5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_2,_Чучалин

Заболевания легких у беременных

левания, что характеризовалось более высокими показателями летальности (по сравнению с общей популяцией), возросшим числом преждевременных родов и caesarea section, выполнявшихся по неотложным показаниям, а также увеличением случаев антенатальной гибели плода [15, 16].

Обсуждавшаяся выше предрасположенность беременных к аспирации и как следствие этого к развитию кислотно-аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона) объясняет возможное участия в развитии пневмонии анаэробов и грамотрицательных энтеробактерий [17].

Диагностика

Диагностика пневмонии у беременных не всегда оказывается просто решаемой задачей. Так, например, в серии наблюдений N.E. Madinger и соавт. [5] в 20% случаев имела место гиподиагностика заболевания, когда ошибочно диагностировался пиелонефрит, аппендицит (с последовавшим за этим необоснованным оперативным вмешательством) или имели место «необъяснимые» преждевременные роды. При этом одна из главных проблем состоит в дифференциации признаков респираторного дискомфорта, «сопровождающих» беременность, и собственно симптомов пневмонии.

Так, например, в той или иной степени выраженную одышку отмечают 50% женщин на 19-й неделе нормально протекающей беременности

иболее 76% — на 31-й [18]. Физиологическая одышка, как правило, отмечается уже в ранние сроки беременности, со временем регрессируя или выходя «на плато». Обычно она не ограничивает повседневную активность беременной и редко наблюдается в состоянии покоя. В этой связи особое беспокойство должна вызывать «непропорциональная» одышка, тем более что этот симптом достаточно часто (66%) присутствует и в клинической картине ВП у беременных [3]. В пользу предположения о пневмонии могут свидетельствовать

иодновременно беспокоящий женщину кашель (встречается более чем в 90% случаев), продукция мокроты (66%) и/или боли в груди (50%), а также такие нереспираторные симптомы, как головные боли, слабость, миалгии, поты и тошнота [3].

Физическое обследование характеризуется ограниченной чувствительностью и специфичностью, в связи с чем для надежного подтверждения или исключения пневмонии необходимо проведение рентгенологического исследования. Важно подчеркнуть, что при обсуждаемом клиническом сценарии риск гиподиагностики пневмонии оказывается существенно выше минимального риска неблагоприятного воздействия рентгеновского облучения на организмы матери и плода [19]. А отсюда следует и очевидный практический вывод — всем беременным при наличии персистирующей респираторной симптоматики следует вы-

полнить рентгенографию органов грудной клетки (при соблюдении известных мер защиты) [17]. При этом следует учитывать, что обнаруживаемые на рентгенограмме альвеолярные затенения, помимо пневмонии, могут быть проявлениями НОЛ при преэклампсии и эклампсии, отека легких, вызванного приемом токолитиков, аспирационного пневмонита и в крайне редких случаях хорионкарциномы и метастатического поражения легких. Впрочем, подобные патологические состояния крайне редки и не создают значительных дифференциально-диагностических трудностей при разграничении с пневмонией, особенно в I триместре беременности [20].

В случаях госпитализации необходима оценка оксигенации крови (пульсоксиметрия или исследование газового состава артериальной крови). При наличии продуктивного кашля целесообразно выполнение бактериоскопии (с окраской по Граму) и культурального исследования мокроты. Учитывая высокий процент ложноположительных результатов, исследование гемокультуры (взятие двух образцов венозной крови) следует рекомендовать только при тяжелом течении заболевания у пациенток, ранее не получавших антибиотики. В рамках рутинного обследования проведение иммуносерологических исследований не рекомендуется. При тяжелом течении заболевания оправдано использование иммуннохроматографических тестов с определением антигенов Legionella pneumophila (серогруппа I) и Streptococcus pneumoniae

в моче.

Оценка степени тяжести/прогноза

Традиционно используемые в оценке тяжести течения/прогноза и выборе места лечения больных ВП клинические шкалы (PSI [30], CURB-65/ CRB-65 [31] и др.) в случаях развития пневмонии, осложняющей течение беременности, имеют очевидные ограничения. Так, например, согласно результатам исследования M.R. Shariatzadeh и T.J. Marrie [21], среди больных с ВП и низким классом риска неблагоприятного исхода (PSII–II) беременные госпитализировались в два раза чаще, чем их небеременные сверстницы. Эти и другие данные свидетельствуют либо о недооценке актуального состояния пациенток при использовании соответствующих шкал, либо, напротив, о более осторожном отношении врача к ведению беременных. В этом плане показательно исследование N.P. Yost и соавт. [8], которые выяснили, что если бы врачи при использовании шкалы PSI формально следовали соответствующим рекомендациям по выбору места лечения, то 2/3 беременных, госпитализированных в связи с интеркуррентной пневмонией, лечение бы проводилось в амбулаторных условиях (но при этом в 12,7% случаев в последующем потребовалась госпитализация ввиду осложненного течения заболевания).

519

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 14

Очевидно при этом, что существующие крите-		новлены либо научные сведения об их возможном
рии госпитализации в ОРИТ взрослых больных,		применении в период беременности отсутствуют
переносящих ВП [32, 33], применительно к бере-		или противоречивы. Отсюда следует очевидный
менным следует либерализовать, учитывая плохую		вывод: применение антибиотиков возможно толь-
переносимость последними гипоксемии. Здесь же		ко по строгим показаниям или при угрожающих
следует принимать во внимание и вероятность		жизни состояниях, при уверенности врача, что
более стремительного прогрессирования легоч-		потенциальная польза от их назначения у бере-
ного поражения при ряде вирусных инфекций у		менных превышает возможный вред для плода.
беременных. Так, например, в период пандемии		С учетом сказанного выше в существующие
гриппа А (H1N1) частота госпитализации бере-		рекомендации РРО/МАКМАХ (2010 г.) [35] по
менных в ОРИТ в 4 раза превышала таковую в		ведению взрослых больных с ВП следует внести
общей популяции [22].		соответствующие коррективы.
		1. При развитии пневмонии у беременных го-
Антибактериальная терапия		спитализация обязательна независимо от тя-
Стартовая антибактериальная терапия ВП у		жести ее течения.
		2. При нетяжелом течении внебольничной
беременных носит эмпирический характер, и при		пневмонии у беременных в зависимости от
ее назначении необходимо учитывать перечень ак-		выраженности респираторных/конституци-
туальных возбудителей заболевания — S. pneumo-		ональных	симптомов и отсутствия/наличия
niae (включая лекарственно устойчивые штаммы в		факторов риска лекарственной устойчивости
случаях недавнего приема антибиотиков, наличия		S. pneumonia в качестве стартовой терапии сле-
сопутствующих заболеваний внутренних органов		дует назначать:
или контакта с детьми, посещающими дошколь-		А) в случаях минимальной выраженности
ные учреждения), H. influenzae (особенно у куря-		симптомов и при отсутствии факторов ри-
щих женщин), «атипичные» возбудители, включая		ска лекарственной устойчивости S. pneu-
M. pneumoniae, C. pneumonia, и в случаях тяжелого		moniae	азитромицин (предпочтительнее
течения заболевания L. pneumophila, а также дока-		эритромицина ввиду лучшей переноси-
зательства эффективности и безопасности АМП		мости [8]). Имеющиеся доказательства не-
[20, 23] (табл. 14.3). При этом важно подчеркнуть,		благоприятного действия на плод делают
что в официальных инструкциях производители		нецелесообразным применение кларитро-
всех разрешенных к применению у беременных		мицина;
антибиотиков указывают: «С осторожностью». Это		Б) в случаях минимальной выраженности
означает, что официальные запреты на примене-		симптомов и при наличии факторов риска
ние препаратов в период беременности не уста-		лекарственной устойчивости S. pneumoniae
Таблица 14.3. Профиль безопасности антибактериальных препаратов у беременных
Антибиотики	Классификация FDA[34]		Классификация W.S. Lim и соавт. [20]
Пенициллины		√	В
Цефалоспорины		√	В
Эритромицин		√	В
Кларитромицин			С
Азитромицин			В
Тетрациклины		Х	D
Фторхинолоны		Х	С
Метронидазол		√	В
Ванкомицин			В
Клиндамицин		√	В
Триметоприм+сульфаметоксазол			С

Примечание: √ — нежелательные явления могли быть выявлены в ходе доклинических исследований на животных, но в опубликованные материалах клинических исследований указания на нежелательные явления отсутствуют; — исследования на животных выявили неблагоприятное действие на плод, но отсутствуют доказательства, полученные в ходе контролируемых исследований, на аналогичный эффект у человека; Х — имеются доказательства неблагоприятного действия на плод, но возможный риск их развития может быть превзойден клиническим эффектом; В — изучение репродукции на животных не выявило риск неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных не проведено; С — изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдать его использование несмотря на возможный риск; D — имеются доказательства риска неблагоприятного действия на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдать его использование несмотря

на возможный риск.

520

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Заболевания легких у беременных

азитромицин в комбинации с амоксициллином (1,0 г 3 раза в сутки) или цефуроксим (500 мг 2 раза в сутки);

В) в случаях большей выраженности симптомов и при отсутствии факторов риска лекарственной устойчивости S. pneumoniae

азитромицин или эритромицин внутривенно; Г) в случаях большей выраженности симптомов и при наличии факторов риска лекарственной устойчивости S. pneumoniae азитромицин или эритромицин внутривенно + цефтриаксон/цефотаксим или цефуроксим

внутривенно.

3.При тяжелом течение пневмонии в качестве стартовой терапии следует назначать:

А) при отсутствии факторов риска Pseudomona saeruginosa-инфекции (бронхоэктазы, длительный прием системных ГК и др.) цефтриаксон/цефотаксим внутривенно + макролид (азитромицин или эритромицин) внутривенно;

Б) при наличии факторов риска P. aerugi- nosa-инфекции антисинегнойный β-лак- там внутривенно (имипенем, меропенем,

цефепим, пиперациллин + тазобактам) + аминогликозид внутривенно (амикацин, тобрамицин) + макролид внутривенно (азитромицин, эритромицин).

В связи с тем что при гриппе беременные являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показана неотложная противовирусная терапия (осельтамивир), которую следует начинать как можно раньше (желательно в первые 48 ч) после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Лечение беременных с тяжелым и прогрессирующим течением гриппа необходимо начинать и в более поздние сроки, а при отсутствии осельтамивира можно использовать занамивир [36]. Следует подчеркнуть, что ингибиторы нейраминидазы — осельтамивир и занамивир по уровню безопасности относятся к категории С, что указывает на отсутствие клинических исследований по оценке безопасности применения данных препаратов у беременных и кормящих женщин. Тем не менее имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо проведение противовирусной терапии, так как польза от ее применения превышает возможный риск для плода.

тике США (Advisory Committee on Immunization Practice) и Американской коллегии акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) начиная с 2004 г. и основываются на многочисленных доказательствах профилактической эффективности гриппозной вакцины у женщин и новорожденных [24, 25]. Эти же рекомендации распространяются и на женщин в послеродовом периоде.

В противоположность этому данные, которые аргументировали бы рутинное применение ППВ23 или ПКВ13, на сегодняшний день отсутствуют [26]. Одновременно с этим имеются многочисленные свидетельства безопасного назначения ППВ23 женщинам в разные сроки беременности, что не сопровождалось увеличением числа спонтанных абортов, преждевременных родов или доказательствами ее тератогенного действия [27]. Согласно мнению экспертов Центров по контролю и профилактике заболеваний (США), в настоящее время ППВ23 рекомендуется применять у беременных при наличии известных медицинских факторов риска (хронические сердечно-сосуди- стые и/или бронхолегочные заболевания, заболевания печени и почек, сахарный диабет, наличие кохлеарного имплантата, курение и др.) [28].

Список литературы

См.

14.2. Бронхиальная астма при беременности

Р.С. Фассахов

Заболеваемость БА в последние 2–3 десятилетия существенно выросла. По данным эпидемиологических исследований, БА страдают от 4 до 8% беременных [2–4, 10, 13]. Несмотря на то что вопросы диагностики и лечения БА подробно изложены в регулярно обновляемых руководствах [1, 19], ведение беременных, больных БА, — достаточно сложная проблема. Серьезную угрозу развитию плода представляет вызванная неконтролируемым течением БА гипоксия, устранение которой требует активных терапевтических мероприятий. При этом возникает проблема сопоставления необходимости назначения фармакотерапии и риска ее неблагоприятного воздействия на плод.

Вакцинопрофилактика

Рекомендации по обязательной вакцинопрофилактике гриппа всех беременных независимо от триместра или женщин, планирующих забеременеть в наступающем респираторном сезоне, фигурируют на страницах соответствующих документов Комитета советников по иммунизационной прак-

Влияние бронхиальной астмы на мать и плод

У больных БА отмечено увеличение количества преждевременных родов и неонатальной смертности, в 1,5–2 раза чаще прибегают к кесареву сечению и стимуляции в родах, а течение беременности чаще осложняется рвотой беременных

521

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 14

и токсикозом. Однако частота неблагоприятных исходов среди больных БА превышает контрольные показатели прежде всего среди больных с неконтролируемым течением БА [7, 16].

Влияние беременности на течение бронхиальной астмы

В I триместре течение БА обычно не изменяется. Обострения БА, как правило, ассоциируются со II триместром, причем ухудшается обычно течение тяжелой БА.

Группы риска на ухудшение течения БА:

•больные с тяжелым неконтролируемым течением БА [15, 21];

•больные, отказывающиеся от фармакотерапии или самостоятельно снижающие дозу базисных препаратов;

•больные с острыми инфекциями дыхательных путей;

•больные с атопической БА с аллергией к пыльце растений, сезон цветения у которых прихо-

дится на беременность.

Ведение беременных, больных БА, должно проводиться с учетом всех этих обстоятельств.

Диагностика бронхиальной астмы при беременности

Вклинической практике приходится сталкиваться с двумя ситуациями:

1)на прием приходит беременная с установленным диагнозом, страдавшая БА до беременности;

2)не страдавшая до беременности БА, симптомы которой впервые появились во время беременности.

Впервом случае задачей врача является установление уровня контроля заболевания (табл. 14.4). Несмотря на то что возрастающая потребность плода в кислороде приводит к изменению ряда параметров внешнего дыхания (увеличению дыхательного объема и возрастанию максимальной вентиляции легких — на больших сроках до 40–

50%), показатели проходимости бронхов [ОФВ1 и пиковая скорость выдоха (ПСВ)] при беременности не изменяются, и их можно использовать для оценки контроля БА у беременных.

Если больная уже получает базисную терапию, то необходимо оценить исходя из используемых препаратов уровень терапии [1] (табл. 14.5) и насколько получаемая терапия способствует достижению контроля заболевания [2].

При оценке получаемой терапии необходимо четко выяснить соответствие предписанными врачом и реально принимаемыми больной препаратами. Приверженность к фармакотерапии больных БА в целом, а беременных в особенности оставля-

ет желать лучшего, прежде всего когда речь идет о препаратах ГК-гормонов [9, 11].

Значительная часть страдающих БА при наступлении беременности снижают дозу или полностью отказываются от применения ИГК, поэтому большую долю среди причин обострений БА у беременных составляет отсутствие приверженности к лечению [11]. В то же время риск обострений БА у беременных снижается более чем на 75%, если пациентка регулярно получает ИГК.

В случае если пациентка до беременности не страдала БА, необходимо провести комплекс диагностических мероприятий, начиная с оценки жалоб, и дифференциальную диагностику.

При оценке жалоб акцентируют внимание на аллергологическом анамнезе, симптомах других аллергических заболеваний, прежде всего аллергического ринита. Учитывая, что именно на детородный возраст приходится дебют «аспириновой» БА, уточняют переносимость НПВС, исключают наличие полипозного риносинусита.

Ведущим объективным методом диагностики БА является спирометрия, направленная на выявление обструкции.

Бронхопровокационные тесты (с метахолином, гипертоническим раствором и др.) при беременности не проводят.

Для этиологической диагностики БА у беременных оценивают уровень специфических IgEантител к аллергенам клещей домашней пыли, домашних животных, плесневых грибов, пыльцы. Проведение кожных проб у беременных не рекомендуют в связи с незначительным, но все же риском системных реакций.

Диагноз БА выставляют на основании комплекса диагностических мероприятий, с указанием этиологии заболевания при подтверждении аллергического генеза БА, а также степени тяжести и уровень контроля заболевания.

Примеры формулировок диагноза

Атопическая БА, легкое контролируемое течение. Сенсибилизация к аллергенам домашних животных (кошка, собака). Беременность 16 нед.

Неаллергическая БА, среднетяжелое плохо контролируемое течение. Беременность 28 нед.

Лечение бронхиальной астмы у беременных

Основной задачей лечения является достижение контролируемого течения заболевания [1]. Это особенно актуально для беременных, больных БА, так как «беременная дышит за двоих». Именно неконтролируемое течение астмы является причиной подавляющего большинства случаев осложненного течения беременности, а также неблагоприятных исходов [12, 21].

522

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Заболевания легких у беременных

Таблица 14.4. Уровни контроля бронхиальной астмы (GINA, 2016)

	А. Контроль симптомов астмы			Уровень контроля
	За последние 4 нед у пациента отмечались:		Хорошо	Частично	Неконтролируемая
			контролируемая	контролируемая
	Дневные симптомы чаще, чем	Да 
	2 раза в неделю	Нет 
	Ночные пробуждения из-за БА	Да 
		Нет 	Ничего из перечис-	1–2 из перечислен-	3–4 из перечислен-
	Потребность в препарате для	Да 
			ленного	ного	ного
	купирования симптомов чаще,	Нет 
	чем 2 раза в неделю
	Любое ограничение активно-	Да 
	сти из-за БА	Нет 

В. Факторы риска для неблагоприятных исходов

Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов (но снижение ОФВ1 учитывается как фактор риска обострений).

Измерять функцию легких в начале терапии, затем спустя 3–6 мес лечения препаратами для длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента и затем периодически для оценки риска.

Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА

•Неконтролируемые симптомы

•Чрезмерное использование КДБА (>1 ингалятора 200 доз в месяц)

•Неадекватная терапия ИГКС: не назначались ИГКС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции

•Низкий ОФВ1, особенно если <60% должного

•Существенные психологические или социально-экономические проблемы

•Контакт с триггерами: курение, аллергены

•Коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия

•Эозинофилия мокроты или крови

•Беременность

Другие важные независимые факторы риска обострений

•Интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА

•≥1 тяжелого обострения за последние 12 мес

Наличие одного или более из этих факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются

Таблица 14.5. Препараты, контролирующие течение бронхиальной астмы при беременности [22]

	Препарат	Дозы	Возможное побочное	Класс	Рекомендации
			действие	по FDA	по применению
	Ингаляционный				Предпочтительная
	глюкокортикоид				базисная терапия
	(ИГК)
	Будесонид	Низкие: 180–600 мкг в день	Кашель, дисфония,	B	Предпочтительный ИГК
		Средние >600–120 мкг в день	стоматит; на высо-		в связи с проведенным
		Высокие >1200 мкг в день	ких дозах возможны		анализом безопасности
			системные эффекты,		у человека
	Беклометазон	Низкие: 80–240 мкг в день		C
			местные побочные
		Средние >240–480 мкг в день
			эффекты, устраняемые
		Высокие >480 мкг в день
			при использовании
	Флутиказон	Низкие: 180–600 мкг в день		C
			спейсера для КДИ,
		Средние >100–300 мкг в день	полосканием рта после
		Высокие >1200 мкг в день	использования
	Длительнодействующие бета-2 агонисты
	Салметерол			C
	Формотерол			C

523

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 14

				Окончание табл. 14.5
Препарат	Дозы	Возможное побочное	Класс	Рекомендации
		действие	по FDA	по применению
Антилейкотриеновые препараты
Монтелукаст	10 мг в день	Тахикардия, тремор ске-	B	Предпочтительная тера-
		летных мышц, гипокали-		пия дополнительно к
		емия, возможный риск		средним или высоким
		тяжелых жизнеугрожа-		дозам ИГК
		ющих или фатальных
		обострений
Зафирлукаст	20 мг 2 раза в день	Не выявлено значимых	B	Альтернативные препа-
		побочных эффектов [5]		раты при легкой БА или
				в качестве дополнения
				к ИГК, особенно у боль-
				ных, применявших пре-
				парат с хорошим эффек-
				том до беременности
Кромолин	2 вдоха 2 раза в день	Кашель	B	Альтернативный препа-
				рат при легкой БА
Теофиллин	400–600 мг в день (ориенти-	Бессонница, боли в	C	Альтернативный препа-
	руясь на уровень Тф в крови)	желудке, обострение		рат при легкой БА или
		гастроэзофагеальной		в качестве добавочной
		рефлюксной болезни		терапии к ИГК

Особенности образования беременных, больных бронхиальной астмой

Основной причиной недостаточной приверженности к лечению является упущения в образовании больных БА. Беременным наряду с общими положениями следует быть готовым к ответам на наиболее интересующие их вопросы.

1.Смогу ли я с такой болезнью родить полноценного ребенка?

2.Какое влияние оказывают применяемые мною препараты на плод?

3.Смогу ли я нормально перенести беременность, роды?

4.Не будут ли попадать в организм ребенка принимаемые мною препараты с грудным молоком?

Особого внимания заслуживают больные, имеющие неблагоприятный опыт предыдущей беременности. В этих случаях доктору необходимо, предварительно детально ознакомившись с историей неблагополучно завершившейся беременности и выяснив возможные причины, вместе с пациенткой разобрать их и наметить программу совместных действий, направленных на достижение успешного исхода.

Выявление и устранение триггеров бронхиальной астмы и других причин неконтролируемого течения

Инфекции

ОРВИ — наиболее частая причина обострений БА. При анализе причин тяжелых обострений БА у беременных на долю ОРВИ приходится 32% [15]. Вызванные вирусами простудные заболевания среди беременных с астмой встречаются чаще,

524

чем среди не страдающих астмой беременных,

ипротекают более тяжело, приводя в случаях с лабораторно подтвержденной вирусной инфекцией к существенному ухудшению контроля астмы

иповышению вероятности преэклампсии [18]. В связи с этим важная роль в профилактике вызванных вирусными инфекциями обострений отводится вакцинации.

Ввышедших в 2015 г. в РФ Национальных клинических рекомендациях «Вакцинация беременных против гриппа» отмечено, что «Беременные, имеющие сопутствующую хроническую соматическую патологию, страдающие эндокринопатиями (в том числе нарушением углеводного и жирового обмена), включены в приоритетную группу по вакцинации против гриппа» [5].

Рекомендуется вакцинация противогриппозной вакциной после 3 мес беременности прежде всего тем больным БА, у которых грипп вызывал тяжелые обострения заболевания. При необходимости назначения антибиотиков следует помнить, что беременным противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны и аминогликозиды.

Аллергены

Устранение или ограничение контакта с при- чинно-значимыми аллергенами — обязательное условие успешной терапии атопической БА. Беспылевой режим, использование воздухоочистителей позволяют добиться снижения уровня внутридомашних аллергенов.

Сопутствующий ринит и риносинусит

Среди причин неконтролируемого течения БА у беременных важное место занимает наличие со-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Заболевания легких у беременных

путствующего аллергического ринита, адекватная терапия которого приводит к улучшению течения БА [23].

Курение

Вероятность тяжелых обострений БА существенно повышается у курящих беременных. Даже при пассивном курении существенно снижается доставка кислорода плоду.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальный рефлюкс — важный фактор, отягощающий течение БА. Адекватная терапия при выявлении заболевания благоприятно сказывается на течении БА.

Лекарственные препараты

Именно на молодой возраст приходится дебют «аспириновой» БА, при которой исключают применение препаратов группы НПВС.

пасность применения которых при беременности, в том числе в комбинации с длительнодействующими β2-агонистами, показана в многочисленных исследованиях [8, 14, 20]. Препаратом выбора для лечения БА у беременных является будесонид (Пульмикорт♠) (как в виде ингалятора турбухалера, так и раствора для ингаляций через небулайзер) — единственный на сегодня ИГК, отнесенный FDA к категории В. Если течение БА успешно контролируется приемом другого ИГК, менять терапию во время беременности не рекомендуют. При необходимости длительного применения системных ГК беременным не назначают препараты триамцинолона (риск развития миопатии у плода), а также длительнодействующие препараты ГК (дексаметазон и бетаметазон). Предпочтение отдаетсяпреднизолону, при прохождении которого через плаценту концентрация снижается в разы.

Антилейкотриены

Фармакотерапия бронхиальной астмы

у беременных

Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у беременных те же, что и у других больных БА. Несмотря на то что существует предвзятое отношение к назначению любых фармакотерапевтических средств при беременности, преимущества активной терапии БА значительно превосходят потенциальные риски при использовании обычных контролирующих препаратов и средств скорой помощи (уровень доказательности А) [17].

Вместе с тем для применения некоторых препаратов при беременности существуют и свои особенности (см. табл. 14.5).

Адреномиметики

Для купирования приступов предпочтительно использование селективных бета-2-адре- номиметиков (сальбутамола) (см. табл. 14.5). Длительнодействующие бета-2 агонисты (салметерол и формотерол) назначают в качестве дополнительной терапии к ингаляционным ГК. С учетом ингаляционного пути доставки и безопасности короткодейстующих бета-2 агонистов их применение скорее всего не представляет риска [22]. Противопоказано применение для купирования приступов БА адреналина и препаратов, содержащих альфа-адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин).

Препараты теофиллина

Следует учитывать, что теофиллин свободно проходит через плаценту, поэтому его концентрация в крови плода сопоставима с материнской, что может служить одной из причин транзиторной послеродовой тахикардии новорожденного.

Глюкокортикоиды

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК являются основными контролирующими препаратами, применяемыми в терапии БА у беременных, безо-

Использование антагонистов лейкотриенов не было связано с повышенными рисками прерывания беременности, гестационного диабета, преэклампсии, преждевременных родов, низкой оценки по шкале Апгар (р >0,05) [6].

Кромоны

Безопасность препаратов кромоглициевой кислоты (Натрия кромогликата♠) при легкой БА продемонстрирована в двух проспективных когортных исследованиях [19].

Ведение беременных, больных бронхиальной астмой

Во время визита беременной врач оценивает уровень контроля БА (см. табл. 14.4, 14.6). При хорошо контролируемой БА больная продолжает получать предписанную фармакотерапию.

Если течение БА характеризуется как частично контролируемое, уровень терапии повышают на одну ступень, при плохо контролируемой БА — на две ступени, при необходимости наряду с повышением базисной фармакотерапии проводят короткий курс пероральных ГК.

При сохранении контроля заболевания более 3 мес современные руководства рекомендуют снизить уровень базисной терапии на одну ступень (табл. 14.7). Однако во время беременности для исключения рисков, связанных с неконтролируемым течением БА, следует осторожно подходить к снижению дозировок средств базисной терапии. Для беременных, получающих лечение 4-й или 5-й ступени (см. табл. 14.7), безопасное снижение уровня терапии возможно, лишь если уменьшение фармакотерапии в прошлом (до беременности) не приводило к снижению контроля и ухудшению течения БА [22].

Контроль течения БА у беременных должен проводиться не реже 1 раза в месяц, при плохо контролируемом течении — не реже 1 раза в не-

525

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 14

Таблица 14.6. Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам перед началом лечения

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю. Обострения кратковременные.

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

•ОФВ1 или ПСВ ≥80% должных значений.

•Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <20%

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут нарушать активность и сон.

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

•ОФВ1 или ПСВ ≥80% должных значений.

•Вариабельность ПСВ или ОФВ1 ≤30%

Персистирующая средней тяжести

Симптомы ежедневно.

Обострения могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы >1 раза в неделю. Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия.

•ОФВ1 или ПСВ 60–80% должных значений

•Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно. Частые обострения.

Частые ночные симптомы БА. Ограничение физической активности.

•ОФВ1 или ПСВ ≤60% должных значений.

•Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

делю до достижения контролируемого течения заболевания.

Лечение обострений бронхиальной астмы при беременности

Обострения БА у беременных представляют собой серьезную угрозу как для будущей матери, так и плода, в качестве одной из ведущих причин которых — неприверженность лечению, составляющая от 33 до 44% среди факторов, приводящих к развитию обострений у беременных с БА.

При обострении астмы у беременных с целью профилактики гипоксии плода необходимо проводить агрессивную тактику с использованием коротокодействующих β2-агонистов и раннего назначения системных ГК, с помощью оксигенотерапии поддерживать сатурацию артериальной крови не ниже 95% [1].

Проводят постоянный электронный мониторинг плода, отслеживают его ЧСС (одним из первых проявлений гипоксии может быть тахикардия).

Начальная терапия обострения — сальбутамол в дозе 2,5 мг через небулайзер с подачей кислорода. При сохранении сатурации ниже 95% при дыхании воздухом, когда ОФВ1 или ПСВ не достигают 70%, а также в тех случаях, когда появляются признаки угрозы жизни плода, показана госпитализация с проведением активных терапевтических мероприятий.

Ведение родов у беременных, больных бронхиальной астмой

Для предупреждения осложнений при родах беременных, больных БА, следует придерживаться определенных установок.

1.Контроль за состоянием плода и матери при родах. Электронное мониторирование плода проводят с момента поступления в родильный дом. Если БА хорошо контролируется и больная не относится к группе риска, постоянный мониторинг плода не требуется. Во время родов проводится мониторирование

плода. У роженицы оценивают ОФВ1 или ПСВ с начала родовой деятельности и каждые последующие 12 ч. При обострении БА эти показатели оценивают в динамике терапии.

2.Больная продолжает получать базисную терапию БА, которую получала до родов.

3.Если беременная ранее получала системные ГК, рекомендовано введение гидрокортизона

Таблица 14.7. Ступени терапии бронхиальной астмы у беременных [22]

	Ступень	Рекомендуемые препараты	Другие возможности	Препараты для
		базисной терапии		купирования симптомов
	1-я	Не назначают	Низкие дозы ИГК	По потребности: коротко-
				действующие β2-агонисты
	2-я	Низкие дозы ИГК	Антагонисты лейкотриеновых рецеп-
			торов, низкие дозы теофиллина
	3-я	Низкие дозы ИГК + длительно-	Средние/высокие дозы ИГК + длитель-	По потребности коротко-
		действующие β2-агонисты	нодействующие β2-агонисты, низкие	действующие β2-агонисты
			дозы ИГК +антагонисты лейкотриено-	или ИГК/формотерол (для
			вых рецепторов (или теофиллин)	получающих будесонид/
				формотерол или бекло-
	4-я	Средние/высокие дозы ИГК	Средние дозы ИГК+ или антагонисты
				метазон (Беклометазона
		+ длительнодействующие	лейкотриеновых рецепторов, или Тф
				дипропионат♠)/формотерол
		β2-агонисты
	5-я	Консультация специалиста для	Добавить тиотропий или низкие дозы
		рассмотрения назначения дру-	пероральных ГК
		гой терапии, например анти-IgE

526

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Заболевания легких у беременных

125 мг каждые 8 ч в течение родов и в течение 24 ч после рождения ребенка.

4.Адекватная аналгезия в родах уменьшает вероятность бронхоспазма.

5.При кесаревом сечении предпочтительна эпидуральная анестезия, в качестве анальгетика — фентанил. При общем наркозе перед интубацией трахеи для предупреждения бронхоспазма проводят ингаляцию 2 доз сальбутамола. Для вводного наркоза рекомендуется кетамин, в качестве базисного — фторотан.

6.Исключают применение тиопентала натрия (Тиопентала♠), атракурия безилата

(Атракуриума-Медарго♠), векурония бромида и суксаметония , которые обладают ги- стамин-высвобождающим действием и могут спровоцировать бронхоспазм, а также морфина, угнетающего дыхательный центр.

7.Для стимуляции родовой деятельности, а также при послеродовых кровотечениях используют окситоцин; применение препаратов проста-

гландина F2-альфа и эргометрина не рекомендуется в связи с риском бронхоспазма.

8.Если в предшествующие родоразрешению 48 ч больная получала высокие дозы коротокодей-

ствующих β2-агонистов, в Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы США (GINA) 2015 г. рекомендуется с целью исключения гипергликемии проводить контроль уровня глюкозы в крови новорожденного прежде всего при преждевременных родах [1].

Грудное вскармливание

ЛС, применяемые для лечения БА, попадают

вгрудное молоко, однако ингаляционные ГК, бе- та-агонисты, теофиллин, кромоглициевая кислота (Натрия кромогликат♠) не противопоказаны при грудном вскармливании. Следует учитывать, что попадающий с молоком теофиллин может вызывать токсические эффекты, прежде всего возбудимость, тахиаритмию. При системном применении ГК их следует принимать не ранее чем за 4 ч до кормления.

Терапевтические мероприятия, включающие образование пациенток, элиминацию триггеров и лечение сопутствующих заболеваний, адекватная базисная фармакотерапия, позволяющая контролировать БА и тем самым обеспечивать необходимый уровень потребности растущего плода

вкислороде, а также правильная подготовка и проведение родов позволяют успешно вынашивать и рожать без осложнений практически всем беременным, страдающим БА.

Список литературы

См.

14.3. Муковисцидоз и беременность

Е.Л. Амелина, И.О. Шугинин

Муковисцидоз — самое распространенное моногенное заболевание, передающееся по ауто- сомно-рецессивному типу. Клиническим проявлением муковисцидоза является системная экзокринопатия, сопровождающаяся формированием густого, вязкого секрета, вызывающего патологию органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, потовых желез и репродуктивной системы.

По данным регистров США и стран Западной Европы, число взрослых больных муковисцидозом (старше 18 лет) приблизилось к числу детей [1, 2]. В России эта тенденция также очевидна. В Москве и Московской области к 2013 г. выживаемость больных муковисцидозом составила 39 лет, при этом достоверной разницы между показателями выживаемости мужчин и женщин не было [3].

Проблемы фертильности, беременности и ведения родов у женщин, больных муковисцидозом, очень актуальны для нашей клиники и других центров по лечению муковисцидоза.

Репродуктивная функция при муковисцидозе

В отличие от мужчин, больных муковисцидозом, 97% которых страдают азооспермией, вызванной обструкцией семявыносящих протоков, репродуктивная функция женщин сохранена. Наиболее частой причиной снижения фертильности у больных с нормальным овуляторным циклом являются изменения водного и электролитного состава цервикальной слизи в связи с большим количеством белка — трансмембранного регулятора муковисцидоза в цилиндрическом эпителии шейки матки. Возможно также бесплодие, обусловленное ановуляторными менструальными циклами и вторичной аменореей, вызванной истощением больных муковисцидозом. Это лишь небольшая часть пациенток, в большинстве случаев фертильность женщин сохранена.

Риск рождения ребенка, больного муковисцидозом

Для определения риска рождения ребенка, больного муковисцидозом, необходимо провести генетическое исследование будущего отца, так как в случае выявления у него мутации муковисцидоза риск рождения больного ребенка составит 50%. Следует также сообщить пациентке, что генетическое исследование на наиболее частые мутации гена трансмембранного регулятора муковисцидоза не позволяет полностью исключить носительство мутации, остается риск носительства редкой мутации, исключить который можно

527

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 14

лишь при секвенировании всего гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Если отец ребенка не является носителем мутации муковисцидоза, то ребенок будет облигатным носителем одной из мутаций матери, фенотипически здоровым.

Влияние беременности на течение муковисцидоза

Первые сообщения о единичных случаях беременности у больных муковисцидозом появились в 1960-х годах и описывали высокий риск для матери и плода в связи со значительным числом осложнений беременности и родов и высокой материнской смертностью в этой группе больных [4, 5]. Как правило, эти сообщения заканчивались выводом о необходимости активной контрацепции у больных муковисцидозом, вплоть до медицинской стерилизации. Однако в последние годы был накоплен научный и клинический опыт, изменивший взгляд о влиянии беременности на течение муковисцидоза [6]. В США с 1985 по 1997 г. было проведено проспективное исследование. За 12 лет собраны данные о 8160 пациентках. У 680 из них за этот период наступила беременность. Их клинико-функциональные характеристики сопоставили с группой 3327 пациенток, выбранных случайно. Функциональные показатели и масса тела пациенток в первой группе (до наступления беременности) достоверно выше контроля — ОФВ1 — 68 и 62% соответственно, их индекс массы тела — 20 и 18,8 кг/м2.

В регистре НИИ пульмонологии за 2014 г. собраны сведения о 212 женщинах в возрасте от 17 до 46 лет, 162 из них живы [7]. За период 1992– 2014 гг. 33 больных муковисцидозом перенесли 36 беременностей, из которых 5 закончились ее прерыванием, 3 — преждевременными родами и рождением недоношенного ребенка, у 3 пациенток — по 2 ребенка. Таким образом, 28 женщин из регистра выносили одну или две беременности, закончившиеся рождением ребенка. Все дети были фенотипически здоровы, являясь облигатными носителями одной из мутаций матери.

По данным регистра больных муковисцидозом США [6, 7] и НИИ пульмонологии, медиана выживаемости в группе родивших была достоверно выше, чем в группе остальных пациенток.

Муковисцидоз и физиологическая адаптация к беременности

Во время беременности дыхательная система женщины претерпевает значительные анатомические и функциональные изменения.

•Подъем диафрагмы до 4 см.

•Снижение общей емкости легких, функциональной остаточной емкости, остаточной емкости.

•Увеличение минутной вентиляции.

•Снижение диффузионной способности легких.

•Рост потребления кислорода.

•Гиперсекреция и отек слизистой дыхательных путей (преимущественно в III триместре).

Снижение легочных объемов у больных муковисцидозом в сочетании с бронхиальной обструкцией (ОФВ1 <60%) вызывает закрытие мелких дыхательных путей (<2 мм) во время спокойного выдоха до достижения легочной системой точки равновесия (то есть достижения функциональной остаточной емкости), приводя к формированию гиперинфляции и «воздушных ловушек». Ранний экспираторный коллапс приводит к затруднению отхождения мокроты у больных муковисцидозом. В случае выраженных обструктивных нарушений высока опасность развития мукостаза, обострения инфекционного процесса, а также изменения диффузионно-перфузионных отношений и развития артериальной гипоксемии.

Энергетические затраты организма матери и плода, возросшие во время беременности, требуют дополнительного усвоения 300 ккал/сут. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, приводящая к мальдигестии и мальабсорбции, является показанием к продолжению заместительной ферментной терапии у больных муковисцидозом во время беременности, назначению высококалорийной диеты в это время. Канадские исследователи [8], анализируя 217 случаев беременности у больных муковисцидозом, выявили, что прибавление беременной в массе тела менее 4,5 кг является значимым фактором риска преждевременных родов и перинатальной смерти плода.

Во время беременности увеличивается объем циркулирующей плазмы, что приводит к увеличению ЧСС и ударного объема. Механическое сдавление растущим плодом НПВ вызывает дополнительное увеличение преднагрузки. У больных, страдающих тяжелой легочной патологией, это может привести к развитию ЛГ, сердечной недостаточности, перегрузке правых отделов сердца.

Факторы риска

В связи со значительным увеличением инфицированности больных муковисцидозом Burkholderia cepacia большое значение приобретают результаты исследования, полученные M. Gilljam и соавт. [9]. Канадские исследователи обнаружили, что наиболее значимым фактором, снижающим показатели выживаемости у родивших женщин, является инфицирование дыхательных путей Burkholderia cepacia.

Таким образом, основными факторами, определяющими риск неблагоприятного прогноза для исхода беременности у больной муковисцидозом, являются:

•снижение ОФВ1 менее 60% должного;

•низкий нутритивный статус пациентки, прибавление беременной в массе тела менее 4,5 кг;

528

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi