора», в ко­торую вносят данные обследования: групповую и резусную принадлеж­ность, данные о билирубине крови, реакции Вассермана, исследование на антитела ВИЧ, оценку состояния здоровья по заключению терапевта.

Для заготовки крови на корабле используют стандартную аппарату­ру: полимерные контейнеры «Гемакон-500» и Гемакон-500/300» или стек­лянные бутылки емкостью 250-500 мл, содержащие гемоконсервант (глю-кипир, цитроглюкофосфат и др.) и одноразовые устройства типа ВК 10-01, ВК 10-02 для взятия крови.

Кровь, заготовленную медицинской службой корабля, необходимо ис­пользовать в первые 12 часов, хранить ее не разрешается. Для транспорти­ровки и хранения на кораблях пригодна лишь консервированная кровь, заго­товленная СПК или НП ЗПК на любом консервирующем растворе, при соблюдении следующих условий:

кровь доставляется на корабль не позднее трех-четырех суток с момента ее заготовки;

температура хранения поддерживается в диапазоне от + 4 до + 2°С флахоны с кровью хранятся в вертикальном положении и жестком кре­плении для уменьшения взбалтывания;

срок хранения консервированной крови при транспортировке на кораб­лях сокращается на 5-7 суток.

Кровезаменители можно разделить на следующие группы: III. Геиодинамическне (противошоковые) кровезаменители

1. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин)

2. Среднемолекулярные декстраны (полиглюкин)

1. Препараты желатина (желатиноль) VI. Дезинтоксикационные

1. Низкомолекулярный поливинилпирролидон (гемодез)

2. Низкомолекулярный поливиниловый спирт (полидез)

III. Препараты для парентерального питания

1. Растворы аминокислот (полиамин, мариамин, фриамин)

1. Белковые гидролизаты (гидролизат казеина, аминопептид, аминок-ровин, аминозол, гидролизин)

2. Жировые эмульсии (интралипид, липофундин)

3. Сахара и многоатомные спирты (глюкоза, сорбитол, фруктоза)

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния

Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, раствор бикарбоната натрия, лактосол и др.)

Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители способст­вуют повышению ОЦК и, как следствие, восстановлению уровня артериаль­ного давления при его значительном снижении. Применяются при травма­тическом, ожоговом, операционном шоке, острой кровопотере и др. Вводят­ся внутривенно и внутриартериально.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия показаны при различных интоксикациях, тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, тяжелых ожогах, перитоните и тд.

Препараты для парентерального питания применяют для восполне­ния питательной функции крови.

Солевые (кристаллоидные) растворы используются в качестве регу­ляторов водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния. Они улучшают реологические свойства крови, нормализуют микроциркуляцию, способствуют профилактике ДВС-синдрома.

112. Огнестрельные ранения черепа и мозга. Классификация. Клиническое течение, осложнения. Принципы медицинской сор­тировки и этапного лечения раненых. Закрытые повреждения черепа и мозга. Классификация, клиника. Принципы сортировки

и этапного лечения.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга

Классификация огнестрельных ранений черепа и мозга:

I. По виду ранящего снаряда

Пулевые

Осколочные

Стреловидными элементами

Шариками П. По характеру ранения

Ранения мягких тканей

Непроникающие ранения

Проникающие ранения III. По характеру раневого канала

Слепые

Сквозные

Касательные

Рикошетирующие Г/. По локализации

Лобная

Теменная

Височная

Затылочная

Парабазальные

Парасагитальные

Множественные

V. Переломы черепа

Дырчатый

Оскольчатый

Вдавленный

Линейный

Неполный

VI. По характеру повреждения мозга

Сотрясение

Ушиб легкой, средней, тяжелой степени

Сдавление

Клиническая картина и течение

В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и мозга разли­чают 5 периодов:

1. Начальный (острый) период - продолжается до 3 суток, характеризу­ется признаками непосредственных последствий травмы: кровотечение, выделение из раневого канал мозгового детрита, отек и набухание моз­га, над- и подоболочечные гематомы. В результате повышения ВЧД происходит выпячивание мозга в рану.

2. Период ранних реакций и осложнений - продолжается в течении не­скольких недель. Наблюдается вторичное выбухание мозга, нарушение внутричерепного кровообращения, различные инфекционные осложне­ния (нагноение раневого канала, абсцессы мозга, менингиты, менинго-эцефалиты).

3. Период ликвидации ранних осложнений. При благоприятном клини­ческом течении начинается спустя 3-4 недели после ранения и характе­ризуется отграничением очагов инфекции, завершением самоочищения раны, замещением тканевых дефектов рубцом. При неблагоприятном течении могут сформироваться поздние абсцессы и развиться диффуз­ный менингоэцефалит.

4. Период поздних осложнений продолжается в среднем 2-3 года после ранения, проявляясь в виде обострений воспалительного процесса.

5. Период отдаленных последствий длится десятки лет. Наблюдается травматическая эпилепсия, арахноидит, кисты, водянка мозга.

Этапное лечение огнестрельных ранений.

1. Первая медицинская помощь - на рану накладывают асептическую повязку и раненому придают удобное положение (расстегнуть воротник и пояс). При рвоте или носовом кровотечении следует положить раненого на бок и освободить полость рта от рвотных масс, слизи и крови.

2. Доврачебная помощь - накладывается повязка и производится транспортная иммобилизация. Затем вводят обезболивающие средства и принимают меры предупреждения асфиксии.

3. Первая врачебная помощь — при необходимости исправляют повяз­ку и транспортную иммобилизацию. При нарушении дыхания и сердечно­сосудистой деятельности применяют кордиамин, кофеин, эфедрин, лобелии, цититон. Вводят антибиотики (в первую очередь пострадавшим с. прони­кающими ранениями), противостолбнячную сыворотку и столбнячный ана­токсин. При возбуждении люминал, димедрол, пипольфен, аминазин. По показаниям проводится дегидратационная терапия. При судорожных при­падках применяют противосудорожные средства.

4. Квалифицированная помощь - на этом этапе всех раненых разде­ляют на три группы:

1) раненых с наружным или внутренним кровотечением и обильной ли-квореей, нуждающихся в неотложной операции, направляют в операцион­ную;

2. раненым, находящимся в предагональном или атональном состоянии, проводят симптоматическое лечение;

3. все остальные раненные в череп эвакуируются в специализирован­ные госпитали.

С кораблей после оказания врачебной или квалифицированной помощи эвакуируют всех раненых, независимо от состояния.

Оперативные вмешательства на данном этапе помощи производятся лишь по жизненным показаниям (наружное или нарастающее внутреннее кровотечение, ранение желудочка с обильной ликвореей).

Раненые в мозг переносят транспортировку до хирургиче­ской обработки лучше, чем после нее! Поэтому не следует делать операции на мозге на кораблях, если в непосредствен­ной близости находятся береговые лечебные учреждения!

Эвакуируют раненных в череп и мозг в положении лежа, с приподнятой головой, без тряски и толчков.

5) Специализированная помощь - оказывается на кораблях, где име­ются КГСМП, на госпитальных судах и в нейрохирургических отделениях ВМГ.

Закрытые повреждения черепа и мозга

Критерием закрытых черепно-мозговых повреждений является со­хранность кожи черепа.

Классификация:

4. Сотрясение мозга

5. Ушиб мозга (легкий, средней тяжести, тяжелый)

6. Сдавление мозга (гематома, гидрома, острый отек и набухание и др.)

Клиническая картина.

Клиническая форма повреждения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга) имеет свои особенности клинической картины каждого этапа посттравматического периода. Особенно важно учитывать возмож­ность сочетания различных форм повреждений головного мозга при тяже­лом его повреждении. Имеются клинические симптомы общие для всех форм повреждения мозга и симптоматика, патогномоничная только для определенной формы повреждения мозга.

Общемозговая симптоматика'(головная боль, тошнота, рвота, сниже­ние работоспособности, вплоть до ее утраты, вялость, сонливость, апатия, невозможность концентрации внимания и т.д.) возникает вне зависимости от локализации повреждения мозга и обусловлена диффузными его измене­ниями, наблюдается при всех формах поражения, но в различной степени выраженности (чем тяжелее повреждение - тем глубже и продолжительнее).

Очаговые симптомы обусловлены местными, строго локализованны­ми и, чаще всего, морфологическими нарушениями в ткани мозга, проявля­ются расстройствами присущих им функций и наблюдаются только при тяжелых формах (ушиб, сдавление) поражения головного мозга. К ним от­носятся: поражение черепно-мозговых нервов, моно- й гемипарезы, нару­шения чувствительности, нарушения функции коры головного мозга.

Для черепно-мозговой травмы характерно наличие т.н. «анам­нестической триады» симптомов:

1. Потеря сознания после травмы

2. Тошнота или рвота

3. Амнезия (ретро- или антероградная)

Наличие хотя бы одного из симптомов этой «триады» вызывает необ­ходимость госпитализации пострадавшего, динамического наблюдения за неврологическим статусом, проведения специальных методов исследования для подтверждения или исключения черепно-мозговой травмы и уточнения клинической формы повреждения головного мозга.

Этапное лечение закрытых повреждений черепа и мозга.

Первая медицинская помощь оказывается на кораблях боевыми сани­тарами или личным составом в порядке само- и взаимопомощи. Следует создать пострадавшему покой и предупредить аспирацию рвотных масс и крови.

Первая врачебная помощь оказывается врачом корабля на ПМП. Ли­цам находящимся в бессознательном состоянии, с расстройством дыхания и кровообращения, с неукротимой рвотой, судорожными припадками и пси­хомоторным возбуждением должна быть прежде всего оказана неотложная врачебная помощь (сердечные средства, дыхательные аналепптики и тд.)

При нарастающих признаках повышения внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию, в отдельных случаях делают люм-бальную пункцию, выпуская небольшое количество ликвора. При психомо­торном возбуждении внутримышечно вводят аминазин, дроперидол.

При переломах основания черепа, сопровождающихся истечением лик-вора из носа и ушей, следует ограничить прием жидкости и назначить анти­биотики широкого спектра действия.

На ПМП заполняется первичная медицинская карточка, в которой не­ обходимо поставить ориентировочный диагноз с отметкой о сохранении или утрате сознания, речи, слуха, зрения. С корабля в первую очередь эвакуиру­ ются пострадавшие с явлениями нарастающего сдавления мозга и обильной ликвореей. . .

Квалифицированная медицинская помощь оказывается на кораблях I и II ранга, гд'е имеется врач с первичной специализацией хирурга.

На этом этапе необходимо выделить следующие группы:

1. Лица, нуждающиеся в операции по жизненным показаниям (сдав­ливание головного мозга);

2. Лица, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях;

3. Лица, подлежащие дальнейшей эвакуации в специализированные госпитали.

Показаниями к неотложной операции служат явления нарастающего сдавления головного мозга. При невозможности эвакуации с корабля такие операции выполняются на корабле при наличии на нем хирурга. Все постра­давшие с закрытой травмой черепа и мозга подлежат эвакуации в госпи­тальную базу для оказания специализированной помощи, кроме находящих­ся в атональном состоянии, коматозном состоянии, пострадавших в состоя­нии эпилептического статуса или крайнего психомоторного возбуждения, а также раненных, только что перенесших операцию трепанации черепа по поводу сдавления головного мозга.

Специализированная помощь оказывается на кораблях, где имеется КГСМП, на госпитальных судах и в нейрохирургических отделениях ВМГ.