Эталоны правильных ответов к задаче № 6

1. В клинике у данного пациента преобладает ангинозный болевой синдром, а так же синдром сердечной недостаточности. Ангинозные боли могут возникать в результате атеросклеротических изменений коронарных артерий и в результате относительной коронарной недостаточности при гипертрофии левого желудочка, стенозе аортального клапана. Бледность кожи, слабый пульс и обмороки обусловлены малым выбросом крови из левого желудочка, нарушением кровоснабжения головного мозга, что позволяет заподозрить у пациента стеноз АК. За атеросклеротический характер поражения говорит пожилой возраст пациента, а так же наличие сенильной дуги на роговице и ксантелазм на коже. Наши предположения подтверждаются данными объективного осмотра: у пациента определятся расширение границ относительной сердечной тупости, I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены, над аортой выслушивается грубый систолический шум скребущего характера, проводящийся на обе сонные артерии. Учитывая все вышеперечисленное можно поставить предварительный диагноз:

ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Стеноз АК атеросклеротического генеза. ХСН II А, ФК II.

2. В плане назначения больному дополнительных методов исследования согласно стандартам обследования больных со стенокардией необходимо предусмотреть:

• Общий анализ крови;

• Общий анализ мочи;

• Биохимический анализ крови (общий, белок, калий, натрий, холестерин, липопротеиды, мочевина, креатинин).

• Электрокардиография в динамике

• Велоэргометрия или Тредмил-тест

• Эхокардиография

• Коронарография

3. После проведения всех необходимых методов исследования был выявлен синдром коронарной недостаточности, проявляющийся по типу стабильной стенокардии III ФК.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК III. Стеноз АК атеросклеротического генеза. ХСН II А, ФК II.

4. Для лечения стабильной стенокардии необходимо использовать при отсутствии противопоказаний:

1. Гиполипидемические препараты под контролем печеночных проб:крестор 10 мг/сутки длительно.

2. Дезагреганты: аспирин 75 мг/сутки, длительно.

3. Бета-адреноблокаторы: беталок-зок 150 мг/сутки, длительно.

4. Ингибиторы АПФ: энап 10мг 2 раза в сутки, длительно.

5. При прогрессировании заболевания и уменьшении ФВ менее 50% - направление пациента на протезирование АК.

Эталоны правильных ответов к задаче №7

1. Учитывая жалобы больного на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, общую слабость, повышенную утомляемость, можно предположить заболевание сердечнососудистой системы. Данные анамнеза (перенесенный 7 лет назад инфаркт миокарда, наличие одышки и утомляемости в течение года) позволяют сделать вывод о хроническом течении заболевания. Данные объективного осмотра (акроцианоз, тахикардия в покое, патологический III тон при аускультации) также указывают на наличие сердечной недостаточности.

Приведенные данные позволяют поставить предварительный диагноз хронической сердечной недостаточности, развившейся в следствие ИБС, перенесенного инфаркта миокарда.

2. Для уточнения диагноза и правильной тактики ведения, согласно клиническим рекомендациям Российского научного общества кардиологов 2010 г., показано проведение дополнительного обследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (мозговой натрийуретический пептид - BNP, глюкоза, креатинин, электролиты), ЭКГ в покое, рентгенография грудной клетки, эхокардиография, функциональные тесты (тест с 6-ти минутной ходьбой).

3. Проведенное дополнительное обследование позволяет подтвердить предварительный диагноз ИБС, постинфарктного кардиосклероза (зоны акинезии миокарда при ЭхоКГ) и хронической сердечной недостаточности IIА стадии по левожелудочковому типу (кардиомегалия и застой в малом круге кровообращения при рентгенографии грудной клетки, снижение фракции выброса левого желудочка при ЭхоКГ). Функциональный тест с 6-ти минутной ходьбой: дистанция в 210 м свидетельствует о наличии 3 ФК ХСН по классификации NYHA.

Учитывая все полученные данные (жалобы, анамнез, объективный осмотр, лабораторно-инструментальное обследование), можно сформулировать клинический диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии по левожелудочковому типу, 3 ФК.

4. Лечение пациента с ХСН на фоне синусового ритма должно включать:

• диетические мероприятия (потребление поваренной соли менее 1,0 г/сут), достаточный прием жидкости (до 1,5-2,0 л/сут);

• регулярные физические нагрузки: дозированная ходьба. Методика проведения: I этап (вхождение). Продолжительность 6-10 недель. Частота занятий – 5 раз в неделю. Скорость движения –25 мин/1 км. Расстояние – 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход ко 2-му этапу. II этап: продолжительность - 12 недель. Частота занятий – 5 раз в неделю. Скорость движения –20 мин/1 км. Расстояние – 2 км. При стабильном состоянии - переход на постоянную форму занятий (соответственно 2-му этапу);

• дневной сон не менее 2,5 часов;

• отказ от алкоголя;

• обучение навыкам самоконтроля (измерение частоты пульса при нагрузках, учет баланса жидкости, контроль массы тела).

Медикаментозная терапия (при хорошей переносимости проводится длительно (годы):

• ингибитор АПФ - напр., эналаприл в стартовой дозе 2,5 мг 2 раза в сутки, с последующим титрованием до целевой суточной дозы - 20 мг.

• диуретики - комбинация натрийуретикаторасемида 5-10 мг утром натощак и антагониста альдостерона (верошпирон 50 мг/сут),

• бета-адреноблокатор - бисопролол в стартовой дозе 1,25 мг/сут, с последующим титрованием до максимально переносимой дозы (5-10 мг/сут), при этом увеличение дозировки должно производиться не чаще 1 раза в 2 недели.

Кроме того, больной, перенесший инфаркт миокарда, должен постоянно принимать аспирин в суточной дозе 75-150 мг и препарат из группы статинов (напр., аторвастатин 20 мг/сут).