107. Гнойная раневая инфекция. Местные и общие проявления. Клиника сепсиса. Лечение.

Клинически гнойная раневая инфекция в ране обычно выявляется в первые 7 суток после ранения.

В нагноившейся ране наблюдаются типичные местные признаки вос­паления: отек ее краев, болезненность, кожа у раневых отверстий гипере-мирована. при пальпации определяется инфильтрация, иногда с очагами размягчения. Из раневых отверстий выделяется мутная жидкость, а иногда и гной. В начальном периоде воспаления отделяемое может иметь кровяни­сто-мутный вид.

В ряде случаев гнойная инфекция сопровождается лимфангоитом и лимфаденитом. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются в разме­рах и определяются или как отдельные уплотнения, или же как бугристые конгломераты. Может происходить их гнойное расплавление.

Наряду с местными, проявлениями гнойной инфекции имеет место и общая реакция организма. Повышение температуры становится стабиль­ным или прогрессирует. В ране появляются боли, нарушается аппетит и сон. Нарастает интоксикация организма. При динамическом исследовании крови обычно выявляется увеличение СОЭ, повышение числа лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы «влево», лимфопения.

Длительное существования гнойно-некротического очага и токсико-резорбтивной лихорадки приводят к истощению организма, образованию дистрофических изменений внутренних органов, к ослаблению иммунобио­логических реакций. В этот период изменения в организме оказываются

настолько значительными, что уже все врачебные воздействия, направлен­ные на рану, не в состоянии изменить течение заболевания. По существу к этому времени возникает уже новое заболевание, не зависящее от раны -раневой сепсис.

Раневой сепсис - это инфекционное заболевание, вызываемое разны­ми возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразными реак­циями организма с однотипной клинической картиной несмотря на различие возбудителей.

Патогенез определяется 3 факторами:

1. Микробиологическим фактором - видом, вирулентностью, количеством и длительность воздействия попавших в организм бактерий

2. Очагом внедрения - областью, характером, объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге

3. Реактивностью организма, т.е. состоянием иммунологических сил ор­ганизма, его органов и систем. Имеются группы риска, у которых веро­ятность развития сепсиса увеличивается в несколько раз. К ним можно отнести: больных в состоянии шока; больных с хронической анемией; больных в состоянии алиментарной дистрофии; больных, страдающих авитаминозом; алкоголиков и наркоманов; больных сахарным диабетом, особенно в пожилом и старческом возрасте.

Основные признаки сепсиса:

1. Главным признаком сепсиса является токсемия, которая наблюдается уже в начале заболевания и характеризуется нарушением жизненно важ­ных органов. В настоящее время ее обозначают как симптом эндоген­ной интоксикации (СЭИ)

2. Бактериемия - наблюдается не всегда. Поэтому при наличии характер­ных клинических признаков даже без бактериемии больному ставится диагноз сепсиса.

1. Наличие в организме очага инфекции.

2. Метастазирование гнойников.

3. Поражение внутренних органов - синдром полиорганной недостаточ­ности (СПОЙ). СПОН регистрируется у 30% больных сепсисом. Ле­тальность колеблется от 30 до 100% и зависит от количества органов, во­влеченных в процесс. Так, если поражено 2 органа (например, печень и селезенка), то прогнозируемая летальность составляет 30-40%. При во­влечении в процесс 4 органов она составляет уже 90-100%.

Жалобы больного связаны с интоксикацией (повышение температуры, слабость, бессонница и тд.)

Общий вид септического больного достаточно характерен: лицо осу­нувшееся, бледно-землистого или желтоватого цвета, язык сухой, обложен налетом. На теле часто видна петехиальная сыпь.

Пульс обычно учащен. АД нормальное или снижено, при развитии сеп­тического шока оно падает ниже 70-80 мм рт. ст. Наблюдается одышка. Вследствие интоксикации увеличены печень и селезенка.

При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево и прогрессирующее падение уровня гемоглобина. СОЭ уве­личено. При посевах крови в ряде случаев выявляется бактериемия. Посевы крови необходимо брать в момент озноба.

В моче определяется белок, форменные элементы. Уменьшается диурез, может развиться острая почечная недостаточность.

Для состояния первичного очага при сепсисе характерна вялость, от­сутствие грануляций, задержка раневого отделяемого, некротические ткани, поражение мышц, фасций. Отделяемое серозно-геморрагическое, гнилост­ное.

Диагноз хирургического сепсиса ставится на основании

1. Наличия хирургически значимого первичного очага

2. Наличия как минимум 3-х из симптомов системной воспалительной ре­акции (повышенная или пониженная температура, тахикардия более 90 ударов в минуту, одышка более 30 дыханий в минуту, наличие хотя бы одного из признаков нарушения ментального статуса)

3. Наличия хотя бы одного из признаков органной недостаточности

Принципы лечения.

Санация очага - главное условие лечения. Необходимо удаление нек-ротизированных тканей из очага вплоть до ампутации. Важно провести дре­нирование, иммобилизацию и в последующем как можно раньше закрыть рану вторичными швами.

С первого дня берутся посевы крови, но еще до получения результатов начинают антибиотикотерапию. В последующем антибактериальную терапию проводят в соответствии с результатами посевов и учитывая чувст­вительность выделенной флоры к антибиотикам. При сепсисе единственным правильным путем введения антибиотиков является парентеральный (внут­римышечный, внутривенный, внутриартериальный, внутрибрюшинный, эндолимфатический). В процессе заболевания флора может меняться, что необходимо учитывать. Как правило, назначают как минимум два препара­та.

Терапия сепсиса должна быть направлена на профилактику органных нарушений, а при возникновении СПОН - на поддержание и восстановление поврежденных органов. Для этого проводят интенсивную детоксишцион-но-инфузионную терапию.

Активно применяются методы экстракорпоральной детоксикации — ' гемосорбция, плазмаферез и др.

Для повышения иммунологической реактивности используют имму­ноглобулины, иммунные сыворотки, бактериофаги, иммуномодуляторы (тимолин, тимоген), интерлейкины и др. Также важную роль играют полно­ценное питание, витаминотерапия.

Остальные методы лечения сепсиса являются симптоматическими и направлены на нормализацию электролитного и кислотно-основного со­стояния, сердечной деятельности, периферического кровообращения, гипо-протеинемии, нарушения свертываемости крови и тд.