Факторы прогнозирования риска перинатальной и материнской патологии (по А. Coopland)

Акушерский анамнез			Сопутствующие		Данная беременность
			экстрагенитальные
			заболевания и
			хирургические
			вмешательства
	баллы		баллы			баллы
Возраст < 16 лет		1	Гинекологические	1	Кровотечение < 20 нед.		1
	16-35 лет	0	операции в		> 20 нед.		3
	> 35 лет	2	прошлом				1
Роды	0	1	Хронические		Анемия (Hb <100 г/л)
	1-4	0	заболевания почек	1	Перенашивание		1
	> 5	2			Гипертензия		2
Два или больше			Диабет беременных	1	Прежд.	разрыв
выкидышей,		1	(класс А)		плодных оболочек		2
бесплодие в
анамнезе		1	Диабет (класс В)		Многоводие		2
Масса плода> 4000 г
			или более тяжелая	3
			форма
Масса плода< 2500 г		1	Болезни сердца	3	Синдром задержки
					развития плода		3
Поздний гестоз или		2	Другие тяжелые		Многоплодная		3
гипертензия			экстрагенитальные		беременность
			заболевания – от 1 до 3
Кесарево сечение		2	б.		Тазовое или другое
					неправильное
					предлежание плода		3
Патологические		2			Rh-изоиммунизация		3
роды
Общая сумма баллов			Общая сумма		Общая сумма баллов в
в колонке			баллов в колонке		колонке
Всего (суммарное число баллов в трех таблицах)					Низкий риск	– 0-2 б.
					Высокий риск	– 3-6 б.
					Крайне высокий – 7 и
					больше

54

ПРИНЦИП ВЕДЕНИЯ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ (согласно приказа МОЗ Украины №620)

Процесс родов является физиологичным, но очень ответственным, поэтому медицинские работники своими действиями должны создавать атмосферу покоя, доверия, уверенности в положительном результате родов.

Женщина должна восприниматься не как объект проведения определенных медицинских манипуляций с целью ее родоразрешения, а как личность и основной участник в важном моменте ее жизни – родах.

На всех этапах предоставления акушерской помощи женщине обеспечивается право на своевременное получение информации относительно состояния ее здоровья и плода (новорожденного), всех медицинских вмешательств и обследований, их необходимости или целесообразности, возможных последствий. После получения информации женщине предлагается дать согласие на проведение ей или ее ребенку необходимых медицинских вмешательств.

С целью избежания конфликтных ситуаций целесообразно привлекать женщину и родственников к принятию решений. Нормальное психоэмоциональное состояние беременной, роженицы способствует физиологичному ходу родов и послеродового периода.

Во время родов необходимо придерживаться принципов конфиденциальности – в родильном зале обеспечивается пребывание одной роженицы и ее (по желанию) членов семьи, заданием которых является психологическая поддержка роженицы, и медицинский персонал, который непосредственно ведет роды.

Ведение нормальных родов предусматривает активное наблюдение за ходом родов, минимальный объем акушерских вмешательств и медицинских процедур и манипуляций, что проводятся по показаниям, и включают:

•применение обезболивающих средств

•рассечение промежности по показаниям

•катетеризация мочевого пузыря после рождения ребенка (по показаниям)

•отделение новорожденного от матери (перижатие и пересечение пуповины);

•первичный туалет новорожденного

•раннее прикладывание новорожденного к груди

•массаж матки через брюшную стенку после рождения последа

55

•осмотр родовых путей после родов в зеркалах

•ушивание разрывов влагалища или рассечения промежности;

•наблюдение за общим состоянием матери, сократительной функцией матки и количеством кровянистых выделений в течение 2-х часов после родов в родильном зале и наблюдением врачом в следующие 2 часа в послеродовой палате.

Назначение клизмы и бритье лобка роженице не рекомендуется.

Принципы ведения нормальных родов:

–оценка степени прогнозируемого риска развития материнской и перинатальной патологии с целью определения уровня предоставления стационарной помощи;

–определение плана ведения родов и получение информированного согласования женщины;

–контроль за состоянием матери и плода в родах с ведением партограммы;

–обезболивание родов по показаниям;

–оценка состояния ребенка при рождении, проведение первичного туалета новорожденного и раннее прикладывание к груди матери.

Наблюдение за состоянием роженицы в 1 периоде родов включает процедуры, которые заносятся в партограмму:

–частота сердцебиения плода – каждые 15 минут;

–измерение температуры тела – каждые 4 часа;

–определение параметров пульса – каждые 2 часа;

–измерение артериального давления – каждые 2 часа;

–определение количества мочи – каждые 4 часа;

–определение уровня белка и ацетона по показаниям;

–периодическое определение характера дыхания.

Роженице можно позволить прием небольшого количества еды и жидкости в течение родов.

В первом периоде родов, в случае положения роженицы на спине может возникнуть аорто-кавальная компрессия и уменьшение кровообращения в матке, что влияет на общее состояние женщины и плода. Положение на спине также уменьшает интенсивность маточных сокращений и негативно влияет на течение и длительность родов. Вертикальное положение роженицы и “лежа на боку", способствует усилению сократительной активности матки. Наиболее

56

оправданным в первом периоде родов является активное поведение женщины, что ускоряет процесс раскрытия шейки матки, уменьшает болезненность схваток, уменьшает количество родостимуляций и нарушений сердечной деятельности плода.

В первом периоде родов, кроме общего состояния роженицы, обязательным является определение эффективности родовой деятельности:

•частоты, длительности и интенсивности схваток,

•динамика раскрытия шейки матки;

•динамика продвижения головки плода по родовому каналу по данным как внешнего, так и внутреннего акушерского обследования.

Количество внутренних акушерских исследований должно быть оптимально ограниченной: в периоде раскрытия шейки матки – каждые 4 часа соответственно ведению партограммы. В случае физиологичного течения родов внутреннее акушерское исследование проводится:

•первое – при госпитализации роженицы в акушерский стационар и установление начала родов;

•второе – в случае излития околоплодных вод для определения эффективности родовой деятельности.

Показаниями для дополнительного влагалищного обследования является отклонение в ходу родов со стороны роженицы и плода (кровотечение, аномалии родовой деятельности, манифестация гестоза, гипоксия плода и другие).

Для определения физиологичности хода родов, динамики раскрытия шейки матки следует выделять фазы 1-го периода родов:

•латентную,

•активную,

•фазу задержки.

Длительность латентной фазы у роженицы не должна превышать 8 часов, а темп раскрытия шейки матки в этой фазе в среднем составляет 0,3 см/час. За это время происходит сглаживание шейки матки и ее раскрытие на 3-4 см.

Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе первого периода родов должен составлять не менее 1,0 см/час.

Фаза задержки родовой деятельности характеризуется ослаблением родовой деятельности в течение 1-1,5 часа перед началом периода потуг (ІІ период родов).

57

Длительность родов в среднем не превышает 12 часов при повторных родах и 16 часов при первых родах.

При физиологичном течение родов достаточно периодического контроля за состоянием сердечной деятельности плода каждые 15 минут в первом периоде и каждые 5 минут во втором периоде родов. Для своевременной диагностики гипоксии плода необходимо использовать двукратную аускультацию (до и после схватки или потуги).

Кфакторам, вызывающим боль во время схватки, относят:

•раскрытие шейки матки,

•компрессия нервных окончаний,

•натягивание маточных связок.

Существующие методы обезболивания родов разделяют на немедикаментозные и медикаментозные.

Важным фактором уменьшения боли является психологическая поддержка беременной до и во время родов мужем, родственниками, а также медицинским персоналом.

Среди немедикаментозных методов, которые уменьшают болевые импульсы, относят активное поведение роженицы во время первого периода родов.

Применяются музыка и ароматерапия эфирными маслами, а также использование других неинвазивных, нефармакологических методов снятия боли (душ, ванна, массаж).

Применение этих методик вызывает раздражение аферентных периферических нервных рецепторов, что приводит к росту уровня эндорфинов в спинномозговой жидкости, которые являются эндогенными обезболивающими веществами.

Требования, которые относятся к медикаментозному обезболиванию следующие:

•наличие обезболивающего эффекта,

•отсутствие негативного влияния на организм матери и плода,

•простота и доступность для всех родовспомогательных заведений. Для обезболивания родов используют неингаляционные (системные) и

ингаляционные анестетики, региональную анестезию. При физиологичных родах с этой целью применяются системные анальгетики – опиоидные алкалоиды (при раскрытии шейки матки не более 5-6 см), производные фенотиозина и анальгетики других групп.

58

Ведение ІІ периода родов требует измерения артериального давления, пульса у роженицы – каждые 10 минут, контроль сердечной деятельности плода каждые 5 минут и за продвижением головки плода по родовому каналу.

Если не произошло своевременного излития околоплодных вод, в асептических условиях проводят амниотомию. Рождение головки плода нуждается в осторожном оказании ручной помощи, целью которой, при головном предлежании, является не только сохранение целостности промежности, но и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода. Епизиоили перинеотомия проводится врачом по показаниям с обеспечением предварительного обезболивания.

Во ІІ периоде родов обеспечивается информированное право женщины выбрать положение, которое является удобным как для нее, так и для медицинского персонала.

В ІІІ периоде родов с целью профилактики кровотечения в течение первой минуты после рождения плода внутримышечно вводится 10 ЕД окситоцина. Проводится контролируемая тракция за пуповину только при условии наличия признаков отделения плаценты от стенки матки.

Использование пузыря со льдом на низ живота нецелесообразно.

При отсутствии признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 минут после рождения плода проводится ручное отделение плаценты и выделение последа. Массаж матки через переднюю брюшную стенку родильницы осуществляется сразу после рождения последа. После этого женщине предлагается опорожнить мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря осуществляется по показаниям.

При условии удовлетворительного состояния плода при рождении (ребенок доношен, чистые околоплодные воды, ребенок дышит или кричит, имеет розовый цвет кожи и удовлетворительный мышечный тонус), ребенок выкладывается на живот матери, проводится обсушивание сухой теплой пеленкой, накрывается другой сухой пеленкой, осуществляется пережатие пуповины через одну минуту и пересечение пуповины.

При необходимости проводится удаление слизи из ротовой полости плода грушей или электроотсосом. Одевается шапочка, носки. Во время нахождения ребенка на животе матери осуществляют наблюдение за его жизненно важными функциями. Далее ребенок с матерью укрывается одеялом для обеспечения “тепловой цепочки".

59

"Тепловая цепочка" – это понятие, вводимое для описания ряда взаимосвязанных процедур, которые позволят уменьшить вероятность гипотермии и обеспечить хорошее самочувствие ребенка. Невыполнение какихлибо действий может разорвать эту цепочку и увеличить опасность нежелательного охлаждения новорожденного. Звеньями такой "тепловой цепочки" являются:

•обучение всего персонала, участвующего в процессе рождения и ухода за ребенком; подготовка места рождения с обеспечением чистой, теплой, без сквозняков палаты;

•подготовка чистой и теплой поверхности, теплые ткани для обсушивания и завертывания;

•немедленное обсушивание новорожденного ребенка;

•скорейшая передача ребенка матери после его рождения и укутывание обоих в теплое одеяло;

•допуск спонтанного кормления грудью, когда у ребенка появятся первые признаки готовности к приему пищи, поддерживая при этом тепловой режим;

•теплая шапочка на головке ребенка; если необходимо, обеспечить теплое, безопасное средство перевозки.

Если это невозможно выполнить, обсушите ребенка и держите его как можно ближе к матери, идеально в контакте кожа к коже, тепло укутывая их обоих. В комнате должно быть тепло. Очень трудно согреть гипотермичных новорожденных – укутывание замерзшего ребенка может не помочь, он останется холодным. Намного легче сразу же держать его в тепле.

Контакт “кожа к коже" приводит к реализации сосательного рефлекса, как правило, не ранее как через 30 минут. После этого проводится обработка пуповины, ребенок свободно пеленается и находится совместно с матерью до перевода родильницы в послеродовое отделение. Новорожденный к моменту перевода матери из родильного зала не выносится.

Оценку состояния новорожденного по шкале Апгар осуществляют на 1-ой и 5-ой минутах, а также обеспечивают поддержку температуры тела ребенка.

Втечение первых 30 минут новорожденному измеряют температуру тела

изаписывают в карту развития новорожденного.

60

Профилактику офтальмии всем новорожденным в течение 1-го часа жизни проводят с применением 0,5% еритромициновой или 1% тетрациклиновой мази соответственно инструкции применения.

Ранний послеродовый период предусматривает наблюдение за общим состоянием родильницы, сокращением матки и характером выделений из родовых путей в течение 2 часов в родильном зале и в течение 2 часов в послеродовой палате каждые 15 минут.

Измерение температуры тела у родильницы осуществляется с учетом особенностей послеродового периода. Во время измерения температуры тела женщина находится в положении на боку, термометр находится в подмышечной ямке противоположной стороны.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Самым продолжительным является I период родов (период раскрытия). У первородящих он продолжается 10–11 ч, а у повторнородящих 6–7 ч.

Признаками начала I периода являются регулярные схватки, приводящие к структурно-морфологическим изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).

Участи женщин началу родов предшествует прелиминарный период ("ложные роды"), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфортавсамочувствиибеременной.

Унекоторых женщин прелиминарный период может плавно переходить в I период родов, у других – спонтанно прекращаться и возобновляться через сутки и более.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15–20 с по пальпаторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы.

I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч.

61

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки 1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1–1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы.

Может наблюдаться несвоевременно излитие околоплодных вод:

•преждевременное – излитие околоплодных вод происходит, если плодный пузырь вскрывается до начала регулярной родовой деятельности

•раннее – если излитие вод происходит в I периоде до полного раскрытия.

•или запоздалое – если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым.

IIпериода родов – изгнания плода из полости матки. После излития околоплодных вод родовая деятельность на некоторое время ослабевает, а затем вновь возобновляется. Сила и продолжительность схваток нарастают, а интервал между ними сокращается, на высоте каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса: возникают потуги. Под влиянием все усиливающихся схваток и потуг головка плода проходит через родовой канал и опускается на тазовое дно. В это время начинают рефлекторно сокращатьсямышцытазовогодна.

Если предлежащая часть находится на тазовом дне, у роженицы появляется непреодолимое желание тужиться. Пульс учащается, артериальное давление несколько повышается. При дальнейших поступательных движениях головки (или тазового конца) во время потуг начинает выпячиваться промежность, зиять заднепроходное отверстие и раскрываться половая щель.

На высоте одной из потуг из зияющей половой щели появляется нижний полюс головки, который скрывается в половой щели после окончания потуги. При новой потуге весь процесс вновь повторяется. Появление головки из половой щели только во время потуг называется врезыванием головки, идет образование точки фиксации (подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления). С этого момента под влиянием продолжающихся потуг начинается прорезывание

62

головки. С каждой новой потугой головка плода все больше выходит из половой щели. После рождения теменных бугров через половую щель проходит лоб и личико плода. На этом заканчивается рождение головки плода. Головка плодапрорезалась (родилась), это соответствует окончанию ее разгибания.

После рождения головка совершает наружный поворот соответственно биомеханизму родов. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй позиции – к левому. После наружного поворота головки переднее плечико задерживается у лобка и рождается заднее плечико, затем весь плечевой пояс и все туловище плода вместе с изливающимися из матки задними водами. Задние воды могут содержать частицы сыровидной смазки, иногда примесь крови из небольших разрывов мягких тканей родовых путей. Новорожденный начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями. Кожа его быстро розовеет.

Период изгнания у первородящих продолжается от 1 ч до 2 ч, у повторнородящих – от 15 мин до 1 ч.

III период родов (последовый) является самым коротким.

Дно матки после рождения плода находится на уровне пупка. Во время каждой последовой схватки матка становится плотной, более узкой, постепенно уплощается, и дно ее поднимается вверх (выше пупка) и отклоняется вправо. Это указывает на отделение плаценты от плацентарной площадки. У роженицы появляются потуги, ипослед рождается.

Из родовых путей выделяется около 250 мл крови. Если плацента отделялась с центра (рождалась по Шультцу), то кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с последом. Если отделение плаценты начиналось с края, часть крови выделяется до рождения последа, а часть – вместе с ним. Кровопотеря является физиологической, если она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины и составляет 0,5% от массы тела роженицы, но не более 400 мл.

После рождения последа матка резко сокращается. Она возвращается в срединное положение, выступает через переднюю брюшную стенку в виде плотного округлого образования. Дно ее находится по средней линии между пупком и лобком.

Продолжительность последового периода составляет 10–12 мин, максимально допустимая – 30 мин.

63

Партограмма

Партограмма – это графическая запись хода родов, состояния роженицы

иплода, предназначенная для записи информации о результатах наблюдения во время родов за состоянием матери, плода, процессами раскрытия шейки матки

ипродвижения головки плода.

Партограмма позволяет четко различать нормальный ход родов от патологического и определять период осложнения родов, при которых требуются вмешательства.

Партограмма состоит из трех основных компонентов, которые отображают 7 таблиц:

І – состояние плода – частота сердечных сокращений, состояние плодного пузыря и околоплодных вод, конфигурацию головки (табл. 1, 2).

ІІ – ход родов – темп раскрытия шейки матки, опускания головки плода, сокращения матки, режим введения окситоцина (табл. 3, 4, 5).

ІІІ – состояние женщины – пульс, артериальное давление, температура, моча (объем, белок, ацетон), лекарства, что вводятся во время родов (табл. 6, 7).

Заполнение партограммы начинается при условии отсутствия осложнений беременности, которые требовали бы срочных действий.

Паспортная часть содержит информацию о фамилии, имени и отчества роженицы, количество беременностей, родов, название лечебного учреждения, дату и время госпитализации, время разрыва плодных оболочек, № истории родов.

І – Состояние плода

Частота сердечных сокращений

Таблица 1 служит для записи частоты сердечных сокращений плода, которые во І периоде родов подсчитываются и заносятся к партограмму каждые 15 минут, а во II периоде выслушиваются каждые 5 минут после потуги и заносятся в партограмму каждые 15 минут. Каждый квадрат в таблице представляет собой промежуток времени в 15 мин. Частота сердечных сокращений плода необходимо регистрировать на протяжении 1 мин. (до и после схватки или потуги), женщина при этом лежит на боку.

Околоплодные воды и конфигурация головки плода

Таблица 2 отображает:

а) целостность плодного пузыря (Ц – целый плодный пузырь) и состояние околоплодных вод при разрыве плодных оболочек:

• П – околоплодные воды прозрачные,

64

•М – мекониальная окраска вод;

•К – воды, окрашенные кровью

что определяется при каждом внутреннем акушерском исследовании; б) степень конфигурации головки плода:

•I ст. – кости черепа разъединены соединительной тканью, швы легко прощупываются,

•II ст. – кости соединены одна с одною, швы не определяются,

•III ст. – кости находят одну на вторую, не разделяются, выраженная конфигурацию головки).

На партограмме I ст. конфигурации отражается отметкой (-), II ст. – (+),

IIIст. – (++).

ІІ – Течение родов

Раскрытие шейки матки и продвижения головки плода

Таблица 3 отображает:

а) динамику раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. Эти данные определяются во время каждого внутреннего акушерского исследования, что осуществляется при поступлении в родильное отделение, после излития околоплодных вод или каждые 4 часа в течение родов. Результаты отмечаются в партограмме отметкой (Х) в клеточке соответственно степени раскрытия и времени обследования. С левой стороны графика возле квадратов проставленные числа от 0 до 10: каждый квадрат представляет 1 см раскрытия. Снизу графика есть числа 0-24: каждый квадрат – 1 час.

В I-м периоде родов выделяют латентную, активную фазы и фазу задержки. Длительность латентной фазы не должна превышать 8 часов. За это время происходит приглаживание шейки матки и ее раскрытия до 3 см.

Линия тревоги (1) – начинается в той точке, которая соответствует раскрытию 3 см и продолжается к отметке полного раскрытия шейки матки с темпом раскрытия 1 см/час.

Линия действия (2) – проходит параллельно линии 1, отступив на 4 часа вправо от линии тревоги.

При условии нормального течения родов, графическое изображение раскрытия шейки матки не заходит вправо за линию тревоги. Если это происходит, то считается, что необходимо провести критическую оценку причины задержки и принять решение относительно соответствующего лечения такого состояния.

65

Когда женщина поступает в активной фазе первого периода родов, степень раскрытия шейки матки наносится на линию тревоги. При условии удовлетворительного хода родов отображения процесса раскрытия будет на линии тревоги или слева от нее.

В случаях, когда длительность родов в латентной фазе менее 8 часов, отображение процесса родов следует сразу перенести пунктирной линией из области латентной фазы в область активной фазы на линию тревоги.

б) опускание головки плода может не наблюдаться, пока шейка матки не раскроется приблизительно на 7 см. Для определения отношения головки плода к плоскости входа в малый таз внешним акушерским исследованием (рис.1) используется метод пальпации головки плода над симфизом и ширина пальцев акушера, количество которых отвечает степени вставления головки плода в малый таз – (отражается знаком – О). Таким образом:

•5/5 – ширина 5 пальцев акушера определяет головку плода над симфизом – головка плода находится над входом в малый таз,

•4/5– ширина 4 пальцев акушера, головка прижата ко входу в малый таз,

•3/5 – ширина 3 пальцев акушера, головка малым сегментом во входе в малый таз,

•2/5 – ширина 2 пальцев акушера, головка большим сегментом во входе в малый таз,

•1/5 – ширина 1 пальца, головка находится в полости таза,

•0/5 – на тазовом дне.

Этот метод является более надежным чем внутреннее исследование в случае формирования большого отека передлежащей части головки плода. Отношение нижнего полюса головки плода к lin. Interspinalis определяется в случае проведения внутреннего акушерского исследования.

Таблица 4. Каждый квадрат отвечает 1 схватке. Наблюдения за схватками проводятся ежечасно в латентной фазе и каждые 30 минут в активной фазе. Частота схваток подсчитывается за 10 минут наблюдения в секундах. Длительность схватки определяется от момента, когда схватка чувствуется в брюшной полости к моменту, когда она проходит, измеряется в секундах; соответственно этому заштриховывается необходимое количество квадратов.

– – менее 20 секунд	– между 20 и 40 секундами		– более 40 секунд

66

Для того, чтобы начать заполнение партограммы, следует убедиться, что у женщины наблюдается достаточное количество схваток. В латентной фазе – 1 или больше схваток в течение 10 мин., каждая из которых продолжается 20 сек. или дольше. В активной фазе – 2 или больше – за 10 мин. длительностью 20 сек. или дольше.

Таблица 5 заполняется в случае стимуляции родовой деятельности. Каждые 30 минут записывается количество капель окситоцина в минуту. Записывается доза и способ введения утеротонического средства.

ІІІ – Состояние женщины

Таблица 6 заполняется в случае применения других медикаментов. Таблица 7 отображает:

•АД (определяется каждые 2 часа),

•частоту пульса (отмечается каждые 2 часа),

•температуру тела (отмечается каждые 4 часа),

•объем выделенной мочи (каждые 4 часа),

•белок,

•ацетон мочи (по показаниям).

67

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ. ТЕПЛОВАЯ ЗАЩИТА НОВОРОЖДЕННОГО.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Послеродовым периодом или пуэрперием называется период времени,

начинающийся после изгнания последа и оканчивающийся после исчезновения изменений, вызванных в организме матери беременностью и родами. Ближайшие 2 часа после родоразрешения выделяются особо и обозначаются как ранний послеродовый период. Продолжительность послеродового периода равняется 6-8 неделям.

В течение послеродового периода заживают все родовые раны, а половой аппарат в целом возвращается если не вполне, то почти к тому же состоянию, в каком он был до наступления беременности. Изменения, происходящие в это время в половых органах, называются обратным развитием или инволюцией. У некормящих грудью окончание послеродового периода обозначается возобновлением менструации, фертильность очень быстро восстанавливается, и при отсутствии эффективной контрацепции репродуктивный цикл может возобновиться буквально через несколько недель; у кормящих менструация обычно возвращается гораздо позже, иногда только после отнятия ребенка от груди. Впрочем, не редкость появление менструации даже у кормящих после 6-8 недель со времени родов.

Пуэрперий – это также время психологической адаптации: материнская радость от появления на свет ребенка может смениться тревогой за него и неуверенностью в своих силах. Важно, чтобы в этот период была создана атмосфера, в которой мать могла бы с доверием обучаться уходу за ребенком. Перед медицинским персоналом, в данный период стоят следующие задачи: 1) контролировать физиологические процессы в послеродовом периоде; 2) диагностировать и лечить любые осложнения; 3) организовать грудное вскармливание; 4) обеспечить мать эмоциональной поддержкой; 5) проконсультировать ее по вопросам контрацепции и других мер, помогающих сохранить здоровье.

Основным физиологическим процессом в пуэрперий является лактация. В послеродовом периоде в молочных железах происходят следующие процессы: 1) маммогенез – развитие молочной железы; 2) лактогенез – инициация секреции молока; 3) галактопоэз – поддержание секреции

молока; 4) галактокинез – удаление молока из железы.

68

Во время беременности в ткани молочной железы существующие альвеолярно-лобулярные структуры гипертрофируются и образуются новые. Одновременно протоки молочной железы подвергаются ветвлению и разрастанию. Для развития этих процессов необходимы как эстрогены, так и прогестерон; в них принимают участие и другие гормоны – пролактин, гормон роста и стероиды надпочечников. Во время беременности в молочной железе образуется лишь минимальное количество молока, несмотря на высокий уровень в крови лактогенных гормонов – пролактина и плацентарного лактогена, поскольку действие этих лактогенных гормонов ингибируется высоким содержанием в крови эстрогенов и прогестерона, продуцируемых плацентой. Таким образом, обильная секреция молока начинается лишь после родоразрешения.

Окончательная дифференцировка молочной железы заканчивается за несколько дней до родов. В течение 48 ч после родов железистые клетки становятся высокими, с обильным содержанием шероховатой эндоплазматической сети, хорошо развитым аппаратом Гольджи (пластинчатый комплекс) и большим количеством микроворсин на апикальной поверхности клеток, хорошо развитой эндоплазматической сетью. Альвеолы наполняются молоком, вследствие чего эпителиальные клетки становятся распластанными и деформированными.

Кровоток в молочной железе значительно увеличивается в течение беременности и в дальнейшем во время лактации. Отмечается тесная корреляция скорости кровотока и скорости секреции молока. Накопленное в альвеолах молоко не может пассивно поступать в протоки. Для этого необходимо сокращение окружающих протоки миоэпителиальных клеток. Они сокращают альвеолы и проталкивают молоко в протоковую систему, что ведет к его выделению. Миоэпителиальные клетки, подобно клеткам миометрия, имеют специфические рецепторы к окситоцину.

Два похожих, но независимых механизма обусловливают успешную лактацию (лактогенез). Первый механизм вызывает высвобождение пролактина, который действует на железистые клетки молочной железы и стимулирует секрецию молока. Второй механизм способствует высвобождению окситоцина, который действует на миоэпителиальные клетки молочной железы и вызывает рефлекторный выброс молока.

Оба эти механизма как будто аналогичны, поскольку стимулируются сосанием, однако они опосредованы совершенно различными

69

нейроэндокринологическими путями. Ключевым фактором лактогенеза является акт сосания, а железа приспосабливается к этой важнейшей функции. Во время беременности кожа в области ареолы относительно малочувствительна к тактильным раздражителям, но сразу после родоразрешения чувствительность повышается. Это пример феноменальной физиологической адаптации, которая обеспечивает адекватный поток афферентных неврологических раздражителей от соска к гипоталамусу, чтобы инициировать и поддерживать высвобождение пролактина и окситоцина, необходимых для успешной лактации.

Максимальное повышение уровня пролактина в ответ на кормление происходит через 30 мин независимо от его исходного значения. На концентрацию пролактина влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания.

Уровень сывороточного пролактина непосредственно после родов обычно высокий, но спустя 48 ч понижается даже у кормящих грудью, а затем постепенно повышается к концу 2-й недели и сохраняется в течение всего периода лактации на высоком уровне.

Выброс в кровь пролактина и окситоцина может обусловливаться раздражением сосков молочной железы. Именно поэтому прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки.

Максимальное повышение уровня пролактина в ответ на кормление происходит через 30 мин независимо от его исходного значения. На концентрацию пролактина влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания.

Пролактин – это полипептид с длинной цепью, ему приписывают много функций, но единственная его физиологическая роль, которая не вызывает никаких сомнений, – это его воздействие на молочную железу, секретирующую молоко. После стимуляции соска происходит высвобождение пролактина из лактотрофов, находящихся в передней доле гипофиза. При этом его пиковая концентрация в крови устанавливается на 30–45-й минуте после начала сосания; его концентрация возвращается к базальному уровню через 2 ч после прекращения сосания. Таким образом, уровень пролактина в крови во время лактации зависит от силы, частоты и продолжительности сосательных стимулов; базальный уровень пролактина в крови выше всего в самом начале послеродового периода, затем он медленно снижается по мере уменьшения

70

сосания в более поздний период лактации и возвращается к уровню, на котором он был до беременности, сразу после отнятия ребенка от груди. Секреция пролактина находится под нейроэндокринным контролем пролактинингибирующего фактора, продуцируемого гипофизом. Считается, что этот фактор – допамин, хотя механизмы, контролирующие секрецию молока, досконально не изучены.

Во всяком случае пролактин играет в лактации важную роль, поскольку бромокриптин, агонист допамина, избирательно ингибируя секрецию пролактина, прекращает продукцию молока. Кроме того, лактации не происходит при синдроме Шихана, который вызывается недостаточностью гипофиза и сопровождается очень низким уровнем пролактина в крови после родоразрешения. Пролактин оказывает прямое действие на клетки, секретирующие молоко, стимулируя синтез молочных протеинов, таких как казеин, лактоглобулин, лактальбумин, а также лактозы и липидов. Главное действие молекулы пролактина сводится к связыванию со специфической рецепторной поверхностью на клеточной мембране, но пролактин также может действовать в самой альвеолярной клетке. Кроме действия пролактина, на секрецию молока влияет адекватное опорожнение молочных желез, так как накопление молока в альвеолах железы вызывает их растяжение и механическую атрофию железистого эпителия. Таким образом, адекватная секреция молока требует как полноценной эндокринной стимуляции молочной железы, так и удаления молока из стимулированной железы.

Успешное кормление ребенка грудью зависит как от эффективного поступления молока от грудной железы к ребенку, так и от адекватной секреции молока. Рефлекс, обусловливающий выброс молока, опосредуется высвобождением окситоцина из задней доли гипофиза. Окситоцин вызывает сокращения чувствительных миоэпителиальных клеток, которые расположены вокруг желез, секретирующих молоко; он также расширяет молочные протоки, действуя на мышечные клетки, расположенные продольно в стенках этих протоков. Сокращение клеток, следовательно, приводит к двойному эффекту – изгнанию молока из самих желез и обеспечению свободного поступления молока по расширенным молочным протокам. Мать обычно это чувствует, как и ощущает появление молока не только там, где сосет ребенок, но и в другой груди. В отличие от пролактина, который секретируется в ответ на сосание груди младенцем, окситоцин высвобождается в ответ на такие сенсорные импульсы, как вид своего ребенка или его плач. И действительно, в

71

одном из исследований сообщалось о поступлении молока с регулярными интервалами примерно в 90 мин, независимо от того, имело место кормление ребенка или нет. Период полужизни окситоцина в крови очень короток, и его высвобождение из задней доли гипофиза носит пульсирующий характер. Наибольшее количество окситоцина может попасть в кровь до сосания в ответ на плач ребенка, в то время как пролактин начинает высвобождаться лишь после начала сосания. Рефлекторный выброс молока может легко затормозиться под влиянием эмоционального стресса, вот почему тревожное и неспокойное состояние матери часто ведет к нарушению лактации.

Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Во-первых, при этом альвеолярное молоко доступно для ребенка, и, во-вторых, удаление молока из альвеол необходимо для продолжения его секреции. Поэтому частое кормление и опорожнение молочной железы улучшают его продукцию.

Увеличение продукции молока обычно достигается путем увеличения частоты кормления, включая кормление в ночное время, а в случае недостаточной сосательной активности у новорожденного – кормлением поочередно то одной, то другой молочными железами. После прекращения лактации молочная железа обычно принимает первоначальные размеры, хотя железистая ткань полностью не регрессирует.

В течение послеродового периода происходит обратное развитие органов половой системы.

После родоразрешения, когда заканчиваются эндокринные влияния плаценты на организм, физиологические изменения, вызванные беременностью, проходят, и ткани, особенно в органах малого таза, возвращаются в свое прежнее состояние. На это требуется примерно 6–8 недель; во время первых 2 недель этого периода изменения происходят очень быстро, а потом они совершаются медленнее.

Матка, хорошо сократившаяся вслед за рождением последа, прощупывается через брюшные покровы в виде плотного, шаровидного, безболезненного тела; дно ее находится приблизительно на середине между лобком и пупком. Подобное низкое стояние дна матки продолжается, однако, не дольше нескольких часов. Наполняющийся мочевой пузырь и возвращающийся тонус мышечно-фиброзного дна таза, а также влагалища поднимают матку вверх. Уже через 12 часов после родов дно матки оказывается на уровне пупка.

72

Матка в это время находится в состоянии наклонения и перегиба вперед (антеверсия-антефлексия). Тело ее шарообразной или несколько сплющенной спереди назад формы. Передняя и задняя ее стенки имеют толщину в 4–5 см и плотно прилегают друг к другу; щелевидная ее полость, представляющая сплошную раневую поверхность, содержит в себе скудное количество жидкой крови и немного плоских сгустков. Длина только что родившей матки 15см, ширина 12см, вес 1000г. Шейка матки представляет собой тонкостенный (0,5см) дряблый просторный мешок. Внутренний зев, соединяющий узкую полость тела матки с просторной полостью шейки, имеет вид толстого кольца, пропускающего два-три пальца. Наружный зев широко зияет, надорванные края его (передняя и задняя губы зева) свисают во влагалище в виде двух дряблых мясистых лоскутов. Влагалище, широко раскрытое, представляется в виде дряблого мешка, складки его резко выступают; нижние отделы его стенок выдаются в зияющую половую щель.

Тяжеловесная послеродовая матка обладает значительной подвижностью. В этом можно легко убедиться, наблюдая за маткой в связи с наполнением мочевого пузыря. Последним матка свободно поднимается кверху, отклоняясь одновременно вправо, нередко до реберного края; в основе такой подвижности матки лежит растянутое состояние связочного аппарата ее и клетчатки таза, а также легкая растяжимость влагалища. Брюшинный покров матки приспособляется к уменьшению размеров матки, собираясь в мелкие складки, в дальнейшем сглаживающиеся. Маточные трубы увеличены в длину и ширину, сочны и полнокровны, но в течение первых 2 недель освобождаются от избыточного кровенаполнения, отека и приобретают исходный до беременности вид. В конце беременности в яичниках можно обнаружить созревающие фолликулы. Однако овуляции не происходит, так как тормозящее действие на гипоталамо-гипофизарную систему оказывают гормоны фетоплацентарного комплекса, а после родов – функционирующие молочные железы. После прекращения кормления грудью менструальная функция возобновляется. Однако возможно наступление овуляции, а следовательно, и беременности в течение первых месяцев после родов.

Наружные органы дряблы, несколько отечны и слегка чувствительны. Половая щель, тотчас после родов зияющая, спустя сутки смыкается; в преддверии влагалища, на спайке у первородящих, а также у многих повторнородящих – ссадины, разрывы, кровоподтеки. Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к своему первоначальному

73

состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. В первые недели послеродового периода объем влагалища сокращается. Отечность, гиперемия, ссадины влагалиша исчезают. От девственной плевы остаются сосочки (carunculae myrtifonnis). Разрезы после эпизиотомии или разрывы влагалища и промежности, как правило, хорошо заживают, если своевременно были наложены швы, однако при присоединении инфекции или при формировании гематомы заживление задерживается и края раны могут разойтись. Но даже в этом случае заживление вторичным натяжением с образованием грануляций обычно идет настолько успешно, что несколько недель спустя бывает трудно заметить, что оно наступило не сразу.

Связочный аппарат матки восстанавливается в основном к концу 3-й недели после родов.

Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10–12-му дню послеродового периода.

На брюшных покровах свежей родильницы отмечается пигментация белой линии, у брюнеток более резко выраженная, чем у блондинок. У многих родильниц видны образовавшиеся вовремя беременности полосы, беременности (рубцы беременности – striae gravidarum). У других же никаких полос не отмечается. Такая разница зависит главным образом от конституции женщины и лишь отчасти также от ухода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода. У многих повторнородящих, а также после чрезмерного растяжения брюшных стенок имеется расхождение прямых мышц (диастаз).

Матка за это время уменьшается в объеме, причем быстрота инволюции зависит от конституции женщины, возраста ее, продолжительности родов, от поведения родильницы. У кормящих женщин инволюция матки совершается быстрее, чем у не кормящих. Этому процессу способствует высвобождение окситоцина во время кормления ребенка грудью. Важно контролировать уровень дна матки в этот период, так как задержка ее инволюции может свидетельствовать о присоединении инфекции или о присутствии в ней частей плаценты.

Следить за инволюцией матки принято ощупыванием и измерением матки через брюшные покровы. Понятно, что суждение о величине матки по данным пальпации следует делать с осторожностью, потому что высота стояния дна матки зависит не только от ее величины, но и от степени

74

наполнения мочевого пузыря, степени сокращения мышц тазового дна, степени инволюции влагалища. Обычно матка к концу первых суток достигает дном своим уровня пупка, на 5-й день дно стоит на середине между пупком и симфизом, на 10-й – на высоте симфиза. На 12-й день матка оказывается опустившейся в малый таз. Также высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Величина ее в первый день составляет 15-16см. Снижаясь ежедневно на 2см, дно матки к 10-му дню нормального послеродового периода над лоном не определяется.

Что касается полости матки, то децидуальная оболочка отпадает полностью и выделяется с так называемыми лохиями. Лохии состоят из крови, лейкоцитов, обрывков децидуальной ткани и микроорганизмов. Отток их может быть затруднен усиленным перегибом матки кпереди, наличием в шеечном канале более крупного сгустка или задержавшихся оболочек. В первые дни после родов лохии ярко кровавы (lochia cruenta s. rubra). Иногда отходят мелкие сгустки; отхождение более крупных сгустков указывает на патологию. Начиная с 3-го дня выделения меняют цвет, становятся буроватокрасными, коричневатыми (lochia fusca), затем желтовато-белыми (lochia alba) и, наконец, с 10-го дня становятся светлыми, скудными (lochia serosa). Как внешний вид лохий, так и время смены их колеблется в широких пределах у разных женщин. Спустя 3–4 недели лохии переходят в нормальные выделения полового тракта. Новый эндометрий вырастает из базального слоя децидуальной оболочки, что отчасти зависит от характера вскармливания новорожденного. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови под действием протеолитических ферментов отторгаются и расплавляются в послеродовом периоде с 4-го по 10-й день. Если лактация подавляется, полость матки может покрыться новым эндометрием в течение 3 недель, а первые менструации появляются уже на 6-й неделе после родоразрешения. Если же мать кормит младенца грудью, то активность яичников не восстанавливается и менструации задерживаются на несколько месяцев. Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500–1000 г; у них щелочная реакция, специфический (прелый) запах. Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра. В случае присоединения инфекции может развиться

75

воспалительный процесс – эндометрит.

Общее состояние родильницы при нормальном течении пуэрперия, как правило, хорошее. Вскоре после рождения последа обычно наступает кратковременный озноб (без повышения температуры), сменяющийся приятным чувством наступившего покоя. Хорошее самочувствие родильницы несколько нарушается ощущением жжения в наружных половых органах.

После окончания родовых мук утомленная родильница нуждается в отдыхе; глубокий сон восстанавливает ее бодрость и хорошее самочувствие. Бессонница наблюдается редко, преимущественно у нервных, возбужденных женщин, а также подчас у первородильниц. Хорошее самочувствие иногда нарушается болью в наружных частях и промежности, повторнородившие нередко страдают от болезненных послеродовых схваток, продолжающихся нерегулярно в первые дни после родов. Дыхание родильницы становится более глубоким, может быть замедленным до 14 в минуту; емкость легких увеличена вследствие более низкого стояния диафрагмы и свободы ее экскурсий.

Пульс, особенно у многородящих, замедлен; в течение первой недели, послеродового периода часто наблюдается физиологическая брадикардия и частота пульса может пасть до 60–50 и даже 40 ударов. Вместе с тем пульс обычно ровный и хорошего наполнения. Клиническое значение пульса огромно; замедление пульса – прогностически благоприятный симптом. Вместе с тем пульс отличается своей лабильностью, особенно у ходячих родильниц: он легко ускоряется под влиянием подчас незначительных внешних возбуждений.

Артериальное давление нормально, многими авторами установлено даже понижение кровяного давления. Со стороны сердца довольно часто отмечается систолический шум на легочной артерии, сердце, приподнятое во время беременности вверх, принимает нормальное положение.

Температура тела у родильниц может в первые часы после родов повыситься на несколько десятых градуса. К концу первых суток после I родов температура снижается до нормы. Максимальной для нормального послеродового периода считается температура в 37,5º при условии однократного

ееповышения.

Убольшого числа родильниц наблюдается усиленная потливость. Диурез часто повышен. Часто наблюдается расстройство мочеиспускания. Оно бывает затруднено или даже невозможно вследствие отека слизистой оболочки шейки мочевого пузыря, являющейся результатом прижатия ее головкой плода. В некоторых случаях причиной затрудненного мочеиспускания является

76

слабость растянутой брюшных стенок. Иногда мочеиспускание затруднено рефлекторно благодаря тому, что первые же капли мочи, попадая на поврежденную слизистую оболочку преддверья влагалища, вызывают боли.

Так как вследствие расслабленного состояния брюшных стенок мочевой пузырь может беспрепятственно растягиваться, то нередко даже при крайнем переполнении его родильница не ощущает позыва на мочу. Переполненный пузырь смещает матку кверху и вправо (реже влево) и доходит своей верхушкой нередко до пупка.

Стул в первые дни послеродового периода обычно задержан, особенно если запор был уже во время беременности. Кишечник часто атоничен, чему способствует расслабление брюшных стенок и спокойное лежание в постели. Родильница из-за вялости мышц живота и тазового дна не может сильно натуживаться. Появляющиеся нередко после родов геморроидальные узлы, если они не ущемляются, мало беспокоят родильниц. Однако, в некоторых случаях, болезненные геморроидальные узлы и трещины заднего прохода, возникающие вследствие перерастяжения его кожи в родах, мешают своевременному испражнению. Скопление каловых масс смещает матку кверху и может влиять неблагоприятно на ее инволюцию.

Аппетит в начале послеродового периода бывает несколько уменьшен. Спустя несколько дней он усиливается, в особенности у кормящих грудью.

В первые дни послеродового периода наблюдается падение веса тела на 2–3 кг. В дальнейшем вес вновь повышается, особенно у кормящих, вследствие усиленного отложения жировой ткани.

Эндокринные изменения в послеродовом периоде характеризуются резким понижением уровня плацентарных гормонов и восстановлением функции желез внутренней секреции. Время возобновления циклических гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений и менструальной функции колеблется в широких пределах и согласуется в основном с лактацией. Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет примерно 49 дней у некормящих и 112 – у кормящих родильниц.

Наряду с изменением уровня половых гормонов в послеродовом периоде постепенно восстанавливается функция всех желез внутренней секреции.

Объем щитовидной железы возвращается к нормальному значению в течение 12 нед послеродового периода, а уровень основных ее гормонов – Т4 и

77

ТЗ – в течение 4 нед.

Одновременно в послеродовом периоде меняется синтез инсулина, глюкокортикоидов и минералокортикоидов, что отражается на общих процессах обмена веществ и обратном развитии систем организма, измененных во время беременности.

Втечение послеродового периода сердечно-сосудистая система нормализуется: уменьшаются частота сердечных сокращений, ударный объем и минутный сердечный выброс.

После родоразрешения объем циркулирующей крови (ОЦК) снижается на 13,1%, объем циркулирующей плазмы (ОЦП) – на 13%, объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) – на 13,6%.

Снижение ОЦК в раннем послеродовом периоде в 2–2,5 раза превышает величину кровопотери и обусловлено депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления непосредственно после родов.

Впоследующем ОЦК и ОЦП увеличиваются за счет перехода внеклеточной жидкости в сосудистое русло.

ОЦЭ и содержание циркулирующего гемоглобина остаются сниженными на протяжении всего послеродового периода.

Частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем и сердечный выброс сразу после родов остаются повышенными и в некоторых случаях более высокими в течение 30–60 мин. В течение первой недели послеродового периода определяются исходные значения этих показателей. До 4-го дня послеродового периода может наблюдаться транзиторное повышение систолического и диастолического давления примерно на 5%.

Количество тромбоцитов возрастает в течение 2 нед после родов. Фибринолитическая активность повышается в первые 1–4 дня послеродового периода и возвращается к нормальному уровню в течение 1-й недели. Концентрация фибриногена постепенно уменьшается в течение 2 нед. Изменения гемостаза в сочетании с травматизацией сосудов и малой подвижностью женщины представляют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде, особенно после оперативного родоразрешения.

Сразу после родов наблюдаются гипотония мочевого пузыря и снижение его вместимости. Гипотонию мочевого пузыря усугубляют длительные роды и применение эпидуральной анестезии. Гипотония мочевого

78

пузыря обусловливает затруднение и нарушение мочеиспускания. Родильница может не ощущать позывов на мочеиспускание или они становятся болезненными.

В течение 2-3 нед после родов гидроуретер и расширение чашечек лоханки становятся менее заметны, однако полное их восстановление до нормы происходит не ранее чем через 6-8 нед.

Клубочковая фильтрация, клиренс эндогенного креатинина, увеличенные во время беременности, возвращаются к нормальным параметрам к 8-й неделе послеродового периода.

Почечный кровоток уменьшается в течение послеродового периода. Нормальный его уровень окончательно устанавливается в среднем к 5–6-й неделе после родов. Причины длительной регрессии почечного кровотока неизвестны.

Большинство женщин в послеродовом периоде себя чувствуют хорошо, их следует поощрять к скорейшему восстановлению нормальной деятельности. Главная забота матери в этот период – вскармливание ребенка. Сразу после родоразрешения женщина должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением, пока не станет ясно, что все в порядке. Следует часто проверять, насколько сокращено дно матки; высота стояния дна матки является важным критерием благополучного течения послеродового периода. Так, если дно матки находится высоко и не опускается, это может указывать на то, что матка заполнена кровью или подталкивается кверху растянутым мочевым пузырем или большой гематомой.

Регулярно следует пальпировать пульс, измерять артериальное давление, отмечать частоту дыхания и наблюдать за потерей крови из влагалища. Необходимо следить также за состоянием мочевого пузыря, и, если есть подозрение, что он наполнен, следует предложить женщине помочиться. В тех случаях, когда женщина не может помочиться самостоятельно, а в мочевом пузыре скопилось много мочи, необходимо предпринять его катетеризацию. После родов женщину следует умыть, помочь ей устроиться поудобнее, предложить еду и питье, например чай с гренками. При условии, что осложнения отсутствуют, необходимо допустить к женщине супруга, чтобы они побыли вместе с новорожденным.

Пока родильница остается в клинике, надо регулярно интересоваться, нет ли у нее каких-либо жалоб, время от времени проверять ее пульс, измерять артериальное давление, определять высоту дна матки и следить за отделением

79

лохий. Важно также следить за диурезом и убедиться, что после мочеиспускания мочевой пузырь опорожняется полностью. Все это необходимо для того, чтобы как можно раньше заметить проявления тех или иных осложнений.

Каждый день нужно осматривать промежность, а при промывании ран после эпизиотомии или ран в области таза требуется особая осторожность.

Регулярные ванночки и душевое орошение промежности над бидэ создают женщине ощущение комфорта и позволяют предотвратить инфицирование. Если раны в области промежности причиняют большое беспокойство, могут потребоваться применение лампы "Солюкс" и болеутоляющие средства.

В последнее время стало правилом вскоре после родов поднимать женщину с постели. Такой подход играет большую роль в профилактике венозных тромбозов. Если же она чувствует себя очень усталой, следует дать ей возможность сначала выспаться в течение нескольких часов. Затем ей нужно начинать двигаться под наблюдением акушерки, выбрав для этого момент, когда она будет себя хорошо чувствовать.

Для профилактики тромбоза особенно важны специальные упражнения для ног, когда родильница по тем или иным причинам на некоторое время остается в постели. Нужны также упражнения для мышц передней брюшной стенки и мышц дна таза, чтобы ускорить возвращение этим мышцам нормального тонуса, в значительной мере утраченного во время беременности.

Раньше существовали жесткие правила в отношении сроков, в течение которых родившая женщина должна оставаться в клинике после родоразрешения. Теперь же стало ясно, что нужно подходить к этому вопросу индивидуально. Если роды были легкими, если женщина чувствует себя хорошо и уверенно обращается с новорожденным, она может быть выписана домой уже через 48 ч после родоразрешения при условии, что она может рассчитывать на помощь семьи.

При любых обстоятельствах, когда есть сомнение в отношении здоровья новорожденного, лучше и для матери, и для ребенка подождать с выпиской, пока педиатры не убедятся, что все проблемы разрешены. Ясно, что лучше занять гибкую позицию в отношении срока пребывания родильницы в клинике в послеродовом периоде, чем навязывать жесткий срок выписки всем матерям. В любом случае в течение ближайших 10 дней после родов женщине требуется надзор акушерки, а ее врач в женской консультации должен быть

80

уведомлен о выписке. Очень важно убедиться, что дома женщине будет оказана надлежащая помощь.

Большинство здоровых новорожденных не нуждаются в проведении отсасывания слизи из ротовой полости и носоглотки. Если возникает необходимость обеспечить проходимость верхних дыхательных путей у здорового новорожденного, следует применять грушу, поскольку при ее использовании достоверность возникновения осложнений меньшая, чем при отсасывании катетером.

Показаниями для обязательной проверки проходимости пищевода являются:

1)многоводие

2)выявление при ультразвуковом исследовании патологии желудка

плода;

3)наличие следующих клинических признаков у новорожденного: - большое количество пенистых выделений из ротовой полости; -при попытке кормления ребенка молоко возвращается; -приступы кашля с апноэ, цианозом.

Лабораторное исследование крови осуществляется в следующих случаях:

1)новорожденным, которые были рождены женщинами, которые имеют 0 (І) группу крови и / или Rh отрицательный тип крови, необходимо определить группу крови и Rh-фактор путем исследования пуповинной крови.

2)если женщина не обследована на уровень анти-Rh-антител и имеет Rhотрицательный тип крови, необходимо определить уровень билирубина пуповинной крови.

Первое взвешивание новорожденного осуществляют в родильном зале после проведения контакта “кожа-к-коже" и прикладывания ребенка к груди, перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. При взвешивании ребенка придерживаются принципов обеспечения тепловой цепочки с целью предотвращения переохлаждения ребенка.

Здоровый новорожденный не нуждается в ежедневном взвешивании. Перед выпиской из родильного стационара обязательно взвешивание

ребенка!

Организационные условия осуществления врачебного ухода за новорожденным

1)Первичная оценка состояния новорожденного осуществляется врачом неонатологом, а в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом сразу

81

после рождения ребенка.

2)Первичный врачебный осмотр новорожденного осуществляется в родильном зале врачом неонатологом (в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка.

3)Врач результаты первичного врачебного осмотра записывает в медицинскую документацию, обеспечивает информирование родителей о состоянии здоровья ребенка на момент осмотра.

4)Если первичный врачебный осмотр новорожденного осуществлен врачом акушером-гинекологом (в случае отсутствия врача неонатолога), врач неонатолог производит обязательный осмотр ребенка.

5)В дальнейшем врач неонатолог осматривает ребенка каждый день, отмечая изменения в динамике с записью в карте развития новорожденного. Он информирует мать относительно состояния здоровья ребенка, дает рекомендации относительно ухода за ребенком.

6)Врачебный осмотр новорожденного осуществляется посистемно, не допуская переохлаждения ребенка.

7)Перед осмотром ребенка врач осуществляет мытье рук и обеззараживание фонендоскопа.

8)В день выписки ребенка из родового стационара осмотр врача неонатолога обязательный.

Первичный врачебный осмотр новорожденного в родильном зале.

Цель первичного врачебного осмотра:

1)Определиться относительно наличия или отсутствия у ребенка врожденных аномалий, признаков инфекции, других патологических состояний, которые нуждаются в медицинском вмешательстве.

2)Осуществить оценку адаптации новорожденного.

3)Осуществить комплексную оценку состояния новорожденного по результатам первичного врачебного осмотра и с учетом данных анамнеза и сделать соответствующие назначения относительно дальнейшего медицинского ухода.

Показатели адаптации которые необходимо определить во время первичного врачебного осмотра.

82