недостаточности (тяжелая гипертония, энцефалопатия, полинейропатия, кожный зуд), при острой почечной недостаточности вследствие синдрома длительного сдавления, токсико-инфекционного шока..

Противопоказания, осложнения: те же, что и при гемодиализе.

Необходим контроль АД, так как при снижении его может возникнуть противонаправленный градиент в диализаторе и попадание нестерильного диализата в кровь больного.

Принцип метода: удаляются вещества низкой и средней молекулярной массы. Кровь с помощью насоса со скоростью 200-300 мл/мин пропускается через гемодиафильтр с мембраной средней порозности, отличающейся высокой гидравлической проницаемостью, по другую сторону которой циркулирует диализирующий раствор. При этом сочетаются положительные эффекты диффузии и конвекции. Введение замещающих растворов осуществляется по необходимости в режиме пре- и постдилюции. За 1 процедуру можно удалить и, соответственно, заменить ионным сбалансированным раствором до 10–12 л жидкости в течение 3–5 ч. В настоящее время распространена продленная гемодиафильтрация (от 2 до 7 суток).

Сосудистый доступ, антикоагулянтная терапия аналогичны таковым при гемодиализе.

Гемофильтрация

Метод удаления из организма больших объемов жидкости (до 25-28 л в сутки), средне- и, в меньшей степени, низкомолекулярных токсинов через фильтр с высокопроницаемой мембраной за счет конвекционного массопереноса.

Показания: лечение больных с ХПН, осложненной злокачественной гипертензией, перикардитом, полинейропатией. Постоянная артериовенозная гемофильтрация показана больным с острой почечной недостаточностью, осложненной тяжелыми расстройствами гемодинамики.

Принцип метода: удаление мелко- и среднемолекулярных токсинов через гемофильтр с высокопроницаемой мембраной путем конвекции, то есть за счет выведения в большом количестве ультрафильтрата (до 25–28 л за процедуру, 5–7 л/час). Диализирующая жидкость вообще не применяется. Гемофильтрация имитирует механизм фильтрации крови в капсуле Шумлянского–Боумена. Потери выводимой жидкости восполняются сбалансированными стерильными полионными растворами в режиме пре- и постдилюции. Темп восполнения потерь жидкости должен соответствовать

418

скорости ее выведения . По эффективности удаления мочевины, креатинина и калия гемофильтрация уступает гемодиализу и гемодиафильтрации. Однако, считается наиболее эффективным методом для удаления провоспалительных медиаторов: тумор-некротического фактора, интерлейкинов, эйкозаноидов и др.

Различают:

–спонтанную постоянную артерио-венозную гемофильтрацию, когда кровь из артерии самотеком поступает в гемофильтр и за счет разницы артериального и атмосферного давления происходит удаление жидкой части плазмы с токсинами, а в вену возвращается очищенная кровь с плазмозаменяющими растворами (процедура длится непрерывно от 2- х до 10 суток);

–постоянную артерио-венозную и вено-венозную гемофильтрацию (до нескольких суток) с использованием перфузионного блока. Этот метод особенно показан больным с полиорганной недостаочностью, обширными травмами, нестабильной гемодинамикой;

–аппаратную вено-венозную и артерио-венозную гемофильтрацию длительностью 2–4 ч. темп восполнения жидкости должен

соответствовать скорости выведения ее.

Осложнения: гиповолемия, гипотония, метаболический ацидоз. Сосудистый доступ и антикоагулянтная терапия аналогичны таковым

при гемодиализе.

Перитонеальный диализ

Эфферентный метод, основанный на удалении низко- и среднемолекулярных токсинов через биологическую полупроницаемую мембрану (брюшину) в диализирующий раствор.

Показания: хроническая почечная недостаточность с уровнем клубочковой фильтрации меньше 10–15 мл/мин, экзо- и эндогенные интоксикации, острая почечная недостаточность, перитонит.

Противопоказания: спаечный процесс в брюшной полости, инфекционный процесс передней брюшной стенки. К относительным противопоказаниям можно отнести наличие грыжи, тяжелой дыхательной недостаточности, недавно выполненной операции на органах брюшной полости, т.к. проведение перитонеального диализа при этом затруднено.

Осложнения: перитонит, сепсис, спаечный процесс, потери белка. Принцип метода: используется естественная полупроницаемая мембрана

419

организма – брюшина. При этом удаляются низкомолекулярные вещества и, в большей степени, чем при гемодиализе, среднемолекулярные олигопептиды. Стерильный диализирующий раствор вводится через катетер Тенкхофа в брюшную полость и затем меняется несколько раз в сутки с регулярными интервалами (приблизительно 4 раза по 2 л). Лечение проводится ежедневно. Различают:

1)продленный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD); при этом смена мешков выполняется вручную. Техническая простота смены диализирующего раствора позволяет больным производить ее самостоятельно, после 10–15 дневного обучения. Особое внимание уделяется правилам асептики. Этот метод может выполняться в домашних условиях;

2)автоматизированный перитонеальный диализ:

–постоянный циклический перитонеальный диализ (ССPD);

–прерывистый перитонеальный диализ (APD).

При ССPD смена диализирующего раствора осуществляется во время ночного сна. Общий объем диализирующей жидкости достигает 12–15 л в сутки. При этом ежедневно обеспечивается устойчивый клиренс эндотоксинов. Перманентная коррекция азотистого водно-электролитного баланса делает метод достаточно физиологичным. Реже используется APD. Эта процедура выполняется в условиях больницы несколько раз в неделю и длится 10–14 ч. Не наблюдается гиперкалиемии.

Перитонеальный диализ выполняется при ХПН на протяжении жизни больного. Антикоагулянтная терапия не требуется.

Гемоксигенация

Метод, основанный на изменении состава крови путем ее оксигенации при перфузии в экстракорпоральном контуре. Различают пузырьковую, пленочную, мембранную оксигенацию, а также с помощью искусственных переносчиков кислорода.

Показания: дистресс-синдром, бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких, почечная недостаточность.

Противопоказания: кровотечение, гипотензия. Осложнения: артериальная гипотония.

Принцип метода: кровь со скоростью 50-100 мл/мин пропускается через диализатор, мембранный оксигенатор или другой функциональный модуль, по другую сторону мембраны циркулирует кислород. Через полупроницаемую

420

мембрану кислород диффундирует в кровь и насыщает эритроциты. Длительность от 30 мин до 3 ч.

Сорбционные методы

При перфузии крови (гемосорбция), плазмы (плазмосорбция), лимфы (лимфосорбция), спинномозговой жидкости (ликворосорбция) через сорбент удаляются преимущественно среднемолекулярные токсины, частичнонизкомолекулярные белки (масса токсических лигандов от 500 до 10000 Дальтон).

Показания:

–экзогенные интоксикации (отравления барбитуратами, наркотическими, фосфорорганическими веществами, хлорированными углеводородами, грибами и др.);

–эндогенные интоксикации (печеночно-почечная недостаточность, синдром длительного сдавливания, панкреатит, перитонит и т.д.);

–системные и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит,

бронхиальная астма и др.).

Противопоказания: кровотечение, гипотония, отсутствие адекватного сосудистого доступа.

Принцип метода: кровь в количестве 1–2 ОЦК с помощью насоса пропускается через колонку, содержащую сорбент (активированный уголь, смолы и др. синтетические вещества) на котором происходит связывание токсических веществ (сорбируются токсины с массой от 500 до 10000 Дальтон, в том числе, связанные с белками).

Осложнения: озноб, повышение температуры, аллергические реакции, коллапс, кровоточивость.

Аппараты для сорбции.

Разработано большое количество различных аппаратов: УЭГ-1, УАГ-01 (Россия, Украина), Gambro AК (Швеция) и др. Гемоперфузия, в принципе, может выполняться с помощью насоса через колонку с сорбентом без наличия специальной аппаратуры.

Сорбенты

Все имеющиеся сорбенты подразделяются на 2 группы:

–неспецифические;

–специфические.

Неспецифические:

1.Активированные угли:

421

а) ИГИ (ГС), СКТ-6, АКУ; б) активные угли на базе полимеров – СУГС, СКН-1К, 2К, 4М, ГСГД.

Активированные угли снижают исходную концентрацию билирубина, трансаминаз, средних молекул. Отлично удаляются такие вещества, как: барбитураты, фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды, миоглобин, свободный гемоглобин. Практически не отмечается уменьшение концентрации К+, Na+, Mg2+. Из всех активированных углей уровень мочевины и креатинина достоверно снижает сорбент марки СКН-4М. Недостатком углей типа ИГИ, КАУ является сравнительно большая зольность (что вызывает пирогенные и анафилактические реакции), склонность к быстрому тромбированию колонки, что требует больших доз гепарина и постоянного промывания сорбента инфузионными растворами. В настоящее время на Украине наибольшим спросом пользуется качественная продукция лаборатории проф. В.Г.Николаева на базе Института Экспериментальной Патологии, Онкологии и Радиобиологии им. Р.Е.Кавецкого. Эти сорбенты (ГСГД, ГУДС, ВУДС) обеспечивают максимальный детоксикационный эффект при минимуме осложнений. ГСДС-1 более безопасен при гипокоагуляции, ГСГД-4 показан при необходимости усиленного удаления белок-связанных метаболитов, ГСГД- 8 – при гиперкоагуляции.

2. Ионообменные смолы. Это сорбенты марки МХТИ, гемосорб. Они представляют собой синтетические ионообменные полимеры (иониты), твердые гранулы полимерной природы, в структуре которых имеются ионогенные группы, содержащие подвижные противоионы, способные к обмену с ионами того же знака из внешнего раствора. В зависимости от типа ионогенной группы различают:

–катиониты;

–аниониты;

–полиамфолиты;

–комплексообразующие иониты.

При выборе сорбента необходимо руководствоваться характером токсикоза. Например, при гипербилирубинемии наиболее эффективен МХТИ А-1, гемосорб А1-1; при печеночно-почечной недостаточности – полиамфолиты МХТИ; при отравлении ртутью – гемосорб К-2-9; при гемолизе МХТИ-1К.

Следует отметить, что потери общего белка и альбуминов при сорбции на ионообменных смолах выше, чем на углеродных сорбентах марки СКН.

422