РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ

Родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки, в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые протекают бессимптомно и самостоятельно заживают в первые же сутки после родов. В других же случаях, при перерастяжении тканей или в результате хирургических вмешательств, наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной нетрудоспособности (моче – и кишечно-половые свищи).

Разрывы промежности и влагалища. Разрывы промежности являются наиболее частым видом акушерского травматизма и встречаются в 7-15% всех родов, причем у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Наиболее частыми причинами разрывов промежности являются следующие:

1)ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, а также высокая промежность;

2)прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях: переднеголовном, лобном, лицевом;

3)оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция);

4)анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдается узкий лонный угол;

5)крупный плод;

6)быстрые и стремительные роды;

7)неправильное оказание акушерского пособия – преждевременное разгибание и прорезывание головки.

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными. К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возникают независимо от внешних воздействий, а к насильственным относят разрывы, возникающие вследствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями.

Разрыв промежности может начинаться с задней или боковой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим переходом на

372

промежность и заднюю стенку влагалища. Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Появление этих признаков связано сначала со сдавлением вен и затруднением венозного оттока, а затем с анемизацией тканей вследствие сдавления артерий. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности. При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее – перинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) – эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.

Различают три степени разрыва промежности:

•разрыв I степени – нарушается целостность только задней спайки;

•разрыв II степени – нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

•разрыв III степени – кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.

Редкой формой разрыва промежности является центральный разрыв ее. В этих случаях ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями. В результате плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов. Зашивание разрывов промежности производится после рождения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища. Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. При І и ІІ степенях разрыва ушивание производят под местной анестезией, при ІІІ степени показано общее обезболивание.

В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте, но область швов не обмывают, а осторожно обсушивают стерильными тампонами и обрабатывают крепким раствором перманганата калия или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. При разрывах промежности І-ІІ степени, если не было стула, то на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов назначают пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер, ультразвук и др.). При разрывах III

373

степени в течение первых дней родильница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки), назначается антибактериальная терапия и вазелиновое масло. Слабительное дают на 6-й день пуэрперия, после чего снимают швы.

При разрывах промежности в большинстве случаев возникает умеренное кровотечение, но при III степени разрыва и особенно при варикозном расширении вен кровотечение может быть профузным. Кроме этого, разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септических заболеваний. Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем развитию опущений и выпадений женских половых органов, а при III степени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.

Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные разрывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими, и проникать до околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.

Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Изливающаяся из поврежденные сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного.

Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза. Небольшие гематомы (около 2 см в диаметре) чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом

374

иногда нельзя избежать чревосечения. Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании.

Небольшие гематомы не вскрывают. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто, причем у первородящих они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.

Причины возникновения разрывов шейки матки разнообразны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов.

Причинами разрывов шейки матки являются:

1)рубцовые изменения шейки матки, а также воспалительного характера;

2)ригидность шейки матки у старых первородящих;

3)чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;

4)быстрые и стремительные роды;

5)длительные роды при преждевременном отхождении вод;

6)длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;

7)оперативные роды: щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа;

8)плодоразрушающие операции;

9)нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольные и насильственные. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают при родах без оперативных пособий, насильственные разрывы – при оперативных вмешательствах, вызванных патологическими родами.

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени:

•К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2см.

•Ко II степени – разрывы более 2см, но не доходящие до сводов влагалища.

•К III степени – разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

375

При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

Единственным симптомом разрывов шейки матки являете кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет. Интенсивность кровотечения при разрывах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

Для того чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки после родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц. Осмотр шейки матки после родов производится при хорошем освещении в малой операционной в асептических условиях. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каждые 2 см.

Лечение разрыва шейки матки заключается в восстановлении анатомической целостности шейки матки после родов.

Ведение послеродового периода у таких родильниц бывает обычным, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.

Некоторые разрывы могут оставаться незамеченными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются, и образуется послеродовая язва, которая может явиться источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении незашитой шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона. В дальнейшем происходит изъязвление эктропиона и развивается эндоцервицит.

Острый выворот матки возникает при неправильном ведении послеродового периода, вследствие слабости связочного аппарата матки, в случае ее атонии. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей.

Лечение острого выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки на место под глубоким наркозом.

Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок. Разрыв матки

376

во время беременности или в родах является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Частота его в разных странах колеблется от 0,015%- 0,7% и даже 1,51% родов.

Разработанная Л. С. Персианиновым в 1964г. классификация разрывов матки является до настоящего времени наиболее распространенной.

I. По времени происхождения:

1.Разрыв во время беременности.

2.Разрыв во время родов.

Во время беременности разрывы матки наблюдаются редко – в 9% случаев по отношению ко всем разрывам.

II.По патогенетическому признаку

1. Самопроизвольные разрывы матки:

•механические (при механическом препятствии для родоразрешения к здоровой маточной стенке);

•гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);

•механическо-гистопатические (при сочетании препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки:

•травматические (от грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы);

•смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента матки).

Насильственными называются такие разрывы матки, которые связаны чаще всего с неправильно примененными оперативными вмешательствами, а самопроизвольными – которые возникают без каких-либо внешних воздействий.

III.По клиническому течению:

1.Угрожающий разрыв.

2.Начавшийся разрыв.

3.Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

1.Трещина (надрыв).

2.Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3.Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

377

Полные разрывы матки наблюдаются в 9 раз чаще, чем неполные, и происходят в тех местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием. Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте.

V. По локализации:

1.Разрыв в дне матки.

2.Разрыв в теле матки.

3.Разрыв в нижнем сегменте.

4.Отрыв матки от сводов влагалища.

До недавнего времени мнения о происхождении разрывов матки значительно расходились. Механическим причинам разрыва противопоставлялась роль предшествующих ему структурных изменений матки. В настоящее время эти теории сближены; доказано, что оба фактора имеют существенное значение в патогенезе разрыва; структурные изменения следует рассматривать как предрасполагающий фактор, механическое воздействие как фактор выявляющий. От взаимоотношений этих факторов, преобладания того или иного из них зависит клиника разрыва матки.

Причины разрывов матки различны. В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрывов. Согласно этой теории разрыв матки в родах объясняли пространственным несоответствием между предлежащей частью плода и тазом матери. Такое несоответствие может возникать при следующих показаниях:

•узком тазе, особенно при умеренной степени сужения;

•поперечном положении плода;

•разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки;

•гидроцефалии плода;

•крупном плоде;

•опухолях в области малого таза;

•рубцовых сужениях различных отделов родовых путей;

•неправильных положениях матки после различных фиксирующих ее

положение операций и т.д.

Если при таких условиях развивается хорошая родовая деятельность, тело матки все больше и больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, перерастянутый нижний сегмент, который при продолжающейся родовой деятельности резко истончается и в результате

378

происходит его разрыв.

В начале нашего столетия Я.Д. Вербов выдвинул другую теорию разрывов матки. Он отмечал, что "здоровая матка не разрывается". Согласно его теории основной причиной разрывов матки являются глубокие патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в мускулатуре матки. Он считал, что они, с одной стороны, обусловливают функциональную неполноценность матки, проявляющуюся в слабости сокращений, а с другой – приводят к разрыву из-за хрупкости тканей органа. Поэтому Я. В. Вербов, отвергая учение Бандля, считал, что для разрыва матки характерна не бурная родовая деятельность, а слабая. Такие изменения миометрия возникают при следующих показаниях:

9 рубцах на матке после различных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозных узлов, операция при внематочной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутриматочном вмешательстве и т.д.);

9 повреждениях матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся;

9 инфантилизме и аномалиях развития половых органов, характеризующихся недостаточным развитием миометрия;

9воспалительных заболеваниях матки и придатков;

9многорождении (более 5 родов в анамнезе);

9многоводии, многоплодии;

9приращении и предлежании плаценты;

9разрушающем пузырном заносе.

К редким причинам разрыва матки относятся грубые травмы. При этом опасны не только удары животом, но и падение на ягодицы, прыжки даже с небольшой высоты. Некоторые авторы отмечают, что иногда случайные движения плода могут способствовать переходу неполного разрыва в полный.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что однозначно решить вопрос о конкретной причине наступившего разрыва матки не всегда возможно – разрыв чаще всего завершает действие комплекса неблагоприятных факторов. Гистопатические изменения матки являются тем фоном, при котором малейшие погрешности в ведении родов могут привести к ее разрыву.

Клиника разрывов матки отличается исключительным разнообразием, что связано с обилием влияющих на нее факторов. Ведущими являются причины, приводящие к разрыву (различные сочетания механических и гистопатических

379

факторов, травмы), стадия развития процесса (угрожающий или совершившийся разрыв), локализация (нижний сегмент, дно матки) и характер повреждения (полный, неполный разрыв). При совершившемся разрыве проявления зависят от того, проникает ли он в брюшную полость или нет, от полного или частичного выхождения плода в параметрий или брюшную полость, от калибра поврежденных сосудов и их локализации, от направленности кровотечения. Большое влияние на скорость и тяжесть развития геморрагического шока (основной причины гибели больных при разрывах матки) оказывает фон, на котором наступила катастрофа. Сопутствующие хронические заболевания паренхиматозных органов, токсикозы беременных, истощение физических и духовных сил роженицы, присоединение инфекции способствуют более быстрому развитию необратимых состояний.

Угрожающий разрыв матки – это такое состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше – при патологических изменениях стенки матки. Наиболее типичную картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки. Описанный при нем симптомокомплекс настолько характерен и так долго был единственно изученным, что за ним закрепилось название типичного. Признаки разрыва, отличные от бандлевского, стали называть атипичными. Симптомокомплекс Бандля складывается из признаков, связанных с задержкой продвижения плода по родовому каналу в период изгнания при излившихся водах.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:

¾бурная родовая деятельность, схватки становятся сильными, резко болезненными;

¾матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны;

¾контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов;

¾нижний сегмент матки резко перерастянут и истончен. При пальпации нижнего сегмента определяется напряжение его и резкая болезненность, в результате чего не удается обнаружить предлежащую часть;

380

¾появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки. Признак Вастена положительный;

¾отмечается отек наружных половых органов;

¾при влагалищном исследовании, нередко определяется отечная передняя губа шейки матки, из-за чего неопытный врач может подумать о неполном раскрытии;

¾наблюдается затруднение самопроизвольного мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза;

¾часто отмечается непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке;

¾поведение роженицы становится беспокойным, она кричит от болей, не находит себе места, принимает самые причудливые позы;

¾сердцебиение плода страдает или отсутствует;

¾родовая опухоль на головке плода очень резко выражена.

Для начинающегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных надрывом миометрия:

•Схватки приобретают судорожный характер.

•Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче – примесь крови.

•Ухудшается состояние плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности плода, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода).

•Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма

схваток, общая слабость, головокружение.

При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки "характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы". Клинически эта форма разрыва характеризуется следующими проявлениями:

9В момент разрыва роженицы испытывают сильную, режущую боль, некоторые ощущают, что что-то лопнуло, разорвалось;

9Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать;

381

9 Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т.е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением;

9 Меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки и круглых связок, контракционное кольцо пропадает.

9 Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода прекращается.

9 Наружное кровотечение обычно бывает не сильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым. Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

Кчислу таких признаков относятся:

−раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при пальпации и самостоятельной болью в животе, вздутием живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;

−ощущение "хруста снега" при ощупывании передней брюшной стенки;

−нарастающая подбрюшинная гематома, которая определяется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке таза;

−внезапно наступившая бледность кожных покровов, учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;

−подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежащей головки;

−внезапное появление, кровотечения после прекращения родовой

382