экстренной медицинской помощи и интенсивной терапии;

9об отделении неонатального наблюдения и лечения новорожденных роддома, об ОИТ терапии новорожденных роддома;

9о дневном стационаре акушерско-гинекологического профиля, об отделении для беременных в санаториях-профилакториях;

9об отделении эндокринной, гнойно-септической и детской гинекологии.

•Примерное положение о:

9Главном враче роддома и его заместителя.

9Заведующего родильным, гинекологическим, неонатальным отделением стационара.

9Заведующего отделением анестезиологии с койками интенсивной терапии роддома.

9Врача акушера-гинеколога акушерского и гинекологического отделения.

9Главную акушерку роддома, старшую акушерку роддома, старшую медицинскую сестру отделения анестезиологии с койками интенсивной терапии, акушерку акушерского стационара, медицинскую сестру отделения неонатологического профиля.

Принципы ведения нормальных родов

Принципиальным является раздел ведения нормальных родов, который имеет существенные новые положения. К ним можно отнести:

•определение ВОЗ нормальных родов – это роды со спонтанным началом и прогрессом родовой деятельности у беременной группы низкого риска в сроке беременности 37-42 недели, в головном предлежании плода переднего вида, с удовлетворительным

состоянием матери и новорожденного после родов.

При условии окончания родов у беременных из группы высокого риска без осложнений такие роды считаются неосложненными.

•Ведение нормальных родов предусматривает активное наблюдение за ходом родов, минимальный объем акушерских вмешательств, медицинских процедур и манипуляций, которые проводятся только по показаниями (раньше рутинно); применение спазмолитических и обезболивающих средств по показаниям, эпизиотомия по показаниям, катетеризация мочевого пузыря после рождения ребенка (по показаниями), раннее прикладывание новорожденного к груди, массаж

13

матки через брюшную стенку после рождения последа, ушивание разрывов влагалища или эпизиотомии.

•отсутствие назначения клизмы и бритья лобка роженицы

•определение плана ведения родов и информированное согласование его с женщиной;

•контроль за состоянием матери и плода с ведением партограммы, которое не предусматривает дополнительных записей в истории родов в виде текстовых дневников. Запись дневников проводится в случае возникновения осложнений хода родов.

•роженице можно позволить прием небольшого количества еды и жидкости в течение родов.

•В I периоде родов оправданным является активное поведение женщины, что уcкоряет процесс раскрытия шейки матки, уменьшает болезненность схваток, уменьшает частоту родостимуляций и нарушений сердечной деятельности плода.

•Важным фактором уменьшения боли является психологическая поддержка беременной во время родов мужем, родственниками, а также медицинским персоналом.

•Епизиоили перинеотомия проводится врачом за показаниями с обеспечением предыдущего обезболивания.

•Во ІІ периоде родов обеспечивается информированное право женщины выбрать положение, которое является удобным как для нее, так и для медицинского персонала.

•В ІІІ периоде родов с целью профилактики кровотечения в течение первой минуты после рождения плода внутримышечно вводится 10 ЕД окситоцина. Проводится контролируемая тракция за пуповину, но только при условии наличия признаков отделения плаценты от матки.

•Использование пузыря с льдом на низ живота нецелесообразно.

•Всегда женщине предлагается опорожнять мочевой пузырь, т.к. катетеризация мочевого пузыря осуществляется только по показаниями.

•При условии удовлетворительного состояния плода при рождении ребенок выкладывается на живот матери, проводится обсушивание сухой пеленкой, накрывается другой сухой пеленкой, осуществляется клемирование пуповины через одну минуту и ее пересечение. При

14

необходимости проводится удаление слизи из ротовой полости грушей или электроотсосом. Одевается шапочка, носки и накрывается вместе с матерью одеялом для обеспечения условий “тепловой цепочки". Контакт “кожа к коже" проводится к реализации сосательного рефлекса, но не менее, чем 30 минут. После этого проводится обработка пуповины, ребенок свободно пеленается и находится совместно с матерью до перевода родильницы в послеродовое отделение. Новорожденный к моменту перевода матери из родильного зала не выносится.

•Профилактику офтальмии всем новорожденным в течение 1-го часа жизни проводят с применением 0,5% еритромициновой или 1% тетрацеклиновой мази соответственно инструкции к применению.

Подходы к оперативному родоразрешению

всовременном акушерстве

Вэтом разделе приведены данные об операции кесарево сечение, операции наложения акушерских щипцов та операции вакуум-экстракции плода.

Указаны показания со стороны матери и со стороны плода, противопоказания, условия и техника их выполнения.

Рекомендации относительно ведения родов

сиспользования партограммы

Очень важны рекомендации к внедрению в акушерскую практику партограммы, т.к. – это графическая запись ходе родов, состоянии родильницы

иплода, и предназначена для заноса информации о результатах наблюдения во время родов за состоянием матери, плода, процессами раскрытия шейки матки

ипродвижением головки плода. Партограмма позволяет четко различать нормальный ход родов от патологического и определять период осложнения родов, когда необходимо вмешательство.

Дальше, очень обстоятельно описаны правила ведения партограммы.

Рекомендации относительно послеродового и постабортного консультирования

Это совсем новая, но важная часть приказа в которой описываются вопросы послеродового и постабортного консультирования.

Рекомендации относительно вскармливания новорожденных

вакушерских стационарах

Вэтих рекомендациях описаны виды вскармливания новорожденных в

15

акушерских стационарах: грудное и искусственное. Их классификация и организация грудного вскармливания новорожденных.

Объяснены особенности деятельности лечебно-профилактического заведения со статусом ВООЗ "Больница, доброжелательная к ребенку".

Приведены противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери и временные противопоказания к грудному выкармливанию со стороны ребенка, а также правила, которые необходимо соблюдать при кормлении грудью.

Детально описаны правила организации искусственного выкармливания новорожденных и другое.

Приказ МЗ Украины № 582 от в 15.12.03 году "Об утверждении клинических протоколов по акушерско-гинекологической помощи", I часть.

Этот приказ – клинические протоколы разработанные соответственно действующим нормативам актам акушерско-гинекологической помощи. Они позволяют стандартизировать и унифицировать диагностику и лечение, применять методики лечения с доказанной эффективностью, что снижает заболеваемость и смертность пациента. Они дают возможность пациенту получать обоснованную диагностику и лечение, а врачам применять современные методики, основано на научно-доказательных основах.

Научно-доказательная медицина определяется как новейшая технология сбора, анализа, синтеза и применения научной медицинской информации, которая позволяет принимать оптимальные клинические решение с учетом и качества помощи больному, так и экономической эффективности.

Подчеркну, что при организации предоставления диагностическолечебной акушерско-гинекологической помощи используются методики и технологии всех уровней с учетом информированной возможности пациента.

Вэтот приказ вошли 16 клинических протоколов:

1.Ведение нормальных родов

2.Родовой травматизм

3.Ведение беременности у больных предгестационным сахарным диабетом

4.Ведение беременности у больных гестационным диабетом

5.Кесарево сечение

6.Невынашивание беременности

7.Предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку

16

8.Планирование семьи

9.Медицинский аборт

10.Тактика ведения женщин с бесплодием

11.Пубертатные маточные кровотечения

12.Инфекции, передающиеся половым путем

13.Воспалительные заболевания органов малого таза

14.Гениальный эндометриоз

15.Лейомиома

16.Дисфункционные маточные кровотечения у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.

Приказ МЗ Украины № 676 от в 31.12.04 году "Об утверждении клинических протоколов по акушерско-гинекологической помощи", ІІ часть.

Этот документ разработан на основании поручения Президента Украины от 06.03.2003 году № 1-1/52 п.а.2 с целью унификации требований к объемам и качеству предоставления акушерской и гинекологической помощи. Приказ является продолжением воплощения в практическую деятельность акушерскогинекологической службы разработанных клинических протоколов, как часть предыдущего приказа № 582.

Внего вошло 17 клинических протоколов:

1.Гипертензивные нарушения во время беременности

2.Ведение беременных с острым вирусным гепатитом

3.Ведение беременных с хроническим гепатитом

4.Ведение беременных с хроническим холециститом

5.Ведение беременности у женщин с иммунными конфликтами

6.Преждевременные роды

7.Аномалии родовой деятельности

8.Акушерские кровотечения

9.Геморрагический шок в акушерстве

10.ДВС-синдром

11.Септический шок

12.Внематочная беременность

13.Пред менструальный синдром

14.Гиперплазия эндометрия

15.Доброкачественные и предраковые процессы шейки матки

16.Профилактика и диагностика дисгормональных заболеваний молочной

17

железы 17.Гинекологическая эндоскопия

Приказ МЗ Украины № 152 от в 04.04.2005 году "Об утверждении Протокола медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком".

Это протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком, разработанный с целью улучшения состояния здоровья детей, применения современных эффективных технологий физиологичного ухода за новорожденным, практической помощи медицинскому персоналу относительно их осуществления.

Он разработан на основе поручения Президента Украины от 06.03.2003 г. № 1-1/252 и совместного приказа МЗ и АМН Украины от 11.09.03г. № 423/59, с целью улучшения предоставления медицинской помощи новорожденным.

Технологии протокола базируются на использовании систематических обзоров, рандомизированных контролируемых исследований, библиотеки Кохрейна с оценкой их важности и степени.

Подчеркнуто, что при осуществлении ухода за новорожденным используются методики и технологии всех уровней с обязательным учетом соблюдения требования информированного согласия матери.

Главное, что в приказе приведена последовательность действий при осуществлении медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком в родильном зале, и алгоритм оценки состояния новорожденного и медицинского ухода за ним.

Тщательным образом описана тепловая цепочка. Но выделено, что самым важным условием соблюдения тепловой цепочки является обеспечение температуры в родильном зале (операционной) не ниже чем 25°С.

Десять шагов тепловой цепочки.

1)Теплая родильная комната (операционная). [B].

2)Немедленное обсушивание ребенка [B].

3)Контакт “кожа-к-коже"[С].

С целью контроля соблюдения мероприятий тепловой цепочки первое измерение температуры тела новорожденного осуществляется через 30 минут после рождения в аксилярной ямке электронным термометром.

4)Грудное вскармливание. [A].

5)Отложить взвешивание и купание. [B].

6)Правильно одеть и завернуть ребенка. [А].

7)Круглосуточное общее пребывание матери и ребенка [A]

18

8)Транспортировка в теплых условиях. [B]

9)Реанимация в теплых условиях.

10)Повышение уровня подготовки и знаний.

Обращение внимание, что такие рутинные медицинские вмешательства,

как отсасывание слизи из ротовой полости и носоглотки, проверка проходимости пищевода, цитологическое и бактериологическое исследование желудочного аспирата, бактериологическое исследование кала, посевов с кожи пуповины, дополнительное обследование новорожденного (лабораторные, рентгенологические, УЗД, консультации врачей-специалистов и другое) у большенства здоровых новорожденных не требуются, т.к. оказывают больше вреда, чем пользы.

Замечено, что первое взвешивание новорожденного осуществляют в родильном зале после проведения контакта “кожа-к-коже" и прикладывания ребенка к груди перед переводом в палату совместного пребывания матери и ребенка. Здоровый новорожденный не нуждается в ежедневном взвешивании, а перед выпиской – взвешивание является обязательным.

Описан врачебный уход за новорожденным: первичный врачебный осмотр новорожденного в родильном зале, с показателями адаптации которые необходимо определить во время первичного врачебного осмотра.

Схема первичного врачебного осмотра новорожденного нуждается в обследовании: цвета кожи, головы и черепа, лица, ротовой полости, глаз, органов слуха, носа, шеи, грудной клетки, легких, сердца, живота, половых органов и ануса, паховой области, конечностей, позвоночника, суставов, неврологического статуса.

Описанные принципы совместного пребывания матери и новорожденного [А]. Совместным пребыванием следует считать пребывание матери и ее ребенка в одной комнате в течение 24 часов на сутки с момента рождения до выписки из стационара.

Температура тела ребенка измеряется 2 раза в сутки. Медицинская сестра в течение первых суток учит термометрии мать, которая дальше сама измеряет температуру тела ребенка. Уход за кожей и подмывание новорожденного под теплой проточной водой осуществляет в течение первых суток медицинская сестра, учит мать, которая в дальнейшем делает это самостоятельно.

Абсолютные противопоказания к совместному пребыванию матери и ребенка:

1) открытая форма туберкулеза;

19

2)острые психические заболевания матери.

Вприказе имеются рекомендации ухода за ребенком, который родился путем операции кесаревого сечения

Большая часть приказа преданна детализации принципов раннего грудного вскармливания.[A]. В том числе: прикладывание ребенка к груди матери с признаками правильного прикладывания ребенка к груди и рекомендациями как помочь матери правильно приложить ребенка к груди.

Дальше описаны принципы ухода за пуповиной, пуповинным остатком,

пупочной ранкой. Где оговорено пересечение и клемирование пуповины в родильном зале (операционной), уход за пуповинным остатком и уход за пуповинным остатком (пупочной ранкой) после выписки из стационара.

Обращено внимание уходу за кожей; профилактике геморрагической болезни новорожденного; вопросом вакцинации, как против гепатита B так и против туберкулеза; скрининговым обследованиям на фенилкетонурию и на врожденный гипотиреоз; критериям физиологичной желтухи и вопросам выписывание новорожденного из родильного стационара.

Следует отметить, что новорожденный ребенок может быть выписан из родильного стационара на 3 сутки жизни, а мать информирована об угрожающих состояниях ребенка, при которых немедленно нужно обращаться за медицинской помощью:

•Ребенок плохо сосет грудь.

•Судороги.

•Нарушение дыхания (частое или затруднено).

•Гипоили гипертермия.

•Пупочная ранка покраснела или начала нагнаиваться.

•Гипотония или повышенная возбудимость ребенка.

•Рвота или диарея.

И достаточно новое для таких приказов, но очень важное дополнение, это раздел где приведены правила мытья рук. Описаны основные виды обработки рук: обычная мойка рук с мылом и гигиеническая антисептика, с объяснением цели той и другой обработки. Также приведены правила и показания для

использования перчаток.

Приказ МЗ Украины № 503 от в 28.12.2002 году "Об усовершенствовании амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине".

Этот приказ уже на сегодняшний день рядом положений не в полной

20

мере отвечает требованиям современного акушерства и гинекологии, но еще продолжает действовать и поэтому мы должны его коснемся.

Для улучшения качества акушерско-гинекологической помощи на догоспитальном этапе разработаны государственные стандарты профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Приказ включает в себя следующие документы:

1.Методические рекомендации об организации предоставления амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

2.Примерное положение об акушерке фельдшерско-акушерского пункта.

3.Примерное положение о женской консультации, о женском смотровом кабинете лечебно-профилактического заведения.

4.Примерное положение о заведующем, враче, старшей акушерке, акушерке женской консультации.

5.Примерное положение о центре планирования семи, репродукции человека и областную женскую консультацию.

6.Нормативы предоставления медицинской помощи женскому населению

по специальности "Акушерство и гинекология" в условиях амбулаторнополиклинических лечебных заведений.

Понятно, что наиболее важным пунктом для студентов является первый пункт этого приказа, т.к. он разъясняет организацию диспансерного наблюдения за беременными и организацию амбулаторной гинекологической помощи в т.ч. и специализированной, а также в сельской местности.

В приказе приведены схемы ведения беременных, анкета беременных, образец выписки из амбулаторной карты, группы риска инфицирования и заболеваемости на туберкулез среди беременных, скрининг гестационного сахарного диабета, показания для направления на медико-генетическое консультирование, факторы прогнозирования риска перинатальної и материнской патологии, протокол УЗ-исследования, показания для проведения оценки биофизического профиля плода, перечень экстрагенитальных заболеваний у беременных, которые нуждаются в динамическом наблюдении терапевтом, критерии оценки здоровья беременной и группы динамического наблюдения, тест движений плода, перечень показаний к направлению беременных и пациенток с гинекологической патологией в дневные стационары амбулаторно-поликлинических заведений, предконцепционная подготовка к рождению ребенка, порядок направления женщин на высшие уровни

21

предоставления медицинской помощи, особенности функций семейного врача относительно оказания акушерско-гинекологической помощи, уровни предоставления стационарной акушерско-гинекологической помощи населению, основные показатели организации первичной медико-санитарной помощи женскому населению в сфере репродуктивного здоровья (объемов, качества, эффективности), перечень отчетной и учетной документации, что используется при предоставлении акушерско-гинекологической помощи на догоспитальном этапе.

Приказ МЗ Украины № 234 от 10.05.2007 года "Об организации профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах".

Данный приказ пришел на смену Приказа МЗ Украины № 59 от в 10.02.2003 году "Об усовершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в роддомах (акушерских стационарах)", и усовершенствует мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах на основе научно-доказательной медицины, соответствует Приказам № 620, 582, 676, 152 и другим современным требованиям.

Гнойно-септические заболевания новорожденных и родильниц являются чрезвычайно актуальной проблемой в охране здоровья матерей и детей, а также одним из основных факторов в структуре материнской и детской смертности.

Возникновению гнойно-септических заболеваний способствуют многочисленные источники и факторы передачи инфекции, полиморфизм возбудителей, среди которых преобладают условно-патогенные микроорганизмы с приобретенными дополнительно патогенными свойствами (токсичность, инвазия, стойкость к врачебным препаратам, антисептике, дезинфектантам и др.), незрелость защитных механизмов организма новорожденного и снижение их у родильницы, нарушение санитарнопротивоэпидемического режима.

На уровне с высокой степенью опасности для жизни новорожденных и родильниц эта группа заболеваний является прямой угрозой для возникновения групповых заболеваний и вспышек внутрибольничных инфекций.

Данный приказ включает в себя инструкцию по организации и внедрению комплекса профилактических мер, по предупреждению возникновения внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах; инструкцию по организации и внедрению системы инфекционного контроля в акушерских стационарах; инструкцию по организации работы баклабораторий в системе

22

инфекционного контроля в акушерских стационарах; порядок расследования и ликвидации вспышек внутрибольничных инфекций среди рожениц, родильниц и новорожденных в акушерских стационарах; типовое положение о врачеэпидемиологе в акушерских стационарах; типовое положение о Комиссии по инфекционному контролю в акушерских стационарах.

Данный приказ отменяет вышеупомянутый Приказ №59, вносит изменения в Приказ №620 в раздел 7.25 пункта 7., а так же меняет часть "Организации санитарно-противоэпидемического режима в акушерских стационарах" Приказа №720 МЗ СССР от 31.07.78 года.

Приказ МЗ Украины № 782 от 29.12.2005 года "Об утверждении клинических протоколов по акушерской и гинекологической помощи".

Данный приказ утверждает клинические протоколы "Анемия беременных", "Задержка роста плода", "Преждевременный разрыв плодных оболочек", "Клинически узкий таз", меняет вышеописанный клинический протокол Приказа №676 от 31.12.2004г "Геморрагический шок в акушерстве" и Приказа №582 от 15.12.2003г "Медицинский аборт". В этих протоколах на современном уровне на основе принципов доказательной медицины изложены вопросы диагностики, тактики ведения и лечения указанных нозологических форм.

Приказы МЗ Украины № 899, 900, 901, 906 от 27.12.2006 года: Об утверждении клинических протоколов по акушерской помощи: "Тазовое предлежание", "Дистресс плода при беременности и родах", "Переношенная беременность" и "Перинатальные инфекции".

Эти клинические протоколы так же на современном уровне на основе принципов доказательной медицины регламентируют вопросы диагностики, тактики ведения и лечения одноименных нозологических форм.

Приказ МЗ Украины № 624 от 3.11.2008 года представляет клинические протоколы "Нормальные роды", который уточняет вышеописанный Приказ №620 в разделе "Принципы ведения нормальных родов", "Преждевременные роды", заменяющий клинический протокол "Преждевременные роды" из Приказа № 676 от 31.12.2004г и "Невынашивание беременности" заменяющий клинический протокол "Невынашивание беременности" из Приказа № 582 от 15.12.2003г.

Данный приказ меняет 3 ранее изданных клинических протокола, в связи с появившимися новыми научно-доказанными данными и исправляет ряд ошибок старых протоколов.

23

Приказ МЗ Украины № 484 от 21.08.2008 года "Об утверждении клинического протокола оказания помощи новорожденному ребенку с дыхательными расстройствами".

Этот приказ издан воисполнение поручения Президента Украины от 6 марта 2003 года № 1-1/252 и приказа Министерства охраны здоровья и Академии медицинских наук Украины от 11 сентября в 2003 году № 423/59 "Об утверждении состава рабочих групп из разработки протоколов предоставления медицинской помощи детям и матерям по специальностям", с целью унификации требований и качества медицинского наблюдения за новорожденными детьми.

В нем даны определения дыхательных расстройств, методика диагностики, оценки тяжести и типа дыхательных расстройств, основные принципы предоставления медицинской помощи новорожденным с дыхательными расстройствами. Описаны: кислородная терапия, методика самостоятельного дыхания под постоянным позитивным давлением и искусственная (механическая) вентиляция легких. Описан протокол офтальмологического обследования новорожденных из группы риска относительно возникновение ретинопатии недоношеных, критерии выписки, формулировка диагноза и т.д.

24

ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМАХ И ОРГАНАХ БЕРЕМЕННОЙ ПО ТРИМЕСТРАМ. ОПЛОДОТВОРЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ПЛОДА

Репродуктивная система подобно другим системам является функциональной, включает в себя периферическое и центральное звено и работает по принципу прямой и обратной связи.

В отличие от других репродуктивная система достигает оптимальной функциональной (репродуктивной) активности к 16-17 годам, а к 45 годам – угасает.

Процессу оплодотворения и имплантации зиготы в слизистую оболочку матки предшествуют сложные, ритмически повторяющиеся изменения, подготавливающие организм к беременности. Эти циклические изменения укладываются в срок от первого дня последней менструации до первого дня последующей и называются менструальным циклом.

Репродуктивная система организована по иерархическому принципу: в ней выделяют 5 уровней, каждый из которых регулируется вышестоящими системами.

Іуровень – ТКАНИ-МИШЕНИ

ІІуровень – ЯИЧНИКИ

ІІІ уровень – ГИПОФИЗ

ІV уровень – ГИПОТАЛАМУС

V уровень – ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ

ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ – ТКАНИ-МИШЕНИ

•половые органы,

•матка,

•молочные железы,

•волосяные фолликулы,

•кожа,

•кости,

•жировая клетчатка

–являются точками приложения гормонов.

Втканях этих органов содержатся рецепторы к половыми гормонам, внутриклеточным медиаторам и простагландинам.

Из всех органов мишеней наибольшие изменения происходят в матке.

25

ВТОРОЙ УРОВЕНЬ – ЯИЧНИКИ

Парный орган, является основным органом репродуктивной системы, в которых происходит синтез стероидов и развитие фолликулов. Процесс образования фолликулов идет непрерывно.

Яичник имеет размеры 2 на 3 на 4 см, снаружи покрыт серозной оболочкой.

Втак называемом ЯИЧНИКОВОМ цикле различают 2 фазы:

1)развитие фолликула и его разрыв – фолликулярная фаза

2)развитие желтого тела – лютеиновая фаза.

Фолликулярная фаза

Первичный (примордиальный) фолликул состоит из незрелой яйцеклетки окруженной одним слоем эпителиальных клеток. Снаружи фолликул окружен соединительнотканной оболочкой – текой (theca interna и externa).

Примордиальные фолликулы закладываются еще в периоде эмбриогенеза в количестве 400-500 тысяч, но к периоду полового созревания их число составляет около 35-40 тысяч, из которых полностью созревают только 400-500 штук. Остальные подвергаются физиологической атрезии.

В фолликулярную фазу начинается рост фолликула (как правило обычно начинается рост 2-3 фолликулов, но созреет только один), который завершается как правило в средине менструального цикла.

Согласно современным данным, овуляция наступает в результате сложных нейрогуморальных изменений в организме женщины. Под влиянием импульсов, обусловленных повышенным давлением зреющего фолликула, стимулируется секреция окситоцина, вызывающего сокращение стенки зрелого фолликула. Половые сношения и оргазм иногда могут вызвать импульсы, обусловливающие ускоренное созревание фолликула и наступление овуляции. Более редкие половые сношения (особенно при сильном желании) являются более сильными факторами, вызывающие овуляцию. При этом овуляция может наступить в любое время менструального цикла. Возможна даже параовуляция т.е. 2 овуляции за один менструальный цикл.

Рост яйцеклетки приводит к появлению на ее поверхности прозрачной оболочки (zona pellucida), далее происходит 2 деления созревательное и редукционное, после чего яйцеклетка считается зрелой и пригодной к оплодотворению.

26

Завершается фолликулярная фаза овуляцией – это процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки.

Лютеиновая фаза

С этого момента начинается лютеиновая фаза яичникового цикла, которая характеризуется образованием на месте разорвавшегося фолликула желтого тела (corpus luteum), которое является местом выработки гормона прогестерона.

Желтое тело, если наступила беременность функционирует как желтое тело беременности до формирования плаценты, после чего редуцируется.

Редуцируется и в случае, если беременность не наступила, но под названием желтое тело менструации.

Гормон желтого тела – прогестерон оказывает сложное действие на весь организм женщины, однако основная его роль это влияние на эндометрий матки вызывая фазу секреции, что необходимо для имплантации и развития плодного яйца.

ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ – ГИПОФИЗ

Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) имеет самое большое значение в регуляции менструального цикла и секретирует 6 гормонов, из которых 3 являются гонадотропными.

Основные гонадотропные гормоны это:

•Фолликулостимулирующий гормон – способствует развитию фолликула

•лютеинизирующий гормон – способствует развитию желтого тела

•лютеотропный гормон (пролактин) также способствует развитию желтого тела.

Лютеинизирующий и лютеотропный гормоны способствуют овуляции.

ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ – ГИПОТАЛАМУС

Гипофизотропная зона гипоталамуса недостаточно изученный уровень. Однако известно, что там вырабатываются рилизинг-факторы: как стимуляторы

–либерины, так и блокаторы – статины, которые регулируют функцию гипофиза.

Так же следует сказать о выработке в данной зоне окситоцина и вазопресина.

27

Благодаря портальному кровообращению между гипоталамусом и гипофизом обеспечивается цирхаральный ритм, который генетически запрограммирован.

ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ – ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ

Церебральные структуры (в том числе и кора головного мозга) воспринимают импульсы из внешней среды и передают их через нейротрансмиттеры (амины, индолы, опиаты) в подкорковые структуры. Которые в свою очередь получив информацию о состоянии половой сферы анализирует суммацию этих импульсов и регулирует деятельность организма.

Центры регуляции этого уровня неизвестны.

Таким образом, нормальный менструальный цикл является результатом сложнейших нейрогормональных взаимоотношений между ЦНС, гипофизом, яичниками и маткой.

О сперматозоиде

Сперматогенез происходит в извитых семенных канальцах мужских гонад (яичках), который завершается в период половой зрелости образованием сперматозоидов. Полному созреванию сперматозоидов предшествует двукратное деление, в результате которого в его ядре остается половина хромосом.

Зрелый сперматозоид человека имеет длину до 50-60 микрометров и состоит из:

–головки – содержащей ядро, окруженное тонким слоем протоплазмы;

–шейки – состоящей из протоплазмы, содержащей видоизмененную центросому, которая способствует процессу дробления;

–хвостика – состоящего из протоплазмы и служащего приспособлением для активного передвижения сперматозоидов в жидкой среде.

Врезультате колебательных движений хвостика сперматозоид способен совершать самостоятельное движение головкой вперед. Сперматозоиды обладают свойством двигаться против тока жидкости. Из влагалища они устремляются в матку, а из нее – в маточные трубы, хотя ток жидкости (секрет)

вполовых путях имеет противоположное направление.

Способность к движению сперматозоиды приобретают после попадания в секрет семенных пузырьков и предстательной железы. Смесь сперматозоидов с секретом семенных пузырьков, предстательной и бульбоуретральных (куперовых) желез называется семенной жидкостью, или спермой – это

28

студенистая масса беловатого цвета, щелочной реакции, имеющую специфический запах.

При половом сношении во влагалище извергается 3-5 мл спермы, в которой содержится 300-500 млн. сперматозоидов.

Об оплодотворении

Во время полового возбуждения мускулатура матки сокращается, наружный зев шейки приоткрывается, слизистая пробка выступает из шейки и обволакивается спермой, попавшей в задний свод, после чего слизистая пробка со сперматозоидами втягивается обратно в шейку матки.

Слизь канала шейки матки обладает наибольшей проницаемостью для сперматозоидов. В это время слизь становится жидкой, в ней образуется особая мукопротеиновая сеть.

Известно, что в цервикальной слизи происходит гибель значительного количества аномальных сперматозоидов.

Далее сперматозоиды попадают в полость матки и маточные трубы, где в щелочной среде сохраняют способность:

•к движению в течение 3-х – 4-х дней,

•способность к оплодотворению – только 24-48 ч.

Сперматозоиды, совершающие самостоятельные движения (со скоростью

2-3 мм в минуту), через 1 ч достигают полости матки, а через 1,5-2 ч в маточных труб, где и встречаются с яйцеклеткой. В этот период у сперматозоидов завершаются процессы, повышающие способность к оплодотворению (капацитация).

Капацитация – процессы утраты поверхностных гликопротеиновых антигенов головки и его активация.

Оплодотворение яйцеклетки происходит в области ампулярного отдела маточных труб (на стыке фимбрий). Для этого необходимо 20 млн сперматозоидов как минимальное количество необходимое для расплавления corona radiata яйцеклетки.

Зрелая яйцеклетка окруженная прозрачной оболочкой, лучистым венцом, попадает из лопнувшего фолликула в брюшную полость. Попаданию яйцеклетки в трубы способствуют присасывающие перистальтические движения трубы и ее бахромок, мерцание ресничек эпителия трубы, создающее ток жидкости от воронки к маточному концу трубы.

На поверхности яйцеклетки навстречу сперматозоидам образуется воспринимающий бугорок, однако проникновению множества сперматозоидов

29

в протоплазму яйцеклетки препятствуют клетки лучистого венца и прозрачная оболочка. Сперматозоиды за счет ферментов (трипсиноподобные, гиалуронидаза, муциназа и др.) проникают в яйцеклетку.

Все сперматозоиды, не попавшие в яйцеклетку, погибают.

Из нескольких сперматозоидов, проникших в яйцеклетку, только ядро одного сперматозоида сливается с ядром яйцеклетки. Слияние половых клеток это взаимная ассимиляция ядерного материала половых клеток, в результате которой образуется единое ядро зиготы.

С момента оплодотворения начинается беременность.

Развитие плодного яйца

После первого деления зиготы образуются две дочерние клетки – бластомеры. В результате последующего дробления образуется комплекс бластомеров, напоминающий тутовую ягоду – морула.

В процессе дробления образуются два вида бластомеров: эмбриобласт и трофобласт. Из эмбриобласта впоследствии образуются клетки зародыша и некоторых внезародышевых частей. Трофобласт дает начало специфической ткани, которая позднее обеспечивает имплантацию и питание зародыша. Далее между зачатком трофобласта и эмбриобласта образуется небольшая полость, заполненная жидкостью – бластоциста.

Оплодотворенная яйцеклетка захватывается фимбриями и начинается ее обратный ход которому способствует: перистальтика мускулатуры трубы, ток жидкости, цилиндрический реснитчатый эпителий. Она продвигается по маточной трубе в полость матки (примерно за 3-е сутки). На 3-4 день яйцеклетка находится в свободном "падении" и в состоянии 16 бластомеров имплантируется в децидуальную оболочку матки (нидация).

Трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и другие ферменты которые растворяют ткани слизистой оболочки матки оболочки образуя из этих тканей распад, являющийся затем питательной средой для зародыша (эмбриотроф). В течении 24 – 40 часов бластоциста погружается в глубину функционального слоя слизистой оболочки. Отверстие над ним зарастает – процесс имплантации заканчивается.

После имплантации продолжается развитие зародыша и его оболочек. На трофобласте образуются первичные ворсины для увеличения поверхности соприкосновения зародыша с эмбриотрофом.

Наружный слой трофобласта утрачивает клеточные границы, превращаясь в плазмодиотрофобласт – синцитий.

30

Внутренний слой трофобласта сохраняет клеточное строение – цитотрофобласт.

Втечение первых недель развития синцитий обладает способностью к проникновению в материнские ткани и называется имплантационным синцитием. По мере роста и необходимости всасывать питательные вещества синцитий реорганизуется и называется резорбционным.

Наружная оболочка яйца называется ворсинчатой оболочкой – хорионом. Пространство между ворсинами и окружающей слизистой оболочкой где циркулирует материнская кровь, излившаяся из разрушенных сосудов слизистой оболочки, называется первичным межворсинчатым пространством которое окружает все яйцо.

Вдинамике межворсинчатое пространство остается только в области плаценты и называется вторичным межворсинчатым пространством.

Вэто время клетки окружающие полость бластоцисты превращаются в мезобласт.

Водном сегменте бластоцисты образуется скопление клеток, в котором выделяются эктобласт, который вскоре образуется в эктобластический пузырек,

иэнтобласт – превращающийся в энтобластический пузырек. Эктобластический пузырек связан с трофобластом и из него образуется

амниотическая полость. Стенки этой полости превращаются в амнион – водную оболочку. Эктобластический пузырек расположен ближе к центру. Он превращается в желточную полость.

Клетки эктобласта и энтобласта, расположенные между амниотическими и желточными пузырьками, образуют зачаток зародыша.

По мере увеличения полости экзоцелома клетки мезенхимы оттесняются с одной стороны к хориону (трофобласту), с другой – к амниотическому и желточному пузырькам и к зародышу, расположенному между ними. Стенки пузырьков и хорион становятся двухслойными.

Зародышевый зачаток состоит теперь из трех зародышевых лепестков: эктодермы, мезодермы и эндодермы. Из этих трех лепестков образуются все ткани и органы плода.

Амниотический пузырек увеличиваясь приближается к ворсинчатой оболочке и примыкает к ней. Полость бластоцисты при этом исчезает.

Зародыш, располагавшийся между амнионом и желточным пузырьком, начинает вворачиваться в полость амниона и постепенно полностью погружается в него. По мере увеличения амниотической полости желточный

31

пузырек уменьшается, желточные сосуды запустевают, стенки подвергаются атрофии.

Одновременно с развитием оболочек из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост– аллантоис, который далее формирует называемое аллантоидное кровообращение зародыша.

После завершения начальных стадий развития плод окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой и водной. Децидуальная оболочка – материнская, ворсинчатая и водная – плодовые. Внутренней, ближайшей к плоду, оболочкой является водная (амнион), к ней прилегает ворсинчатая оболочка (хорион), граничащая с децидуальной оболочкой.

Децидуальной оболочкой (decidua, отпадающая оболочка) называется видоизмененный функциональный слой слизистой оболочки матки.

В соответствии с положением яйца децидуальная оболочка делится на три части:

1)decidua parietalis – вся слизистая (децидуальная) оболочка, выстилающая полость матки;

2)decidua capsularis – часть, покрывающая яйцо со стороны полости матки;

3)decidua basalis – часть, расположенная между яйцом и стенкой матки.

По мере роста decidua capsularis и decidua parietalis растягиваются,

истончаются и приближаются друг к другу. Decidua basalis, наоборот, утолщается, в ней развиваются многочисленные сосуды. Эта часть оболочки превращается в материнскую часть плаценты, т.к. в неё проникают многочисленные ворсины хориона, вокруг которых образуются межворсинчатые пространства, в которые изливается кровь из материнских сосудов и орошает поверхность ворсин.

Ворсинчатая оболочка, или хорион (сhorion), развивается из трофобласта и мезобласта. Ворсины вначале не имеют сосудов, но уже в конце 1 месяца в них врастают сосуды из аллантоиса.

Сначала ворсины покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца, но к 3 месяцу беременности ворсины исчезают и хорион со стороны decidua capsularis становится гладким. У хориона, прилегающего к decidua basalis, ворсины разрастаются, становятся ветвистыми (chorion frondosum). Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты.

32

Водная оболочка (amnion) – это замкнутый мешок, в котором находится плод, окруженный околоплодными водами.

Амнион прилегает к хориону, выстилает внутреннюю поверхность плаценты, переходит на пуповину и сливается в области пупка с наружными покровами зародыша. Эпителий амниона участвует в образовании и обмене (удалении) околоплодных вод. Амнион и гладкий хорион принимают участие в обеспечении оптимального состава околоплодных вод.

Околоплодные воды (liguor amnii) – результат секреции эпителия амниона, заполняют полость амниона и количество их к концу беременности достигает 0,5 – 1,5 л. Околоплодные воды образуются эпителием амниона, и среднесуточный обмен их составляет 12-15 литров.

В амнионе и хорионе содержатся ферменты азотного, углеводного и липидного обменов, РНК, гликоген, мукополисахариды, протеины и аминокислоты. К водам примешивается моча плода, чешуйки эпидермиса, продукты секреции сальных желез кожи и пушковые волосы плода.

Через амнион и хорион свободно проходят глюкоза, мочевина, калий, натрий, кальций.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение:

1)создают условия для свободного развития плода и его движений;

2)защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий;

3)участвуют в обмене веществ плода, предохраняют пуповину от сдавления между телом плода и стенкой матки;

4)во время родов плодный пузырь, заполненный околоплодными водами, способствует нормальному течению периода раскрытия.

Плацента (рlасеntа) – это функциональное сердце беременности обеспечивающее:

-дыхание,

-питание,

-выведение продуктов обмена плода,

выполняя функции легких, органов пищеварения, почек, кожи и других органов.

Плацента формируется как орган к 16 неделе из базальной части децидуальной оболочки и сильно разросшихся ворсин ветвистого хориона. Сосуды в ворсинах делятся по мере разветвления ворсин, в конечных ворсинах проходят только петли капилляров.

33

Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями (decidua basalis) и называются закрепляющими, или якорными. Основная масса ворсин погружена непосредственно в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве.

Поверхность ворсин покрыта двумя слоями эпителия:

-наружный покров – называется синцитием, принимает участие в переработке питательных веществ от матери и выведении продуктов обмена плода; в нем происходит синтез белков и других веществ.

-хориальный эпителий – цитотрофобласт. В нем происходят процессы обмена веществ, сложные ферментативные процессы, синтез гормонов.

Он является ростковым слоем для синцития.

Материнская часть плаценты представляет собой утолщенную часть децидуальной оболочки, располагающейся под разросшимися ворсинами хориона, в ней образуются углубления, в которые погружены ворсины и где циркулирует омывающая их материнская кровь.

Между этими углублениями имеются перегородки децидуальной ткани, к которым прикрепляются якорные ворсины. В перегородках проходят артерии, приносящие материнскую кровь в межворсинчатое пространство. Кровь изливается из артерии в результате расплавления их стенок синцитием ворсин. Венозная кровь из межворсинчатых пространств отводится через краевой синус плаценты и вены матки. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве происходит замедленно при низком давлении (10 мм рт.ст.), благодаря чему осуществляется эффективный обмен веществ. Общий кровоток в межворсинчатом пространстве составляет 500-600 мл/мин.

Материнская кровь не свертывается и не смешивается с кровью плода. Между кровью матери, омывающей ворсины, и кровью плода, протекающей в сосудах ворсин, происходит постоянный активный обмен веществ.

Плацента выполняет следующие функции:

-внешнего дыхания,

-выделительные функции,

-определяет условия доставки к плоду питательных веществ,

-синтезирует фетальные (плодовые) белки,

-выполняет внутрисекреторную функцию

34

Выполняет внутрисекреторную функцию так как синтезирует хориальный гонадотропин, плацентарный пролактин, хориальный соматомаммотропин, эстрогенные гормоны, кортизол, адренокортикотропный и тиреотропный гормоны, прогестерон. В ткани плаценты обнаруживаются окситоцин, вазопрессин, гистамин, ацетилхолин, простагландины, трофобластический β1-гликопротеин, α2-микроглобулин фертильности, плацентарный – α1 – микроглобулин, групповые специфические антигены, факторы свертывания крови и фибринолиза и т.д..

Установлена способность хориального эпителия ворсин пропускать к плоду одни вещества и тормозить или задерживать переход других. Однако барьерная функция плаценты ограничена.

Плацента к моменту родов имеет диаметр 15-18 см, толщину – 2-3 см,

массу – 500-600 г.

Вней различают две поверхности:

•материнскую, прилегающую к стенке матки,

•плодовую, обращенную внутрь, в полость амниона.

Пуповина, (funiculus umbilicalis) образуется из аллантоиса, несущего

сосуды от зародыша к хориону. Представляет собой шнуровидное образование, в котором одна вена и 2 артерии.

По пуповинным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, а по вене притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте. Пуповинные сосуды и нервные элементы окружены студенистым веществом (вартонов студень). Снаружи пуповина покрыта тонкой оболочкой, являющейся продолжением амниона.

Пуповина соединяет тело плода с плацентой.

Периоды развития плода

Внутриутробное (антенатальное) развитие плода занимает время от момента оплодотворения яйцеклетки до начала родовой деятельности.

Промежуток времени от начала родовой деятельности до рождения плода соответствует интранатальному периоду.

После рождения плода – постнатальное развитие организма.

Впостнатальном периоде различают:

-ранний неонатальный период, который длится до 6 суток,

35

-поздний неонатальный период, который длится 28 дней после рождения новорожденного.

Различают два этапа внутриутробного развития плода:

-эмбриональный (первые 8-10 недель жизни зародыша)

-фетальный (с 10 недель до срока родов).

ЭМБРИОГЕНЕЗ

Развитие органов и систем плода начинается на ранних стадиях эмбрионального развития, продолжается в течение всей внутриутробной жизни и нередко заканчивается в периоде новорожденности или еще позже.

Нервная система

Начинает развиваться очень рано.

•элементы рефлекторной дуги обнаруживаются на 8 неделе,

•двигательные рефлексы – на 8-12 неделе.

•к 20 неделе формируется спиной мозг и кора головного мозга.

•к 24-28 неделе заканчивается развитие извилин.

Кровь

Первым органом кроветворения у эмбриона является стенка желточного мешка.

С развитием печени на 8-12 неделе внутриутробной жизни клетки крови образуются преимущественно в печени.

Кроветворная функция селезенки начинается с 16 недели.

Во второй половине беременности формируются фракции белков сыворотки крови и система свертывания.

Кровообращение

Формирование сердца и его сократительная функция начинается на второй неделе. Одновременно с развитием сосудов в стенке желточного мешка возникает желточное кровообращение. После развития аллантоиса – начинается аллантоидное кровообращение. На третьем месяце формируется плацента, и аллантоидное кровообращение преобразуется в плацентарное.

Кровообращение плода имеет особенности.

36

От плаценты кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, проходит в организм плода по пупочной вене, через пупочное кольцо в брюшную полость и проходит к печени.

Хотя большая часть артериальной крови из пупочной вены поступает в ее продолжение – аранциев проток, впадающий в нижнюю полую вену.

В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной кровью, идущей по нижней полой вене. Обогатившаяся кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, куда вливается венозная кровь и из верхней полой вены. Но смешивание крови не происходит, так как в правом предсердии между отверстиями нижней и верхней полой вен имеется –

евстахиева заслонка.

Она направляет более насыщенную кислородом кровь из нижней полой вены через овальное отверстие, из правого в левое предсердие. А венозную кровь из верхней полой вены – направляет в правый желудочек.

Левое предсердие, в основном, заполняется кровью из правого предсердия, так как впадающие в левое предсердие легочные вены почти не функционируют.

Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, и далее – в восходящую аорту.

Из восходящей части дуги аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, поступает в сосуды, снабжающие кровью голову и верхнюю часть туловища плода.

Венозная кровь из правого предсердия направляется в правый желудочек, затем – в легочные артерии, откуда небольшая часть крови поступает в легкие, а основная часть – проходит через артериальный (боталлов) проток в нисходящую аорту ниже места отхождения больших сосудов головы и верхних конечностей.

Вследствие этого аорта несет кровь, значительно разбавленную венозной, и этой бедной кислородом кровью обеспечивает нижнюю половину туловища. Венозная кровь плода через подчревные артерии и отходящие от них две пуповинные артерии вновь попадает в плаценту.

После рождения ребенка и перевязки пуповины пупочная вена и аранциев проток сразу запустевают и впоследствии превращаются в круглую связку печени (lig. teres hepatis).

При первом вдохе расправляются легочные альвеолы и расширяются проходящие в них кровеносные капилляры, присасывая кровь из легочной артерии. В легкие устремляется кровь, артериальный (баталов) проток

37

запустевает и прекращает свою функцию. Овальное отверстие вскоре зарастает разделяя предсердия. Устанавливается обычный тип кровообращения.

Дыхание

В течение всей внутриутробной жизни плода снабжение кислородом и удаление углекислоты совершается через плаценту. Органы дыхания не функционируют до момента рождения.

Питание

Питание плода осуществляется через плаценту.

Железы органов пищеварения начинают функционировать еще в период внутриутробной жизни, т.к. на ранних стадиях развития плода обнаруживаются пищеварительные ферменты.

На 16-20 неделе беременности печень плода синтезирует гликоген и вырабатывает желчь. В кишках плода образуется первородный кал (меконий), представляющий собою по внешнему виду густую темную желтоватую массу.

Выделительные функции

Конечные продукты обмена веществ из организма плода поступают в кровь матери через плаценту и выводятся выделительными органами беременной.

С 24-28 недели начинают функционировать почки плода, но выделительная функция их крайне слабая.

В конце внутриутробной жизни плод выделяет небольшое количество мочи в околоплодные воды, а сразу после рождения новорожденные выпускают мочу.

Морфологические и физиологические особенности плода в разные периоды внутриутробной жизни

Средняя продолжительность беременности у женщин составляет – 280 дней, или 10 акушерских месяцев (каждый месяц по 28 дней), или 40 недель.

В течение этого периода из оплодотворенной яйцеклетки развивается зрелый доношенный плод.

За 10 лунных месяцев происходит увеличение массы плода по сравнению с массой зиготы в 6х1012.

38

Вэмбриональном развитии происходит очень быстрый рост плода. Основными показателями возраста плода является его длина и масса.

Об ориентировочной длине плода позволяет судить формула Гаазе, по которой в первые пять месяцев беременности длина плода в сантиметрах определяется числом месяцев беременности, возведенным в квадрат, а после пяти месяцев – числом месяцев, умноженным на 5.

Масса плода на шестом и седьмом месяцах беременности масса удваивается по отношению к предыдущему месяцу, в последние три месяца беременности прибавка массы – составляет 400 – 800 г.

Для определения возраста эмбриона и плода пользуются следующими признаками.

Всроке 4 недели беременности в яйце происходят процессы дробления клеток и образования зародышевых листков, яйцо имплантировано к слизистой оболочке матки и снабжено трофобластом. Эмбрион внешне не отличается от зародыша животных. Зародыш в согнутом состоянии имеет длину 1-1,5 см.

8 недель беременности эмбрион приобретает внешний человеческий облик. Длина плода – 3-3,5 см, величина головы равна длине туловища. На голове заметны зачатки глаз, носа, рта, имеются зачатки конечностей, намечаются наружные половые органы.

В12 недель длина плода 8-10 см, масса 20-25 г. Конечности хорошо дифференцированы и начинают двигаться, ясно различаются пальцы и зачатки ногтей. Заметно различие в строении половых органов.

В16 недель длина плода 16 см, масса 120 г. Формируется лицо. Кожа плода тонкая, лишена жировой подкладки, блестящая, гладкая, красноватого цвета. Отчетливо дифференцируются наружные половые органы. Движения конечностей становятся активнее, но мать их не ощущает. На теле появляется пушок.

Всроке 20 недель длина плода 25 см, масса 280-300 г. В кишках образуется меконий. Кожа красная, покрыта пушковыми волосами. Сальные железы начинают выделять секрет, который смешивается со слущивающимся эпидермисом образуя сыровидную смазку. Движения плода ощущаются матерью. На голове плода появляются волосы. Начинает откладываться подкожный жир.

В24 недели беременности длина плода достигает 30 см, масса 600–700 г. Все органы достаточно развиты. Имеется отложение подкожного жира, но кожа

39

еще тонкая, красная, морщинистая, покрыта сыровидной смазкой, пушок на всем теле выражен хорошо.

В28 недель длина плода 35 см, масса 1000-1200 г. Кожа обильно покрыта сыровидной смазкой, тонкая, красная, морщинистая, подкожная жировая клетчатка развита недостаточно. На всем теле имеются пушковые волосы. На голове волосы длиной около 0,5 см. Ногти развиты, но не достигают конца пальцев, хрящи ушей и носа мягкие.

Пуповина прикрепляется значительно ниже средней точки между мечевидным отростком и лобком. У мальчиков яички еще не опустились в мошонку, а у девочек малые половые губы и клитор не прикрыты большими половыми губами. Плод имеет старческий вид.

В32 недели длина плода 40-43 см, масса 1500-1600 г. Кожа покрыта обильным пушком, красная, но более гладкая. Жировая клетчатка достаточно развита, имеются признаки недоношенности, но они выражены меньше. Лицо морщинистое.

В36 недель длина плода 45-48 см, масса 2400-2500 г. Кожа гладкая, розоватая, хорошо выражена подкожно-жировая клетчатка, пушковых волос на теле мало, ногти достигают конца пальцев, хрящи ушей и носа становятся плотнее.

В40 недель беременности исчезают все признаки недоношенности плода, а признаки зрелости и доношенности достигают своего полного развития. Длина плода 50-52 см, масса 3000-3500 г.

Признаки зрелости и доношенности плода.

Термины "зрелость" и "доношенность" плода не всегда равнозначны, хотя доношенный плод – это одновременно зрелый плод.

Доношенным принято называть плод, рожденный в период от 37 до 42 недели беременности.

Плод считается зрелым, если у него все органы и ткани достигли такого развития, при котором он может продолжать свое дальнейшее существование во внеутробных условиях.

Однако иногда ребенок рождается раньше срока, но по своему развитию он уже достиг полной зрелости. Встречается и наоборот, когда при неблагоприятных условиях развития внутриутробного плода доношенный ребенок может иметь признаки незрелости.

40

Совокупные признаки зрелости плода

1.Рост не менее 46 см, масса не менее 2600 г.

2.Грудь выпуклая, пупочное кольцо между лоном и мечевидным отростком.

3.Кожа бледнорозовая, гладкая, выражен подкожный слой, остатки сыровидной смазки в кожных складках, пушковый волос на плечиках и верхней части спины, ногти заходят за кончики пальцев, волосы на голове до 2 см.

4.Ушные и носовые хрящи упругие.

5.Яички в мошонке, клитор и малые половые губы прикрыты большими.

6.Движения активные, глаза открыты, крик громкий, хорошо берет грудь.

Весь рассмотренный нами материал пронизан единством матери и плода, поэтому на современном этапе разработаны принципы системного подхода к

изучению взаимоотношений матери и плода.

Эти принципы в себя включают:

1.Плодово-материнские взаимоотношения протекают в неразрывном единстве, при этом не столько плод приспосабливается к своей внешней среде (матери), сколько сама внешняя среда целенаправленно перестраивается для оптимального осуществления условий, способных обеспечить наиболее полную реализацию генетических возможностей. Формируется функциональная система мать-плацента-плод.

2.Системогенез – избирательное развитие в эмбриогенезе различных по функции и локализации структур, которые, объединяясь, образуют функциональные системы, обеспечивающие жизненно важные проявления развивающегося организма.

3.Развитие определенного органа плода зависит от состояния этого органа матери.

Немного интересных фактов по теме

Последние две недели беременности и две недели после рождения у плода-новорожденного наблюдается гипобиоз. Это защитный механизм, обеспечивающий резистентность организма плода-новорожденного к неблагоприятным воздействиям окружающей среды.

При морфологической и функциональной готовности всех основных органов и систем жизнеобеспечения отмечается на чрезвычайные

41

раздражители:

o уменьшение двигательной активности, o снижение ЧСС,

o снижение интенсивности метаболических процессов, o низкое потребление О2 и продукции СО2,

o доминирование анаэробного гликолиза,

o ацидоз, иммунологическая толерантность.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Все изменения во время беременности носят адаптационный характер. Функциональные изменения могут симулировать органические.

Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе

Изменения в гемодинамике характеризуется – гиперволемией, увеличением выброса, увеличением ЧСС, увеличением венозного давления. Наблюдается увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение скорости метаболических процессов (на 15-20%), включение плацентарного кровообращения, увеличение кровотока (в 5-7 раз), увеличение массы циркулирующей крови.

Гиперволемия – это увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм, обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции. Она имеет и защитное значение т.к. во время родов женщина теряет кровь и с первых дней беременности она готовится к этому.

Увеличение объема плазмы крови начинается с 10 недели беременности и постепенно увеличивает, но к родам снижается до 40-48%. Он достигает 4 литров, а у небеременных женщин – 2.5 л.

Увеличение объема эритроцитов происходит до 25%. При приеме железа объем эритроцитов увеличивается до 32% , без приема железа – 12%.

К 26 недели, так как увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов, то развивается физиологическая анемия беременности. Нижняя границы нормы для беременных 110 г/л гемоглобина. Гематокрит снижается до 32-34%.

ОЦК увеличивается к 30-32 недели – до 48%. Вне беременности ОЦК – 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга плацентарного

42

кровообращения, с нарастанием массы молочных железы, с расширением вен половых органов и нижних конечностей.

К 26 недели происходит снижение вязкости крови, изменением ее реологических свойств. К родам и концу беременности вязкость нормализуется.

Артериальное давление. Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаются. Самое низкое давление в 28 недель. Затем постепенно возрастает до уровня которое было до беременности.

Если уровень АД выше на 5-15 мм рт ст, от исходного, то это говорит о гестозе или о функциональных изменения в организме женщины.

Индивидуальный уровень АД определяется:

•уровнем и повышением МОК

•повышением ОЦК

•снижением общего периферического сопротивления сосудов

•реологическими показателями

Снижение общего периферического сопротивления связано с образованием плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов.

При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферического сопротивление сосудов ниже

Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характерна физиологическая тахикардия (80-95 ударов в минуту). При многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.

ЦВД (центральное венозное давление) значительно повышается в третьем триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12 см.

МОС (минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели, максимума достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме 1-1.5 л/мин. К родам снижается и приходит к норме.

Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особенно увеличивается во время схваток.

Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах. При схватках: ударный объем возрастает на 300-500 мл. Также увеличивается интенсивность работы левого желудочка – на 50% .

На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Из-за роста матки нагрузка на сердце увеличивается за счет

• нарастания общей массы тела,

43

•смещения сердца в горизонтальное положение

•увеличение внутрибрюшного давления

•более высокого стояния диафрагмы.

Изменения на ЭКГ:

•сдвиг электрической оси влево

•изменение сегмента ST и T

•ротация сердца по часовой стрелке

Особенности гематологических показателей:

•снижение гемоглобина (третий семестр)

•снижение гематокрита до 32-34% .

•повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени

•увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности

•увеличение нейтрофилов до 70%

•изменяется вся формула красной крови, что не является патологией

•увеличивается масса эритроцитов на 18%.

•изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов.

•Снижение онкотического давления крови – снижение содержания альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0.84;

•снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину.

Изменения со стороны гемостаза.

Тромбоциты в норме не изменяются.

Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 факторы.

•повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л

•фибринолитическая активность снижается

•протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80) Развивается состояние гиперкоагуляции.

44

Дыхательная система

Дыхательная система находится в состоянии функционального напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.

Это регулируется компенсаторными реакциями:

•учащением дыхания на 10%

•увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%

•увеличение альвеолярной вентиляции легких

•увеличивается работа дыхательных мышц.

Почки

•увеличивается почечный кровоток на 10%

•увеличивается гломерулярная фильтрация

•увеличивается осмотический клиренс до 500-700 мл/мин

•дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости

•диурез снижается к концу беременности до 1200 мл

•в начале беременности диурез возрастает до 2 л, что наблюдается до 32 недели

•уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины

•увеличивается уровень мочевой кислоты

•за счет влияние прогестерона происходит снижение тонуса увеличивается емкость мочеточников, лоханок, мочевого пузыря. Создаются условия для инфицирования.

Выявляются пиелонефриты беременных или же обострения хронического нефрита. Пузырно-мочеточниковых рефлюксов не наблюдается. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.

Печень

Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция усиливаются

•увеличение гликогена – могут быть жировые отложения в печени

•гипопротеинемия до 50 г/л

•увеличение активности щелочной фосфатазы в крови

•увеличение прямого билирубина

45

•прогестерон оказывает релаксирующее влияиние на сфинктер желчного пузыря, что ведет к застою желчи, склонность к холестазу.

Органы пищеварения

•увеличение аппетита в первые месяцы

•могут быть вкусовые извращения, что связано с гормональными изменениями, изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается к верху и кзади, снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.

•гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).

•увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.

Нервная система

Все адаптационные реакции являются безусловными рефлексами. Растущий плод это раздражитель рецепторного аппарата матки. При этом происходит:

•снижение возбудимости коры головного мозга

•деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга повышается к концу беременности и к родам.

•в ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной

системы.

Появляется склонность к ваготонии – это состояние определяет клинические симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.

Эндокринная система

Происходят следующие изменения в эндокринной системе женщины.

•увеличение массы гипофиза за счет передней доли (в 2-3 раза).

•щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и увеличивается. Повышается её функция, а к концу беременности – снижается.

•паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение кальциевого обмена приводит к судорогам в икроножных мышцах.

•в корковом слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов. А проявлениями гипокортицизма являются пигментные пятна на лице, вокруг сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria gravidarum).

46

ОЦЕНКА ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА БЕРЕМЕННОЙ К РОДАМ. ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ. ПАРТОГРАММА

По определению ВОЗ, нормальные роды – это роды со спонтанным началом и прогрессом родовой деятельности у беременной группы низкого риска в сроке беременности 37-42 недели, в головном предлежании плода затылочного вида, с удовлетворительным состоянием матери и новорожденного после родов.

Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в результате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщины и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.

До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контролирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса (в том числе и гипофизарно-надпочечниковойсистемеплода).

В этот сложный и многокомпонентный процесс вовлечены и гипоталамогипофизарная системы, структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга. К концу беременности у женщин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и формируется родовая доминанта, определяющая наступление и правильное течениеродов.

Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам (эстрогенам, меланотонину), простагландинам, окситоцину, серотонину, катехоламинам, серотонину, холинэстеразе, ацетилхолину, норадреналину, гистамину и хининовой системе.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацентарному комплексу.

Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адренорецепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтанная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет

47

накопление энергетических веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомиозин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечивающих сокращениемиометрия.

При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генерировать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуждение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне матки, ближекправомутрубномууглу.

На протяжении всей беременности в организме женщины происходят изменения, которые помогают выносить беременность и родить здорового ребенка.

Как определить готовность организма беременной к родам?

В последние 1,5-2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и системы, от центров высшей нервной деятельности до матки. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.

Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. Диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся:

1)определение"зрелости" шейкиматки,

2)окситоциновыйтест,

3)нестрессовый тест,

4)маммарныйтест,

5)цитологическоеисследованиевлагалищныхмазков.

1."Зрелость" шейки матки может быть точно определена при влагалищном исследовании. Во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Происходят изменения и в самой соединительной ткани шейки – образуются "молодые" коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.

При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют (на этих данных строитсяшкала Бишопа:

48