Неврозология-Менделевич1

152

Глава IV

Сходное предположение можно также признать верным и в случае с человеческой личностью: развитие в процессе социализации человека антиципационных способностей эволюционно обусловлено. Оно направлено на упреждение запредельных для психики переживаний, на более полноценную и качественную адаптацию личности к социуму.

Можно констатировать, что из индивидуально-типологи- ческих параметров наименее изучены для целей неврозологии оказались способности индивидуума, его интеллект. До настоящего времени не до конца ясна роль взаимоотношений составляющих личность параметров, таких, например, как способности и характер. По мнению К.К.Платонова (1986), противоречия между теми или иными способностями и неспособностями и различными чертами характера имеют немаловажное значение для становления личности и могут привести сами по себе к невротическим срывам.

С целью выяснения роли способностей человека, отражающей уровень развития ее интеллекта в функционировании выявленных и описанных выше психологических механизмов возникновения невротических расстройств (антиципации и психокоррекции), нами было предпринято клиническое и патопсихологическоеизучениеневротическихсимптомов, возникшихубольныхсумственнойотсталостью.Проблемавозможности формирования неврозов на базе умственной отсталости достаточно спорна. Некоторые авторы (Гуськов B.C., Ильясова Т.В., 1983) оценивают любые непсихотические нервно-психические расстройства у олигофренов как неврозоподобные. Другие придерживаются мнения о возможности невротического симптомообразования у лиц с умственной отсталостью (Гарбузов В.И., Захаров А.И., 1977). В связи с этим можно вспомнить высказывание, принадлежащее Г.Е.Сухаревой (1974), о том, что больные с интеллектуальной отсталостью и с остаточными явлениями после перенесенных черепно-мозговых травм и инфекций в большей степени восприимчивы к психическим травмам и, как следствие, склонны к формированию невротической симптоматики.

Наиболее серьезный аргумент психиатров, считающих невозможным возникновение неврозов у умственно отсталых, заключается в том, что, по праву считая невроз следствием неразрешенного мотивационного интрапсихического конфликта, они отвергают возможность его формирования

Патопсихология невротических расстройств

153

вследствие ограниченности абстрактного мышления личности «олигофрена». Тем самым обедняется понятие умственной отсталости (олигофрении). Опровергая этот аргумент, надо обратиться к психиатрической практике, в которой типичная клиническая картина невротических расстройств у лиц с умственной отсталостью не является редкостью. Также следует иметь в виду, что, к сожалению, до настоящего времени не разработан вопрос о минимальном уровне развития интеллекта, необходимом для мотивационного конфликта, хотя ясно, что при тяжелой и глубокой умственной отсталости он вряд ли возможен. Таким образом, аргументы противников позиции о возможности возникновения неврозов у умственно отсталых лиц можно считать справедливыми лишь при более глубокой умственной отсталости, нежели олигофрения в степени легкой дебильности (в старом понимании термина).

Целью нашего исследования явилось изучение психологических механизмов возникновения психогенных непсихотических расстройств, их связей с интеллектуальной недостаточностью. Для этого в круг обследования включались случаи, в которых невротические расстройства возникли на базе легкой умственной отсталости (олигофрении в степени легкой дебильности). Было обследовано 47 больных (38 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 16до 29лет, находившихся на стационарном психиатрическом обследовании для определения годности к службе в армии (мужчины) или на лечении в дневном стационаре (женщины). Причиной невротических симптомов у них явились разнообразные конфликты, связанные с их «особым положением» в стационаре. Испытуемые с иной нозологической спецификой (чаще с личностными расстройствами и делинквентные подростки), находившиеся на экспертизе в стационаре, старались создавать им «невыносимые условия», подшучивали над ними. Все испытуемые негативно реагировали на факт госпитализации, считали, что врачи их «забракуют» и признают негодными к службе в армии, что трактовалось ими как «позор», «клеймо». Часто таких испытуемых волновал вопрос о том, как отнесутся их знакомые к факту признания негодности к службе в армии («все смеяться будут»). В обследованной группе испытуемых на ВКК с олигофренией в степени легкой дебильности (легкой умственной отсталостью) выявляласьтипичнаяневротическая симптоматика, чаще вформераздражительной слабости, эмоциональнойлабильности, бессон-

154

Глава IV

ницы и других признаков неврастении. У 17 больных преобладало обсессивно-компульсивное расстройство.

Из анамнестических сведений обращал на себя внимание тотфакт, что невротические симптомы в виде реакций появлялись у пациентов и до настоящего обследования. Болезненные невротические реакции часто возникали в ответ на однотипные конфликтные ситуации, которых можно было избежать, основываясь на опыте прошлых «ошибок». В начальных классах школы такие пациенты были объектами насмешек, которые могли ими прощаться в случае изменения к ним отношения. Больные с легкой умственной отсталостью с удовольствием выполняли простые задания, даваемые коллективом, не видя подвоха в подобной «игре». Они не были способны прогнозировать ситуацию и вновь раз за разом представали перед «бывшими друзьями» в невыгодном свете, осмеивались окружающими уже за выполнение поручений, что приводило к невротическим симптомам. Несмотря на это при изменении ситуации, лицемерном примирении с ними одноклассников вновь прощали им «издевательства». Это могло говорить о сниженной способности квероятностномупрогнозированию (антиципированию событий) у обследованных пациентов.

Для уточнения клинически определявшегося снижения способности больных с легкой умственной отсталостью к вероятностному прогнозированию проводилось патопсихологическое исследование с помощью модифицированного варианта теста фрустрационной толерантности Розенцвейга. Совместно с пациентами обсуждались представленные на ри- сунках-задачах конфликтные ситуации, просчитывались варианты их решения. Практически все пациенты оказались неспособными предложить набор вариантов. Их ответы были категоричными, ригидными и не давали возможности компромисса. Даже при настойчивой просьбе, разъяснениях экспериментатора, что выбранное ими решение вредно прежде всего им самим, испытуемые не отказывались о него, требуя действий других участников задачи-конфликта. У таких пациентов отмечалась нехватка «степеней свободы» (по Ю.А.Александровскому) для адекватного и целенаправленного реагирования в условиях психотравмирующеи ситуаций. Преобладающим типом использовавшегося пациентами вероятностного прогнозирования оказался моновариантный, выявившийся у всех обследованных. При сравнении с паци-

Патопсихология невротических расстройств

155

ентами с шизофренией, алкоголизмом и личностными расстройствами оказалось, что столь явное преобладание моновариантного типа встречалось лишь при умственной отсталости (при шизофрении он определялся в 58% случаев, при личностных расстройствах — в 52%, при алкоголизме — в 44%). По результатам второй модификации теста Розенцвейга для оценки используемых методов психологической компенсации пациенты составили две группы. В одну вошли те, кто использовал в эксперименте «лимитированную психокоррекцию», во вторую — «дефицитарную».

При оценке уровня интеллектуального развития пациентов обеих групп выявились различия. Несмотря на то, что у всех испытуемых диагностировалась олигофрения в степени легкой дебильности, во второй группе можно было говорить об олигофрении, граничившей с нормой. Разделение умственной отсталости (олигофрении) по степеням в достаточной мере условно. Умственная отсталость (олигофрения) представляет собой спектр, континуум, включающий и переходные (от нормы к болезни) состояния интеллектуального недоразвития, и глубочайшее слабоумие.

Анализируя полученные данные, можно высказать несколько предположений, уточнению которых могут способствовать дальнейшие углубленные исследования неврозов на фоне умственной отсталости. Клинические исследования дают возможность констатировать, что у больных олигофренией в степени легкой дебильности (так же как, впрочем, и у лиц без интеллектуальных нарушений) к невротическим симптомам чаще приводят не длительные хронические конфликтные ситуации, а остро возникающие психотравмы. Поэтому появляющиеся психогенные расстройства правомочнее обозначать невротическими реакциями. Невротические реакции у обследованных лице умственной отсталостью возникали в силу имевшихся у них интеллектуальных нарушений и проявлявшихся, как показало исследование, в снижении способности вероятностного прогнозирования и невозможности или неумения использовать методы психологической компенсации. Опираясь на концепцию об адаптивной функции поисковой активности (Ротенберг B.C., Аршавский В.В., 1984), можно сказать, что, с одной стороны, при умственной отсталости оперативный поиск решения конфликта затруднен в силу особенностей мышления больных (тугоподвижности и ригидности ассоциатив-

156

ных процессов), с другой — человек, способный «преднастроиться» к предстоящим событиям (вследствие правильно построенного вероятностного прогнозирования и антиципационной состоятельности), выигрывает время, необходимое для использования методов психологической компенсации в случаях, когда невротические симптомы еще не появились. Этот процесс, как показали исследования, отсутствует или заметно снижен при умственной отсталости.

Эмоции, аффекты и чувства

Эмоциональные расстройства являются основными при квалифицировании тех или иных форм невротических расстройств. Из аффективных симптомов и синдромов наиболее часто отмечаются депрессия, астения и слабодушие, страхи и фобии, ангедония, тоска и тревога. Эмоциональные феномены представлены обидой, разочарованием, аффектом недоумения, гневом.

Традиционно считается, что ответственным за большую часть невротических расстройств является повышенный уровень тревожности (Березин Ф.Б., 1988), который и способствует нарушению психической адаптации человека в условиях фрустрации. По мнению Ф.Б.Березина, существует «тревожный ряд», включающий несколько аффективных феноменов, закономерно сменяющих друг друга по мере возникновения и нарастания тревоги. Первым элементом этого ряда является «ощущение внутренней напряженности», проявляющееся в настороженности, тягостный душевный дискомфорт, вторым — гиперестезические реакции, третьим - собственно тревога, четвертым — страх, пятым - ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы и шестым — тревожно-бояз- ливое возбуждение. В современной классификации подобные невротические расстройства располагаются в ряду тре- вожно-фобических расстройств, изолированных фобий, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства. Если обратиться к МКБ-10, то можно отметить тот факт, что спектр эмоциональных (аффективных) нарушений при невротических и связанных со стрессом расстройств крайне скуден, не нацелен на тонкую дифференциацию эмоциональных феноменов и не отражает реальности.

Проведенный нами анализ клинически проявляемых аф-

Патопсихология невротических расстройств

157

фективных нарушений в структуре различных невротических расстройств показал, что их представленность зависит от этапов неврозогенеза. На инициальном этапе (в первую неделю после воздействия психотравмы) определять эмоциональное состояние пациентов с помощью психопатологических дефиниций представляло значительные сложности. Изучение клинических особенностей эмоциональных состояний на первом этапе показало, что следует говорить, в первую очередь, о таких психологических феноменах, какразочарование, расте-

рянность (аффект недоумения непсихотического уровня) и оби-

да. Последний феномен оказался, по результатам исследования, базовым для дальнейшего формирования аффективных невротических симптомов и синдромов.

При анализе эмоциональных переживаний начального периода после психотравмирующего события выявлялось следующее распределение. Разочарование испытали 52,0% больных, чувство растерянности (недоумения) — 54,7% пациентов, обиды — 82,7%. (Анализ своих переживаний, делавшийся пациентами ретроспективно и наблюдавшийся в клинике, не являлся альтернативным, вследствие чего один больной высказывал точку зрения о наличии у себя в тот период двух или даже трех эмоциональных состояний. В беседе с родственниками на основании описания ими поведения и высказываний больных подтверждалось наличие ретроспективно оценивавшихся последними психологических переживаний.)

В рамках клинических форм невротических расстройств отмечались особенности распределения эмоциональных переживаний. У больных неврастенией и диссоциативными (конверсионными) расстройствами преобладало «чувство обиды» (87,8 и 85,0% соответственно). «Чувство разочарования» чаще встречалось у пациентов с обсессивно-фобическим расстройством (64,3% по сравнению с больными неврастенией — 43,9% и диссоциативными расстройствами 60,0%). В группе больных с диссоциативными расстройствами нередко обнаруживалось «чувство растерянности» (аффект недоумения).

Клинико-теоретический интерес представляло сопоставление двух выявленных у больных неврозами параметров — характера неожиданности события, ставшего психотравмирующим, и особенностей эмоциональных переживаний, отмеченных пациентами на первом этапе формирования невротических расстройств (табл. 8).

158

Таблица 8

Распределение доминирующей эмоции у обследованных больных в зависимости от характера психотравмирующего события

Доминир. эмоция	Характер события
	«ожидавшееся»	«неожиданное»
Обида	11,3%	88,7%
Разочарование	35,9%	64,1%
Растерянность	46,3%	53,7%

Как видно из приведенных в таблице данных, все перечисленные эмоциональные переживания чаще возникали после неожиданных психотравм. Обида преобладала после неожиданно возникших психотравмирующих событий (88,7%) по сравнению с ожидавшимися (11,3%); так же как и чувство растерянности (соответственно 53,7 и 46,3%) и разочарования (соответственно 64,1 и 35,9%).

Анализ эмоциональных переживаний, наблюдавшихся на первом (когнитивном) этапе формирования невротических расстройств, показал, что они базировались не только на мотивационных особенностях преморбидной личности, но и на некоторых когнитивных (познавательных) особенностях. Так, оказалось, что все первичные эмоциональные переживания сформировались у обследованных больных на основе неожиданно возникших психотравмирующих ситуаций, а фактор неожиданности отражал несовершенство (или, по крайней мере, специфику) механизмов антиципации. Как правило, обида — наиболее широко представленное на первом этапе психическое переживание — возникала вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистичного или доверчивого отношения к окружающим и реальной оценкой их действий в условиях конфликта или любого иного взаимоотношения. Впрочем, сходная закономерность наблюдалась и при аффекте разочарования, и при чувстве растерянности и недоумения.

В развернутой стадии невротических расстройств распределение психических переживаний оказалось следующим. Обида, тоска и страх отмечались у 42,1 % обследованных, «душевная боль», отчаяние, тревога, усталость — у 31,7%, «бесперспективность существования», «опустошенность», печаль, подавленность, «обездоленность» -у 26,2%. Клинико-психо- патологически выявленные переживания включались в cле-

Патопсихология невротических расстройств		159
		Таблица 9
Характеристики «удачных» и «неудачных» процессов переживания
Характеристики	Защита	Совладание
Основные цели	Устранение, предотвращение	Приспособление к дей-
	или смягчение неудовольствия	ствительности, позволя-
		ющее удовлетворять по-
		требности
Характер проте-
кания
Произволь-	Вынужденные, автоматические,	Целенаправленные, во
ность, созна-	большей частью неосознавае-	многом осознаваемые и
тельность	мые и ригидные процессы	гибкие процессы
отношение к	Отрицание, искажение, сокры-	Ориентация на призна-
внешней и вну-	тие от себя реальности, бегство	ние и принятие реально-
тренней реаль-	от нее, самообман	сти, активное исследова-
ности		ние реальной ситуации
дифференци-	Формы поведения, не учитыва-	Реалистический учет це-
рованность	ющие целостной ситуации,	лостной ситуации, уме-
	действующие «напролом»	ние пожертвовать сию-
		минутным. Способность
		разбивать всю проблему
		на потенциально разре-
		шимые задачи
отношение к	Либо отсутствие поиска помо-	Активный поиск и при-
помощи в ходе	щи и отвержение предлагае-	нятие помощи
переживания	мой, либо стремление возло-
	жить на помогающего, самоуст-
	ранившись от решения собст-
	венных проблем
Результаты,	Иногда невроз. Частное улуч-	Обеспечивают упорядо-
следствияи	шение (снижение напряжения,	ченные,
функции	субъективная интеграция пове-	Контролируемое удовле-
	дения, устранение неприятных,	творение
	болезненных ощущений) ценой	потребностей и импуль-
	ухудшения всей ситуации, рег-	сов. Удерживают субъек-
	ресса, объективной дезинтегра-	та от регресса, ведут к
	ции поведения. Спасают от по-	накоплению индивиду-
	трясения, предоставляя субъек-	ального опыта совлада-
	ту время для подготовки дру-	ния с жизненными про-
	гих, более эффективных спосо-	блемами.
	бов переживания.

160

Главам

дующие симптомокомплексы: депрессивный (32,0%), тре- вожно-депрессивный (22,6%), фобический (16,0%), истерический (14,7%), ипохондрический (14,7%).

По мнению Ф.Е.Василюка (1984), переживания могут быть «удачными» и «неудачными», т.е. способствующими нормализации психического состояния или приводящими к готовности к формированию неврозов. «Удачное» переживание повышает адаптивность субъекта и даже способствует самоактуализации. «Неудачное» оказывает противоположный эффект. Автор приводит их сравнительные характеристики (табл. 9).

Мотивация, волевая деятельность и поисковая активность

Потребностно-мотивационный аспект изучения неврозогенеза и клиники невротических расстройств, как известно, был присущ фрейдизму. S.Freud отстаивал точку зрения о биологичности, конституциональности характера потребности (в его представлении — сексуальной), блокирование которой в условиях общественной жизни с морально-нравственными регламентациями и фатальностью приводит личность к неврозу. Ученики и последователи S.Freud несколько отошли от представлений своего учителя. Так, К.Ногпеу на основе эмпирического анализа собственной психотерапевтической практики описала десять «невротических» потребностей. Их «аномальность» заключена как в их содержательной противоречивости, так и в формальных характеристиках структуры и способов реализации: навязчивой компульсивности, низкой степени осознанности и подконтрольности, а также присущей всей системе невротических потребностей принципиальной ненасыщаемости (подробнее о них — в первой главе).

По данным E.J.Phares, K.C.Wilson, N.M.KJyver, подтверждается преобладание у невротика «внешнего локуса контроля», «полезависимости», а также феноменов «внешней мотивированности» во всех сферах жизни. Это свидетельствует о том, что невротическая структура потребностей определяет и другие формально-стилистические особенности личности. Невротики чрезвычайно зависимы от мнений и оценок значимых других, конформны в отношении общепринятых традиций и авторитетов (H.A.Witkin); повышенно тревожны и уязвимы в ситуации неуспеха, даже в случае успеха избирают стратегию низких или средних целей, так как успех приписы-

Патопсихология невротическихрасстройств

161

вают не собственным способностям, а везению (А.Веск). Неспособность влиять на ход событий делает таких людей легко подверженными депрессии; Я-концепция характеризуется полярными качествами — ригидностью или нестабильностью образа Я и самооценок, низким уровнем самоуважения и самоприятия.

По мнению Е.Т.Соколовой, существуют еще две важные особенности невротических потребностей. Первая из них связана с общей направленностью личности невротика — его эгоцентризмом и «потребительской» ориентацией. «Если обладание составляет основу моего самосознания, ибо «я - это то, что я имею», то желание иметь должно привести к стремлению иметь все больше и больше», — писал E.Fromm. И далее: «...алчному всегда чего-то не хватает, он никогда не будет чувствовать полного «удовлетворения»... алчность ...не имеет предела насыщения, поскольку утоление такой алчности не устраняет внутренней пустоты, скуки, одиночества и депрессии». Иными словами, потребности невротика не обладают устойчивой опредмеченностью, а следовательно, существуют скорее в форме навязчивого влечения, чем социально опосредованного зрелого мотива.

Другая особенность потребностей (открывающаяся, как правило, только в процессе психотерапии или проективного исследования), по мнению Е.Т.Соколовой, состоит в их удивительной способности к трансформации, защитной мимикрии. Угроза фрустрации или нежелательных социальных санкций сложившемуся образу Я порождает «реактивные образования» — потребности — «перевертыши». Так, фрустрированная потребность в любви может выступить в сознании в виде прямо противоположного чувства — враждебности, отвержения.

В мотивационном аспекте существенным для познания процессов неврозогенеза может считаться понятие А.Н.Леонтьева об «одноили многовершинности» мотивационной сферы. Так, «одновершинность» мотивационной сферы в сочетании с узостью содержания ведущей деятельности может в некоторых случаях привести при тяжелом заболевании к ипохондрическому развитию личности, создать сложности при построении системы замещающей деятельности. В то же время многовершинность мотивационной сферы создает большие возможности для замещения, построения новой ведущей

6—999