Эталоны правильных ответов к задаче №9

1. Острое начало заболевания у молодого человека 25-ти лет, до этого считавшего себя здоровым, признаки общевоспалительного синдрома (лихорадка до 37,5^о, общая слабость, боли в мышцах); наличие постоянных умеренно выраженных болей в грудной клетке (за грудиной) с иррадиацией в трапециевидные мышцы, обе руки, усиливающихся при дыхании, кашле, глотании, изменении положения тела, не снимающихся нитроглицерином сублингвально, позволяют заподозрить острое воспаление перикарда. Оно возможно сочетается с воспалением париетальной плевры.

Боль при глотании и боль при изменении положения тела, скорее всего, связана с изменением положения пищевода, располагающегося за задней стенкой сердца.

Наличие при аускультации царапающего скребущего шума трения перикарда, состоящего из 3-х компонентов (систола предсердий – систола желудочков – диастола желудочков), выслушивающегося между левым краем грудины и верхушкой сердца, усиливающегося при прижатии фонендоскопа к грудной клетке и в положении больного лёжа на спине, подтверждает предположение.

2. Для подтверждения предварительного диагноза необходимо провести следующие обследования: ЭКГ, трансторакальнаяЭхоКГ, чреспищеводнаяЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, С-реактивный белок, тропонин I, тест на ВИЧ-инфекцию, исследования крови на противовирусные антитела в парных сыворотках (вирус Коксаки, ECHO, парвовирус, вирусы гриппа А и В и цитомегаловирус). Данные исследования повторить через 3-4 недели, нарастание титра антител в 3-4 раза является диагностически значимым.

Дополнительные исследования при наличии клинических показаний: посев крови на стерильность, определение в крови титра АСЛ-О, РФ фактора, антител к ДНК, антинуклеарных антител, оценка гормонов щитовидной железы, исследование на кардиотропные вирусы, выполнение туберкулиновых проб, исследование мокроты на микобактерии туберкулёза.

3. Учитывая жалобы, анамнез, результаты объективного обследования, изложенные в предварительном диагнозе, а также полученные данные лабораторных и инструментальных обследований:

клинический анализ крови: лейкоциты 10,5x10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы 8%, сегментоядерные 76%. С-реактивный белок 75 мг/л, тропонин I 1,5 нг/мл (умеренно повышен);

ЭКГ: конкордантный подъём сегмента ST с положительными зубцами T в передних и нижних отведениях (кроме отведений aVR и V₁) и отклонения сегмента PR в противоположном направлении по отношению к зубцу Р;

трансторакальнаяЭхоКГ в пределах нормы, на чреспищеводнойЭхоКГ определяется утолщение перикарда;

рентгенография грудной клетки: тень сердца не изменена; лёгочные поля обычной прозрачности.

Через 3 недели отмечалось четырёхкратное повышение титра антител в реакции пассивной гемагглютинации к вирусу Коксаки В.

Окончательный клинический диагноз: острый инфекционный сухой (фибринозный) перикардит вирусной этиологии, вирус Коксаки В (по классификации МКБ-10 ст. 130.1).

Дифференциальный диагноз проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью за грудиной: инфаркт миокарда, расслоение аорты, ТЭЛА, стенокардия. В план дифференциального диагноза включают также миоперикардит, плеврит, спонтанный пневмоторакс, эзофагит.

4. Пациенту была назначена противовоспалительная терапия: нимесулид 100 мг 2 раза в день. Можно назначить и другие НПВП (ибупрофен 400-800 мг 4 раза в день; напроксен 500 мг 2 раза в день). При не эффективности рекомендуется добавить колхицин 1 мг 2 раза в день или преднизолон 1-1,5мг/кг в сутки в течение не менее месяца с постепенным снижением в течение 3-х месяцев.

Учитывая предполагаемую, а затем подтверждённую вирусную этиологию процесса (вирус Коксаки В) при подостром (более 6 недель) или хроническом течении заболевания (более 6 месяцев) возможно проведение специфического лечения: α- или β-интерферонами в дозе 2,5 млн МЕ/м² подкожно 3 раза в неделю, длительно.

После перенесённого острого перикардита пациент нуждается в наблюдении кардиолога для своевременной диагностики рецидива или присоединения констриктивного перикардита.