Неврозология-Менделевич1
.pdfГлава 5. ПОЛОВОЗРАСТНЫЕ И КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Описанные в предыдущих главах закономерности формирования, клинических проявлений, течения и исходов невротических расстройств распространяются на зрелый возраст. Они являются типичными для взрослыхлюдей. Одной из проблем неврозологии является проблема специфичности невротических расстройств, зависимости их этиопатогенеза и психопатологии от половозрастных и культуральных факторов. До настоящего времени неясными остаются связьдетской невропатии, подростковых невротических реакций с невротическими расстройствами взрослого человека, влияние социо- и этнокультуральных параметров на возможность возникновения и купирования невротической симптоматики. В данной главе основной упор делается именно на этих особенностях.
Невротические расстройства у детей и подростков
Частота невротических расстройств у детей колеблется, по данным разных авторов, от 14 до 65% (Ковалев В.В., 1979, 1995; Личко А.Е., 1985; Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндинин В.Я., 1994; Шевченко Ю.С., 1995; Kelly M.A., Alexander C.S., Morris N.M., 1991; Kiser L., Meston J., Nickerson S. et al., 1993 и др.). По мнению А.И.Захарова (1982), неврозы у детей — это заболевание формирующейся личности, на него оказывает влияние все то, что может осложнить процесс формирования личности у детей и способствовать общему нарастанию нерв- но-психического напряжения у родителей и детей. Отмечается, что первоначально неврозы представляют эмоциональное расстройство, возникающее преимущественно в условиях нарушенных отношений в семье, прежде всего с матерью, являющейся наиболее близким для ребенка лицом в первые годы жизни. Оба родителя испытывают много личностных проблем, и заболевание ребенка можно рассматривать как кли- нико-психологическое отражение личностных проблем родителей, начинающихся еще нередко в прародительских семьях.
Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств |
183 |
Особенности клиники невротических расстройств, с точки зрения большинства психиатров, зависят от стадий развития психики ребенка, от возрастного уровня нервно-психическо- го реагирования (Ковалев В.В., 1973, 1995). Автор выделил следующие уровни: 1) соматовегетативный (0—3 года); 2) психомоторный (4—10 лет); 3) аффективный (7—12 лет); 4) эмо- ционально-идеаторный (12-15 лет). Возрастной фактор в виде изменений общей и нервной реактивности в критические периоды онтогенеза — кризы в 2—4 года, 7—8 лет, 12—15 лет, по Г.Е.Сухаревой (1955), Stockert (1966), может иметь определенное этиологическое значение и способствовать возникновению невротического заболевания.
В клинической картине детских неврозов чаще наблюдается доминирование моносимптома в сочетании с генерализованной тревогой и вегетативными нарушениями (Бажин Е.Ф., Билькевич А.Д., 1992).
Существует точка зрения, что этиопатогенез неврозов у детей имеет особые, специфические параметры, что нашло отражение в международной классификации болезней 10-го пересмотра, где психические (в том числе невротические) расстройства разнесены по возрастному признаку. Приводятся 4 аргумента такой дифференциации: 1) отсутствие связи между эмоциональным расстройством у ребенка и по мере его взросления, 2) клинические различия расстройств, основанные на альтернативе количественно-качественные параметры, 3) принципиально разнящиеся механизмы психогенеза, 4) отличия в клинико-нозологической специфичности (МКБ-10). Однако, по свидетельству составителей МКБ-10, именно третьему наиболее существенному аргументу «не достает эмпирических подтверждений».
Носители другой точки зрения (Ковалев В.В., 1994; Спиваковская А.С., 1988) убеждены, что неврозогенез не имеет существенных возрастных особенностей, из чего следует вывод об идентичности этиопатогенеза невротических расстройств у детей, подростков и взрослых. Указывается также на то, что возрастной фактор сказывается лишь на симптомо(формо)образовании, а не на этиопатогенезе.
Традиционно в отечественной литературе считается, что нарушения в нервно-психической сфере ребенка представляют интегративное выражение расстройств биологического и психического созревания, вызванных взаимодействием пси-
184
хогенных, церебрально-органических и наследственно-кон- ституциональных факторов, при этом учитывается принцип единства биологического и социального (при ведущей роли последнего) в человеке в процессе формирования его личности (Ковалев В.В., 1975, 1995; Мясищев В.Н., 1975; Шорохова Е.В., 1975; Новинский И.И., 1979).
Общим ведущим причинным фактором психогенных заболеваний являются психотравмирующие воздействия, однако их характер может быть очень различным. Большинство авторов выделяют следующие их характеристики: интенсивность, смысл, актуальность, патогенность, острота, продолжительность, повторяемость, связь с преморбидными личностными особенностями. В.В.Ковалев (1995) отмечает следующие типы детских психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы; 2) ситуационные психотравмирующие факторы относительно кратковременного действия; 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации; 4) факторы эмоциональной депривации. А.И.Захаров (1982) считает, что, чем острее психотравма, тем меньшую роль играют личностные особенности.
Большое значение в формировании детских неврозов в психоаналитических исследованиях придавалось эмоциональной связи матери и ребенка на ранних этапах жизни. Bowlby (1951) прибавлял к основополагающим инстинктам Фрейда (либидо и агрессия) третий — привязанность. Привязанность определялась им как «поведенческий комплекс, служащий целям привязывания к фигуре матери или другим взрослым из окружения ребенка, пользующимся его доверием». Bowlby делал вывод, что материнская любовь во младенческом и детском возрасте так же важна для психического здоровья, как витамин и белки — для физического. Однако многие авторы считают, что ошибочно было бы говорить о долговременном эффекте сравнительно кратких по времени воздействия психотравмирующих факторов (в том числе уровень привязанности между матерью и ребенком) в младенческом возрасте (Herbert et al., 1982, Egeland, Vaughn, 1981; Oydcxoorn, 1993). Имеется точка зрения, что чем меньше ребенок, тем более значимо влияние биологических факторов в генезе нервно-психических заболеваний (сенсомоторный уровень реагирования у детей до 3-х лет).
А.И.Захаров (1982, 1996) внес существенные дополнения
Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств |
185 |
к анализу механизмов внутриличностных конфликтов применительно к детскому возрасту. Он описал неврастенический конфликт как противоречие между требованиями родителей и возможностями детей, истерический — как противоречие между потребностью эмоционального признания и возможностью его удовлетворения со стороны родителей, при неврозе страха отметил слабость возможности защиты себя и выраженного инстинкта самосохранения, при обсес- сивно-фобическом — противоречие между долгом и чувством, центральным страхом изменения: «быть не собой». Автор считал чувство страха одним из ведущих клинических проявлений детских неврозов и предлагал дифференцировать механизмы его возникновения в зависимости от возраста ребенка. В младшем дошкольном возрасте это страх «быть никем», основанный на выраженной в этом возрасте потребности в эмоциональном признании (страх эмоциональной изоляции, одиночества). В старшем дошкольном возрасте - страх «быть ничем», т.е. не быть, не существовать (страх смерти). В младшем школьном возрасте — страх «быть не тем», т.е. не соответствовать общепринятым нормам, ожиданиям окружающих, чаще сопровождающийся скованностью или излишней двигательной активностью. И наконец, в подростковом возрасте — страх «быть не собой», т.е. быть болезненно измененным, это, например, страх заражения, сумасшествия, изменения физического облика и т.д.
И отечественные, и зарубежные авторы подчеркивают значимость сознательно-психологических факторов, преморбидных особенностей ребенка (врожденных и приобретенных) в формировании невротических расстройств. В частности, из социально-психологических факторов, способствующих развитию неврозов у детей, заслуживают внимание: хроническое дисгармоничное функционирование семьи, неправильное воспитание (тревожно-мнительное, кумир семьи, гиперопека, противоречивое, эмоциональная депривация ребенка), чрезмерные амбиции родителей, бытовое пьянство, симбиотическая связь с одним из родителей, ссоры с братьями и сестрами, одностороннее доминирование матери, школьный конфликт. А у подростков также эмансипационный конфликт, конфликты на основе реакции фуппирования со сверстниками, коренная ломка жизни.
186 |
Глава V |
Среди культурно-экономических факторов особо выделяются проблемы, связанные с урбанизацией, ускорением темпа жизни и недостаточностью свободного времени для отдыха, разрядки эмоционального напряжения, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, занятость матери и перемещения ребенка в ясли, этнокультуральные проблемы. Из биологических факторов большинство авторов отмечают значимость хронических стрессов у матери во время беременности, внутриутробной и перинатальной гипоксии плода, родовой травмы, инфекции, интоксикации, неонатальные болезни, перенесенные в раннем детстве. Данные факторы способствуют психическому дизонтогенезу и облегчают формирование неврозов и таких состояний, как нарушение навыков опрятности (энурез, энкопрез), патологических привычных действий (сосание пальцев, трихофитиломия, яктация, мастурбация, элективный мутизм, заикание, психомоторная гиперактивность) (Шевченко Ю.С., 1995).
Из преморбидных особенностей, влияющих на неврозогенез, большинство авторов (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В., 1994; Исаев Д.Н., 1996; Оудсхоорн, 1992; Thomas A., Chess S., 1982) отмечали значимость таких факторов, как особенности личности, характера (его психастеническая, сенситивная, астеноневротическая, истерическая акцентуации), темперамента, интеллекта, физического состояния организма и конституции, системы личностных отношений и самооценки, иерархии ценностей (Личко А.Е., 1990). В.И.Гарбузов (1994) выделял 7 основных инстинктов (самосохранения, продолжения рода, альтруистического исследования, доминирования, свободы, сохранения достоинства), которые влияют на уровень адаптивности, как приспособляемости к меняющимся условиям жизни.
По мнению А.Н.Захарова, детям с невротическими расстройствами свойственны: сенситивность, впечатлительность, эмоциональная лабильность, непосредственность, наивность, выраженность чувства «я», гиперсознательность; импрессивность (внутренний тип переработки эмоции), противоречивость развития из-за несоответствия характера темпераменту; тревожность, мнительность.
Интересен подход Оудсхоорн (1993), который предлагал рассматривать формирование нервно-психических заболеваний (в том числе и невроза) у детей комплексно на 6 уровнях:
Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств |
187 |
1)ситуационные проблемы; 2) проблемы системы семьи;
3)проблемы уровня сознания (эмоции, когнитивные функции и поведение, их дефекты); 4) эмоциональные нарушения
саспектами бессознательного (интрапсихический конфликт), когда наблюдателя поражают противоречия и неадекватные реакции ребенка; 5) нарушения развития и личностные расстройства. Это касается аспектов темперамента, черт характера, аномалии развития личности; 6) соматические (биохимические, нейрофизиологические) факторы, которые являются первичными или следствием психических расстройств, наличие психосоматических связей. Придерживаясь психоаналитических взглядов, он трактовал невроз как расстройство в первую очередь эмоциональной сферы и к невротическим характеристикам относил: повышенную тревожность, стыдливость, чувство вины, насильственное вытеснение аффекта. Последнее можно отнести к механизмам психологической защиты. К ним же в детском возрасте относят регрессию, отрицание (отказ), рационализацию и сублимацию. Защитный механизм проекции не характерен для детей, так как ответственность, как правило, приписывается себе, возникает чувство вины и, как следствие, молчание, замешательство. Сублимацию можно рассматривать у подростков при дисморфофобиях, когда половое влечение отвергается как постыдное в противовес высоким достижениям в учебе. При обсессивном неврозе — излишняя рационализация чувств и желаний. При истерии - вытеснение («амнезия неприятности») и регрессия (возврат к более ранним формам реагирования). При неврастении также присутствуют механизмы рефесии и рационализации. При неврозе страха — механизм изоляции при фиксации аффекта (Klein D., Rabbin J., 1981).
Каплан и Сэдок к защитным механизмам добавляли диссоциацию — отделение идеи от сопровождающего ее эмоционального тона; идентификацию — построение своего образа по образу другого субъекта, в частности, идентификация с агрессором, объединение; интеллектуализацию — когда логика используется как попытка избежать конфронтации с нежелательным импульсом; интроекцию — бессознательное, символическое мысленное представление физического образа ненавидимого или любимого внешнего объекта с целью установления близости с ним; аннулирование — символическое действие, противоположное какому-либо неприемлемому
188 |
Глава V |
действию, которое уже сделано или может произойти с данным субъектом. Авторы подчеркивали, что защищающие от тревоги механизмы могут быть адаптивными или дезадаптивными и могут рассматриваться как нарушенные только в тех случаях, когда это проявляется в нарушении поведения и адаптации субъекта.
Ю.А.Александровский (1993, 1997) склонен рассматривать формирование невроза как срыв адаптационных, интеграционных механизмов функциональных подсистем мозга (адаптационного барьера). Нарушение целостности барьера, по его мнению, ослабляет возможности психической активности, следовательно, адекватного, целенаправленного поведения человека. Близок к этой позиции и В.И.Гарбузов (1994), который отмечал 3 формы дезадаптации в детском возрасте: невротическую (неврозы), агрессивно-протестную (нарушения поведения) и капитулятивно-депрессивную (психосоматические заболевания). Он отмечал при невротических расстройствах у детей низкий уровень адаптивности, т.е. низкий уровень приспособления индивида, его социального статуса и самоощущения удовлетворенности собой и своей жизнью.
Еще один подход к пониманию этиопатогенеза и лечения неврозов представляет школа бихевиористских (поведенческих) психотерапевтов, чьи взгляды основаны на учении И.М.Сеченова (1863) о механизме центрального торможения спинномозговых рефлексов и учении И.П.Павлова (1951) о механизмах формирования неврозов. И.П.Павлов экспериментально подтвердил, что возникновение невротических расстройств связано с перенапряжением процесса (расторможенностью всех дифференцировок) раздражения, перенапряжением процесса торможения и перенапряжением подвижности нервных процессов. При неврозах нарушаются взаимодействия между корой и подкоркой, а у человека — между I и II сигнальной системой. И.П.Павлов подчеркивал зависимость особенностей невротических расстройств от типа высшей нервной деятельности. Истерия, по его мнению, чаще развивается у лиц с художественным типом, психастения — у лиц с мыслительным типом, неврастения — у лиц со смешанным типом.
Применительно к детскому возрасту, по мнению Г.К.Ушакова (1987), можно говорить о функциональном преобладании подкорковых механизмов в деятельности головного моз-
Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств |
189 |
га, а следовательно, о легкости растормаживания безусловнорефлекторных, инстинктивных форм деятельности («буйстве подкорки»). И только в процессе дальнейшего онтогенеза возрастает координирующее и дифференцирующее влияние коры больших полушарий, идет совершенствование подвижности основных нервных процессов, обеспечивающих максимальное приспособление организма к нарастающему числу раздражителей.
Основоположник бихевиористической теории Watson (1920) рассматривал механизмы формирования тревоги и различных видов фобий, базируясь на традиционной павловской модели: стимул-ответ условного рефлекса. Другими словами, тревожность развивается на стимул, вызывающий естественный страх, который проявляется в сочетании со стимулом, являющимся по природе нейтральным. Как результат этой ассоциации, особенно когда два стимула сочетаются в нескольких последовательных проявлениях, вскоре нейтральный стимул приобретает способность вызывать тревогу сам по себе. Нейтральный стимул становится условным стимулом, вызывающим тревогу, и болезненный симптом может длиться годами. Формируется поведение избегания как защита больного от фобической тревожности. Eysenck (1965) в качестве терапии предлагал обучение новым, более адекватным и адаптивным формам поведения. «Субъект может обучиться внутренней реализации тревожности, имитируя тревожные реакции своих родителей (социальная теория обучения)», — писал он. В любом случае, по мнению Каплан и Сэдок, лечение обычно представляет собой десенсибилизацию в какойлибо форме путем предъявления единичного стимула в сочетании с когнитивными психиатрическими подходами. Авторы отмечали, что данная теория касается в большей степени только поверхностных механизмов образования симптомов и не дает целостного понимания сложных психических процессов, лежащих в основе фобий.
Уже к середине дошкольного периода ребенок устанавливает свое место в системе отношений со взрослыми и сверстниками, вырабатывается самооценка, т.е. осознание своих умений и некоторых качеств, происходит открытие для себя своих переживаний, что в совокупности и составляет начальную форму самосознания. Формирование личности ребенка связано на всем его протяжении с соподчинением мотивов
190 |
Глава V |
(Леонтьев А.Н., 1983) в различных видах деятельности. Соподчинение мотивов есть выражение столкновений между тенденцией ребенка к непосредственному действию и прямым или косвенным требованием взрослого действовать по заданному образцу. Однако процесс обучения не сводится к копированию установок взрослого. Многие авторы (Давыдов В.В., Кудрявцев В.Т., 1997; Чирков В.И., 1997; Wielliams G.C., 1995) подчеркивают необходимость развивающего, творческого обучения, а в его контексте — продуктивного воображения и творческого мышления. Ориентация учителей, родителей на поддержку автономности учащихся приводит к актуализации у последних внутренней мотивации и проявляется в предпочтении трудных заданий, любознательности, стремлении к мастерству, в повышении уверенности в себе, самоуважении и саморегуляции.
Особенности формирования невротических расстройств у детей в зависимости от антиципационных параметров психики
Учитывая разработанную при анализе формирования невротических расстройств у взрослых антиципационную концепцию неврозогенеза (Менделевич В.Д., 1988-2000), интерес представлял анализ антиципационных особенностей психической деятельности детей и подростков. Известно, что антиципация развивается и усложняется непрерывно в ходе онтогенеза ребенка, проявляясь в различных формах. «В жизни человека нет такого периода, когда бы он был полностью лишен предвосхищающих схем» (Сергиенко Е.А., 1992). На раннем этапе онтогенеза — до 2-месячного возраста — идет активизация врожденных программ поведения, анализа среды, предпочтение экологически значимых параметров окружения. Например, А.Филс (1991) отмечал способность младенцев (36 часов жизни) различать и имитировать выражение лица (счастья, печали, радости), Т.Бауэр, Д.Босутон (1992) обнаружили способность у 20-дневных младенцев к предвосхищению появления предмета на экране (реагировали усилением сердцебиения, если объект долго не появлялся). С возраста 2-х лет, в период становления представлений, ребенок способен вести поиск исчезнувшего объекта (Пиаже Ж., 1994). По мнению автора, антиципирующие образы ребенка содержат в
Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств |
191 |
себе уже знакомую ситуацию или предмет и с различной степенью точности предвосхищают непосредственно невоспринимаемые события или объекты.
Сама система воспитания, обучения ребенка должна быть построена по принципу предвосхищения развития его психики с учетом «зоны ближайшего развития» (Л.С.Выготский, 1997), необходимости формирования у ребенка еще отсутствующих психических возможностей (Давыдов В.В., 1992). С развитием психики ребенка предыдущие уровни антиципации не исчезают, а включаются в качественно новую интеграционную схему. Можно говорить об универсальности антиципационных механизмов, о том, что несостоятельностьданных механизмов лежит в основе как невротических, так и двигательных расстройств у детей. О родстве механизмов двигательных и эмоциональных расстройств указывает B.A.Morrongiello, P.T.Rocca (1989). Л.О.Бадалян (1982) рассматривал нарушение моторных навыков у детей как следствие равномерного недоразвития целостной функциональной системы ЦНС или недоразвития связей между нервными центрами. Автор подчеркивал, что без каких либо анатомических нарушений двигательной функции могут развиваться неравномерно: неуклюжие в обиходной жизни дети могут хорошо рисовать, лепить, играть на музыкальных инструментах, и наоборот, дети ловкие в обычной игровой деятельности малоспособны к выполнению тонких движений. Как мы уже писали, представляет интерес замечание Н.А.Бернштейна (1991) о том, что двигательная неловкость «интеллектуальна». Он указывает на трудность проведения четкой грани между двигательной неловкостью и неловкостью в психологическом смысле (умственной ненаходчивостью). И в том и в другом случае очевидна несостоятельность механизмов антиципации, отличие состоитлишь в уровне нарушений: психологическом и психопатологическом при невротических симптомах и психофизиологическом — при двигательных отклонениях.
Нами (Менделевич В.Д., Мухаметзянова Д.А.) было проведено исследование, включавшее в себя анализ факторов, влияющих на формирование у ребенка способностей к вероятностному прогнозированию до возникновения клиники невротического заболевания, а также анализ влияния антиципационных способностей на этиопатогенез детских невротических расстройств.