Эталоны правильных ответов к задаче №4

1. Учитывая жалобы больного на головные боли в затылочной области, сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна, связанные с эмоциональными нагрузками, возникающие при повышении АД, данные семейного анамнеза (гипертоническая болезнь у матери) можно предположить заболевание сердечнососудистой системы. Данные объективного осмотра (акцент II тона на аорте, напряженный пульс, повышение АД до 160/90 мм рт.ст.) указывают на наличие артериальной гипертензии.

Приведенные данные позволяют поставить предварительный диагноз гипертонической болезни.

2. Для уточнения диагноза, согласно рекомендациям Российского научного общества кардиологов, показано проведение дополнительного обследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, электролиты), осмотр окулиста (исследование глазного дна), ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, УЗИ почек, консультация невролога.

3. Проведенное дополнительное обследование (отсутствие патологии почек по данным УЗИ, нормальные показатели общего анализа мочи и креатинина крови) позволило исключить поражение почек в качестве наиболее частой причины симптоматических артериальных гипертензий. Наличие гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ и ЭхоКГ, гипертонической ангиопатии сосудов сетчатки позволяет подтвердить предварительный диагноз гипертонической болезни II стадии. Уровень АД у пациента (160/90 мм рт.ст.) соответствует 2-й степени артериальной гипертензии. Дополнительный риск сердечнососудистых осложнений, при наличии поражения органов-мишеней и 3 факторов риска (абдоминальное ожирение, курение, отягощенный семейный анамнез), в данном случае высокий.

Учитывая все полученные данные (жалобы, анамнез, объективный осмотр, лабораторно – инструментальное обследование), можно сформулировать клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени, риск сердечнососудистых осложнений 3 (высокий). ХСН I стадии, 1 ФК.

4. В лечении данного пациента, имеющего поражение органов-мишеней и высокий риск сердечнососудистых осложнений, должны использоваться как немедикаментозные воздействия на факторы риска (отказ от курения, снижение массы тела, уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/сут, увеличение физических нагрузок в виде ходьбы по 30-40 мин в день), так и комбинированная медикаментозная терапия. Наиболее адекватными в данном случае будут следующие комбинации:

• блокатор рецепторов ангиотензинаII (напр., валсартан 80 мг/сут) и антагонист кальция (напр., амлодипин 5 мг/сут),

• диуретик индапамид-ретард 1,5 мг/сут и ингибитор АПФ периндоприл 5 мг/сут.

Длительность назначенного лечения определяется достигнутым антигипертензивным эффектом и переносимостью препаратов. Следует предупредить пациента о необходимости постоянного приёма медикаментов и недопустимости их отмены либо замены без консультации с лечащим врачом.

Эталоны правильных ответов к задаче №5

1. Учитывая хроническое течение заболевания с вышеперечисленными жалобами можно предварительно поставить диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК. Коронарный атеросклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадия, II степень, риск ССО 4, ХСН IIА, II ФК.

Обоснование: стабильная стенокардия напряжения подтверждается характерной клинической картиной:

-III ФК – т.к. приступы появляются при ходьбе на расстояние до 300м;

-гипертоническая болезнь 3 стадии подтверждается наличием клинических проявлений поражения органов-мишеней (ИБС. Стабильная стенокардия, ХСН);

-II степень гипертонической болезни поставлена на основании повышения АД до 170/100мм.рт.ст.;

-риск ССО 4 – т.к. у пациента II степень ГБ + ассоциированные клинические состояния (ИБС);

-ХСН IIА – на основании клинических признаков застоя в малом круге кровообращения (одышка, влажные хрипы в легких);

-II ФК – т.к. физическая активность ограничена незначительно (одышка возникает при подъеме по лестнице выше одного этажа или при ходьбе на расстояние до 300м).

2. В плане дополнительного исследования пациента должно быть предусмотрено:

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи.

• Биохимический анализ крови (концентрация ионов калия, креатинин, глюкоза, липидный профиль).

• ЭКГ

• Суточноемониторирование ЭКГ для выявления болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больного условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

• Эхокардиография с оценкой сократимости миокарда, проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома (пороки сердца, легочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана).

• Велоэргометрия, тредмилл, стресс-эхокардиография для выявления ишемии миокарда, недостаточности венечных артерий.

• Коронарная ангиография длявыявление наличия, локализации и степени сужения венечных артерий.

• Исследование глазного дна.

• Консультация невропатолога

3. Клинический диагноз и его обоснование.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Коронарный атеросклероз. ГБ 3 стадия, II степень, риск ССО 4, ХСН 2А, II ФК.

Обоснование: стабильная стенокардия подтверждается характерной клинической картиной (приступы болей за грудиной, возникающие в ответ на повышение физической нагрузки, продолжительностью до 15мин, купируются нитроглицерином через 1-2 мин.), ЭКГ ВЭМ признаками, а так же результатами КАГ;

- III ФК – т.к. приступы появляются при ходьбе на расстояние до 300м;

- ГБ 3 стадия – подтверждается наличием клинических проявлений поражения органов-мишеней (ИБС. Стабильная стенокардия, ХСН);

- II степень – на основании повышения АД до 160/100мм.рт.ст.; риск 4 – т.к. II степень + ассоциированные клинические состояния (ИБС).

- ХСН 2А – на основании клинических признаков застоя в малом круге кровообращения (одышка, влажные хрипы в легких);

- II ФК – т.к. физическая активность ограничена незначительно (одышка возникает при подъеме по лестнице выше одного этажа или при ходьбе на расстояние до 300м).

4. Согласно национальным рекомендациям по лечению ИБС пациенты со стенокардией напряжения III ФК должны получать фармакотерапию, положительно влияющую на прогноз заболевания. Всем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний рекомендуются:

- антитромбоцитарные препараты: аспирин 75 мг/сутки длительно;

- гиполипидемическиепреапараты: зокор 10мг/сутки длительно под контролем печеночных проб;

- бета-адреноблокаторы: конкор 5мг/сутки длительно;

- ингибиторы АПФ: эналаприл 10 мг/2 раза в сутки длительно.

После контроля самочувствия на фоне лечения возможно направление пациента на консультацию в КХЦ для решения вопроса о хирургическом лечении ИБС, например, аортокоронарном шунтировании.