Эталоны правильных ответов к задаче №8

1. Учитывая жалобы больного на боли за грудиной «раздирающего» характера с иррадиацией в оба плеча, чувство нехватки воздуха, холодный пот, можно предположить заболевание сердечнососудистой системы. Наличие факторов риска - артериальной гипертензии, ожирения, курения, а также приступов загрудинных болей при ходьбе в анамнезе позволяют высказать предположение о наличии ишемической болезни сердца. Данные анамнеза (длительность болевого синдрома около 3-х часов, отсутствие эффекта нитроглицерина) позволяют предположить развитие острой коронарной патологии. Данные объективного осмотра (бледность и влажность кожных покровов, тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотензия) также указывают на поражение сердца.

Приведенные данные позволяют поставить предварительный диагноз: ИБС, острый коронарный синдром (инфаркт миокарда?).

2. Для уточнения диагноза и правильной тактики ведения показано проведение дополнительного обследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением биомаркеров некроза миокарда (тропонины I и T, масса МВ-фракции КФК), ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.

3. Проведенное дополнительное обследование позволяет подтвердить предварительный диагноз: ИБС, острый коронарный синдром (повышение уровня тропонина в динамике, ЭКГ-признаки повреждения миокарда, зона гипокинезии миокарда левого желудочка при ЭхоКГ).

Учитывая все полученные данные (жалобы, анамнез, объективный осмотр, лабораторно-инструментальное обследование), можно сформулировать клинический диагноз: ИБС, развивающийся инфаркт миокарда с зубцом Q, подъёмом сегмента ST, в области передней стенки левого желудочка. Атеросклероз коронарных артерий. Острая сердечная недостаточность, I класс (по Killip). Фоновое заболевание – гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). ХСН I ст., ФК 2.

4. Лечение пациента с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, доставленного в стационар через 3 часа от начала болевого приступа, должно включать:

• Строгий постельный режим – до купирования болевого синдрома и купирования осложнений. В последующие дни – постепенное расширение режима: разрешение посещения туалета, выход в коридор, прогулки по отделению.

• Обезболивание: морфина гидрохлорид 1% - 1 мл внутривенно струйно, при необходимости – дробное введение по 2-4 мг каждые 5-15 мин (до полного прекращения болей.

• Оксигенотерапия: дыхание кислородно-воздушной смесью (40% кислорода и 60% воздуха) со скоростью 2-8 л/мин - при сохраняющейся ишемии миокарда и левожелудочковой недостаточности.

• Аспирин 250 мг – разжевать и запить водой, со 2-го дня в дозе 75-150 мг/сут – пожизненно.

• Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг (в 1-й день), далее – по 75 мг в сутки (в течение 1 года).

• Тромболитическая терапия: рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (альтеплаза) – 1 мг/кг массы тела болюсом, с последующей инфузией 0,75 мг/кг в течение 1,5 часов.

• Антикоагулянтная терапия: эноксапарин в суточной дозе 1 мг/кг подкожно (2 раза в сутки) до 8-го дня болезни.

• Бета-адреноблокатор – метопролол, начиная с 50 мг дважды в день, доводя до суточной дозы 200 мг (целевой уровень ЧСС 60-55 уд/мин).

• Нитровазодилататоры - при рецидивировании ангинозного болевого синдрома. Проводится инфузия 0,1% раствора нитроглицерина с помощью дозирующей системы со скоростью 10 мкг/мин.

• Седативные средства: диазепам внутрь 2,5 мг 2 раза в день (обычно на время пребывания в палате интенсивной терапии; при наличии тревожных расстройств – до выписки из стационара).

• Ингибиторы АПФ – при Q-образующем инфаркте миокарда для профилактики развития хронической сердечной недостаточности. Применяется, напр., каптоприл в стартовой дозе 6,25 мг с постепенным титрованием дозы до максимально переносимой под контролем АД (не допуская снижения систолического АД менее 90 ммрт.ст).

• Статины (аторвастатин в стартовой дозе 20 мг/сут, при необходимости – титрование дозы до 40-80 мг/сут в зависимости от достигнутого уровня ХСЛПНП) – пожизненно.