Эталоны правильных ответов к задаче №3

1. У больного А., 60 лет, перенёсшего операцию реваскуляризации миокарда отмечаются классические приступы стенокардии напряжения при физической нагрузке минимальной интенсивности и в состоянии покоя, а также жалобы на приступы частого сердцебиения. Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста больной страдает артериальной гипертензией, которая долгое время оставалось не контролированной. В дальнейшем он перенёс два инфаркта миокарда, последний из которых (Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка) осложнился аневризмой в области верхушки левого желудочка и пароксизмами фибрилляции предсердий. У родственников больного первой степени родства (отец) отмечается раннее начало заболевания сердца. Кожные покровы бледные, акроцианоз. В области грудины рубец белого цвета длиной около 30 см. Тахипноэ. Разлитой верхушечный толчок, расширение относительной сердечной тупости: вправо, вверх и влево, приглушенность тонов сердца, на верхушке систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Нормальные размеры печени. Пастозность голеней.

На основании всего вышеизложенного можно поставить предварительный диагноз – ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК IV. Постинфарктный кардиосклероз (не Q-инфаркт миокарда в 1999 г., Q-инфаркт миокарда в 2006 г.). Состояние после маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, аутовенозного аортокоронарного шунтирования огибающей, диагональной и правой коронарной артерий (2003). Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Осложнения: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Хроническая аневризма передневерхушечной области левого желудочка. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии по левожелудочковому типу, ФК IV.

2. План обследования больного А., 60 лет должен включать следующие методы дополнительного обследования: общий анализ крови; анализ мочи; биохимическое исследование крови (липидный спектр, глюкоза, АЛАТ, АСАТ, мочевина, креатинин, общий белок); коагулограмму; обзорную рентгенографию органов грудной полости; ЭКГ-исследование (ЭКГ покоя в 12 общепринятых отведениях и холтеровскоемониторирование); эхокардиографию.

3. Окончательный клинический диагноз. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК IV. Постинфарктный кардиосклероз (не Q-инфаркт миокарда в 1999 г., Q-инфаркт миокарда в 2006 г.). Состояние после маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, аутовенозного аортокоронарного шунтирования огибающей, диагональной и правой коронарной артерий (2003). Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Осложнения: Пароксизм неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Хроническая аневризма передневерхушечной области левого желудочка. Пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии по левожелудочковому типу, ФК IV.

4. Лечебные мероприятия при выявлении пароксизма неустойчивой желудочковой тахикардии по данным холтеровского мониторирования у больного с высоким риском внезапной смерти. В данном случае пароксизм желудочковой тахикардии начался и окончился внезапно, гемодинамических нарушений не отмечалось. В связи с высоким риском внезапной смерти пациенту А., 60 лет показана поддерживающая антиаритмическая терапия. С этой целью при отсутствии противопоказаний может быть назначена миодарон (кордарон). Этот препарат следует принимать внутрь по 600 мг в сутки на 3 приёма после еды в течение 5-7 дней, далее по 200 мг в стуки 5 дней в неделю, 2 дня перерыв. На фоне лечения контролировать длительность интервала QT по ЭКГ, ЧСС, уровень гормонов щитовидной железы (1 раз в шесть месяцев).