10. Показатели диспансеризации

В медицинской статистике показатели диспансеризации занимают особое место. Объясняется это тем, что с точки зрения организации здравоохранения, диспансеризация представляет собой многоуровневую систему иерархического взаимодействия различных субъектов управления. Проблемы статистики этой системы обусловлены не только большим количеством взаимодействующих структур, но и тем, что вся система динамического наблюдения определенным образом изменялась во времени и продолжает меняться из-за изменения выдвигаемых задач, трансформации базовых основ здравоохранения в стране.

С момента выдвижения Н.А.Семашко и З.П.Соловьевым идеи диспансеризации, как способа кардинально иного подхода к охране здоровья населения страны, чем было принято ранее в цивилизованных странах, прошло уже более 80 лет. За этот период по организационно-методическим проблемам диспансеризации опубликованы тысячи научных работ. Однако в практическом здравоохранении, эти проблемы так и не нашли своего законченного, успешного решения. Исключением, с определенной степенью «натяжки», можно считать организацию специализированного диспансерного наблюдения отдельных категорий больных (онкологических, туберкулезных и т.п.), отдельных контингентов населения (работников специальных предприятий и учреждений, военнослужащих и т.п.).

Заметную негативную роль играет и существенная путаница в терминах, отсутствие единого понятия методологии диспансеризации. В этой связи следует отметить монографию Г.А.Новгородцева, Г.З.Демченковой и М.Л.Полонского, опубликованную еще в 1984 году. В этом издании наиболее полно обобщены, существовавшие тогда и существующие поныне, проблемы организации диспансерного наблюдения в амбулаторно-поликлинических учреждениях разного типа, всесторонне рассмотрены специальные статистические показатели, сформулированы ключевые понятия диспансеризации населения, как основного метода профилактики заболеваний.

Следует обратить внимание, что диспансеризация, динамическое наблюдение, диспансерное наблюдение или какой любой другой термин, с помощью которого характеризуется та или иная форма или методика диспансерного метода, непреложно должны включать (или подразумевать) следующие элементы, которые имеют свою реализацию в статистической отчетности. Во-первых, обязательно должна иметься в виду этапность диспансеризации. Например: первый этап - выявление заболеваний или предварительная оценка здоровья, второй этап – непосредственное длительное динамическое наблюдение. Во-вторых, несмотря на присутствие слова «наблюдение», в составе диспансеризации обязательно наличествует элемент активного действия (активное выявление, активный периодический контроль, активное оздоровление и т.п.).

Основываясь на сложившихся традициях отечественного здравоохранения и современных подходах к организации профилактики, в медицинской статистике можно считать целесообразным применение и соответствующее толкование терминов и понятий, относящихся к диспансеризации населения:

1. Диспансерный метод – комплекс методов и форм постоянной лечебно-профилактической работы учреждений здравоохранения, направленный на активную профилактику заболеваний, реализуемый на основе современных клинических, гигиенических, информационных технологий диагностики патологических состояний, динамического наблюдения и прогнозирования состояния здоровья человека.

2. Динамическое (диспансерное) наблюдение – длительное, активное врачебное наблюдение за здоровьем населения (пациента). Включает:

• предварительные и периодические медицинские осмотры; регулярное профилактическое и противорецедивное лечение;

• мероприятия по оздоровлению условий и характера труда, быта и отдыха контингентов, состоящих под диспансерным наблюдением ;

• сбор, хранение и анализ медико-профилактической информации, обеспечивающий оценку динамики здоровья диспансеризуемых, планирование и оценку эффективности проводимых мероприятий.

3. Диспансер – специализированное лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее динамическое наблюдение за определенными контингентами больных на основе интеграции всех видов необходимой лечебно-профилактической помощи, медико-социальной помощи и профилактики.

4. Отделение профилактики – структурное подразделение амбулаторно-поликлинического учреждения, на которое возложено планирование работы по профилактическим осмотрам, контроль за динамическим диспансерным наблюдением, а так же учет и анализ эффективности диспансеризации.

5. Профилактическое врачебное посещение – врачебный осмотр на дому или посещение (консультация) врача-специалиста в амбулаторно-поликлиническом учреждении с целью раннего, активного выявления заболевания, предупреждения прогрессирования патологического процесса, возможных его осложнений, а также оценки успешности проводимого динамического наблюдения.

6. Профилактическое посещение – любое посещение лечебно-профилактического учреждения с целью раннего, активного выявления заболевания, профилактического лечения и лабораторно-диагностического обследования с целью предупреждения прогрессирования патологического процесса, возможных его осложнений, а также оценки успешности проводимого динамического наблюдения.

Официальной статистической отчетной формой диспансерного наблюдения является Ф-30/у-04, КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ", утвержденная приказом № 255 от 22.11. 2004 г. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Этим же приказом утверждена инструкция заполнения этой учетной формы.

Согласно этой инструкции "Контрольная карта диспансерного наблюдения" заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания.

Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.

Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

Приложение 4

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и социального развития Форма N 030/у-04 _____

Российской Федерации

________________________________ утверждена Приказом

(наименование медицинского Минздравсоцразвития России

учреждения) от ____________ N _____

________________________________

________________________________

________________________________

(адрес)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

диспансерного наблюдения

Фамилия врача __________________│Код или N медицинской карты

│амбулаторного больного (истории

│развития ребенка) _______________

Должность ______________________│1. Заболевание, по поводу

│которого взят под диспансерное

│наблюдение ______________________

Дата взятия на учет ____________│2. Диагноз установлен впервые в

│жизни ___________________________

│ (дата)

│3. Код по МКБ ___________

Дата снятия с учета ____________│4. Сопутствующие заболевания ____

│_________________________________

Причина снятия _________________│5. Заболевание выявлено:

│5.1. при обращении за лечением

│5.2. при профосмотре

│ ┌─┬─┬─┐

│6. Код льготы │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘

7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________

10. Адрес проживания _____________________________________________

11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________

12. Профессия (должность) ________________________________________

13. Контроль посещений ___________________________________________

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Для типографии!

При изготовлении документа формат А5

__________________________________________________________________

См. на обороте

Оборотная сторона ф. N 030/у

14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,

осложнениях ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление

на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на

санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на

инвалидность)

N п/п	Дата начала	Дата окончания	Мероприятия

Подпись врача ____________

Один из существенных по своей информативности источников оценки диспансеризации является профилактическая активность любого амбулаторно-поликлинического учреждения. Учет профилактических посещений может вестись на основе стандартных форм статистической отчетности. Однако получение более точной и оперативной информации целесообразно предусматривать специальные отчетные формы на основе компьютерных программ статистического обеспечения работы амбулаторно-поликлинических учреждений (См.приложение). Применение этих форм должно позволять решать две ключевые задачи:

• оценка активности динамического наблюдения путем статистического учета профилактических посещений. Эта оценка может производиться постоянно в виде текущего наблюдения в определенных интервалах времени (еженедельно, ежемесячно, поквартально, за полугодие, за год, за несколько лет) по основным специалистам, отделениям поликлиники, врачебным здравпунктам и в целом, на основе учета обращаемости всех работников обслуживаемого предприятия.

• статистика охвата динамическим диспансерным наблюдением. Ведется на основе учета численности и состава групп динамического наблюдения и учета лиц, не охваченных диспансерным наблюдением. В условиях сплошной диспансеризации, когда охват диспансерным наблюдение должен быть, безусловно, полным, статистикой учитывается только распределение групп диспансерного наблюдения.

• статистическая оценка результативности динамического наблюдения. Может производиться только в укрупненных интервалах времени (за год, за несколько лет). Связано это с тем, что выполнение плана профилактических мероприятий в ходе динамического наблюдения обязательно растягивается во времени. Кроме того, последствия активного оздоровления проявляются с некоторой задержкой во времени.

Как свидетельствуют результаты нашего наблюдения, при оценке активности диспансерного наблюдения наиболее существенным является не столько величина показателя посещаемости тех или иных специалистов, сколько соотношение общей, суммарной посещаемости данного учреждения и профилактических посещений. Связано это с тем, общее число профилактических посещений во многом определяется штатным составом и длительностью труда реально работавших в течение года врачей-специалистов. Однако штатная укомплектованность любого медицинского учреждения, как правило, не является строго постоянной величиной. Поэтому, с точки зрения информативности большую ценность представляет значение удельного веса профилактических посещений в общем числе посещений. При хорошей активности диспансерного наблюдения это соотношение в поликлинике и врачебном здравпункте должно составлять от 50% до 70%.

При сравнении этого показателя по разным амбулаторно-поликлиническим учреждениям, предприятиям или отдельным производственным участкам предприятия необходимо учитывать, что на величину показателя существенное влияние могут оказывать следующие факторы:

- разница в объемах предварительных и текущих медицинских осмотров проф.вредников, проводимых на базе амбулаторно-поликлинического учреждения, осуществляющего текущее медицинское обслуживание предприятия, а так же на базе специальных учреждений, лицензированных для проведения этого вида деятельности;

- проведение предварительных и текущих профилактических осмотров работников предприятия силами врачей-специалистов специальных медицинских комиссий, формально включенных в штатное расписание амбулаторно-поликлинического учреждения, но занимающихся только медицинскими осмотрами;

- включение в общую статистику профилактической работы поликлиники медицинских осмотров отдельных лиц (например «водительские» комиссии), не относящихся к контингентам, закрепленным за данным учреждением для постоянного амбулаторно-поликлинического обслуживания, и осмотров работников сторонних организаций и предприятий, проводимых на договорной основе;

- участие персонала поликлиники в проведении массовых предрейсовых водительских осмотров и осмотров работников прочих специальностей, требующих медицинского освидетельствования перед началом работы (рабочей смены).

Учет влияния этих факторов на конечную статистику показателей учреждений амбулаторно-поликлинической помощи может производится путем выделения специальных строк в специальной таблице статистической отчетности (Error: Reference source not found). При этом, в данную таблицу не включаются осмотры работников предприятия, подведомственного данному медицинскому учреждению, проводившиеся на базе сторонних специализированных медицинских учреждений.

На величину показателя соотношения общей посещаемости и посещаемости с профилактической целью, существенное влияние может оказывать текучесть кадров на предприятии, его реструктуризация, внедрение новых производственных технологий, требующих привлечения новых специалистов и рабочих определенных специальностей, ранее не использовавшихся в производственном цикле на предприятии. Поэтому для углубленного анализа может быть рекомендован статистический анализ, основанный на учете только круглогодовых работников, то есть работников со стажем работы на предприятии не менее 1 года.