Эталоны правильных ответов к задаче №29

1. Основными жалобами больного является резкое уменьшение выделения мочи, моча темного цвета и тупые боли в пояснице. Таким образом, можно выделить синдром острой почечной недостаточности. В анамнезе у больного подагра, которую он должным образом не лечил, не придерживался диеты, не регулярно принимал аллопуринол. Ухудшение наступило внезапно после погрешности в диете, приеме алкоголя и дегидратации (посещение сауны) - развился острый подагрический полиартрит и острая почечная недостаточность, соответственно можно предположить острую мочекислую нефропатию.

2. Для уточнения диагноза необходимо дополнительное обследование - прежде всего ОАК, биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты, общий анализ мочи, УЗИ почек, рентгенография суставов.

Повышенный уровень мочевой кислоты в крови, кристаллы уратов в моче, сохраненная концентрационная способность почек, отсутствие изменений почек и постренальной блокады по результатам УЗИ, данные анамнеза позволяют поставить диагноз острой мочекислой нефропатии.

Учитывая, что у больного имеется расширение границ сердца влево, можно предположить длительный анамнез артериальной гипертензии.

3. С учетом жалоб, анамнеза и проведенного дополнительного исследования клинический диагноз можно сформулировать следующим образом:

Подагра, рецидивирующий подагрический полиартрит. Острая мочекислая нефропатия. ОПН, олигоанурия.

Гипертоническая болезнь II стадия, степень 3, риск ССО4. ХСН 1 ФК1.

4. Малопуриновая, низкокалорийная диета.

Для лечения ОПН используется непрерывная инфузионная терапия 400-600 мл/час с применением физиологического раствора хлорида натрия, 4% гидрокарбоната натрия, 5% глюкозы, петлевые диуретики в дозе до 1,5-2г/сутки, дробно. Диурез поддерживать на уровне 150-200 мл/час, а рН мочи должен достичь 6,5, что обеспечит растворение уратов и их выведение с мочой.

Одновременно назначается аллопуринол в дозе 8мг/кг/сут. При отсутствии эффекта в течение 3х дней - решение вопроса о переводе на программный гемодиализ. С целью купирования и лечения артериальной гипертензии назначаются иАПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы в индивидуально подобранных дозах. Учитывая гиперхолестеринемию, ожирение, артериальную гипертензию больному показано назначение статинов.

Эталоны ответов на клинические задачи по разделу гематология Эталоны правильных ответов к задаче №30

1. Основным синдромом, который можно выделить у данной больной является боль в грудной клетке. Учитывая наличие факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, возраст, сахарный диабет), условия возникновения болей (при физической нагрузке), способ купирования болей (в покое или при приеме нитроглицерина) можно предположить наличие стабильной стенокардии. Однако, обращает на себя внимание то, что за последний месяц больная отметила изменения характера болей и условий их возникновения (при движении и поворотах туловища). Это не характерно для стенокардии, что требует дополнительного исследования.

2. Следующим этапом диагностического поиска является анализ клинико-инструментальный данных, полученных в ходе дальнейшего обследования больного.

3. С учетом жалоб, анамнеза и проведенного дополнительного исследования клинический диагноз можно сформулировать следующим образом:

Миеломная болезнь, диффузно-узловая форма, I стадия.

ИБС: стабильная стенокардия ФК II. Кардиосклероз атеросклеротический. Атеросклероз аорты, периферических, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО 4. ХСН IIА, ФК II.

Сахарный диабет, тип 2, субкомпенсация.

МКБ, хронический пиелонефрит, вне обострении, ХПН 1-2.

4. Мелфалан 0,5 мг/кг перорально в течение 4-х дней, повторяя каждые 4-6 недель; чередуя с введением высоких доз 16-20 мг/м² внутривенно регулярно через 2 недели. Циклофосфан 150-200 мг/сут внутримышечно. Глюкокортикостероиды (преднизолон) 25-60 мг/м²/сут. Курсы химиотерапии проводят каждые 4-6 недель в течение 1-2 лет.

С целью лечения стабильной стенокардии - нитраты по потребности, бета-адреноблокаторы, дезагреганты.