Неврозология-Менделевич1

192

ГлаваУ

Детские невротические расстройства в рамках проведенного исследования были представлены невротическими реакциями (44,7%), атакже невротическими состояниями (24,8%), невротическими расстройствами на фоне резидуальной органической патологии, легкой интеллектуальной недостаточности, хронических соматических заболеваний (30,5%), в числе которых были: пороки сердца, тромбоцитопения, бронхиальная астма, инсулинозависимый диабет, гипоплазия суставов, ХНЗЛ. Какпоказали клинико-психологическиеисследования, клиническая картина невротических расстройств отличалась полиморфизмом и рудиментарностью, особенно среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. Среди детей этих групп преобладали невротические реакции без стойкой внутренней психологической переработки. В клинике преобладали фобические, тревожные расстройства, расстройства, связанные с внезапной разлукой с близкими, заикание, элективный мутизм, а также конверсионная симптоматика в виде астазии-абазии, затруднения глотания, функциональных парезов, амавроза. Возрастание частоты невротических расстройств наблюдалось в возрасте 7-11 лет (54,3%), так как в этот период отмечается неспецифическое повышение ранимости нервно-психической сферы ребенка.

В подавляющем большинстве случаев симптомы невротического расстройства возникали после острой стрессовой ситуации — внезапной смерти, болезни, отъезда близкого родственника или внезапного одиночества, конфликта с родителями, учителями или сверстниками, острой физической боли, падения, укуса собаки, перелома конечности и т.д. Фобические, тревожные расстройства наблюдались в виде страхов, включавших предметные, связанные с психотравмирующей ситуацией, страхи темноты, домашних животных, сказочных героев, пожара, посещения школы или детского сада, а также страх одиночества (такие пациенты не отпускали родителей: из дома, ложились спать только в присутствии взрослых). Страхи сопровождались чувством психоэмоционального напряжения, различными видами сенестопатий, вегетативной симптоматикой, двигательной расторможенностью, в ночное и вечернее время — сноговорениями.

Среди детей среднего школьного возраста в основном наблюдалась клиника затяжных невротических состояний (62,5%). Среди наиболее типичных психотравмирующих си-

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

193

туаций можно было выделить семейные конфликты, алкоголизм или излишнюю требовательность родителей, ситуации эмоциональной депривации ребенка, длительную конфронтацию со сверстниками, собственную болезнь, физический дефект, школьные проблемы. В клинической картине преобладали неврастения, феноменологически выражавшаяся в непереносимости резких звуков, яркого света, плаксивости, вспышках раздражения в ответ на любое замечание родителей, педагогов, быстрой утомляемости, физической слабости, сонливости на последних уроках, нарушениях сна (трудности засыпания, кошмарные сновидения). Депрессивные невротические расстройства проявлялись в виде подавленного настроения, потери аппетита, ранних пробуждений, ипохондрии, идей малоценности, особенно при наличии у ребенка тяжелого физического (сахарный диабет, бронхиальная астма) или ортопедического (гипоплазия суставов) заболевания. Часто депрессивные расстройства сопровождались тревогой, снижением успеваемости в школе, снижением общей физической активности или наоборот — аффективной возбудимостью, делинквентным поведением: побегами, кражами, курением, алкоголизацией, реакциями протеста.

Часто у детей данной группы выявлялись и обсессивно-фо- бические расстройства, клинически проявляющиеся в виде различныхнавязчивыхдействий (миганий, покашливаний, наморщивании лба, подергиваний плечами), реже встречались навязчивые страхи заражения, болезни, смерти родственников и своей собственной, страх подавиться. Навязчивый страх речи встречался у 30,7% детей. У младших и средних школьников встречалисьдвигательные нарушения в виде обводов и подчеркиваний букв при письме. Довольно часто наблюдались соматовегетативные расстройства и конверсионные (диссоциативные) нарушения. В частности психогенно обусловленные: например, при необходимости идти на контрольную, на урок к нелюбимому учителю и угрозе наказания за плохую отметку — появление болей в животе, в сердце, головные боли, рвота, задержка или учащенное мочеиспускание, длительный субфебрилитет. Симптоматика имела ремитирующее течение, исчезала при разрешении конфликтной ситуации.

В группе детей с резидуальной органической патологией, парциальными задержками психического развития, интеллектуальной недостаточностью наблюдались гиперкинетиче-

7—999

194

Гла

ские расстройства с неустойчивым вниманием, тики, энурез, заикание, энкопрез, учащавшиеся при психотравмирующих обстоятельствах. Симптоматика сопровождалась астеническимипроявлениями.

В целом же психопатологическая симптоматика при невротических расстройствах у детей и подростков может включать нижеследующие клинические феномены:

1.Нарушение способности к невербальным действиям (прямой взгляд в глаза, реакции посредством мимики, позы, жестов).

2.Невозможность установить соответствующие уровню развития больного отношения со сверстниками.

3.Невозможность разделять удовольствие, интерес или успех с другими людьми.

4.Отсутствие эмоциональной или социальной взаимности.

5.Задержка развития или полное отсутствие речи (не сопровождаются попыткой компенсировать этот недостаток путем альтернативных способов общения— жестами или мимикой).

6.Выраженное нарушение способности начинать или поддерживать разговор с другими людьми.

7.Всепоглощающая озабоченность одной или несколькими моделями интересов, которые не соответствуют норме ни по интенсивности, ни по направленности.

8.Не поддающееся изменению строгое соблюдение специфических, не функциональных рутинных действий или ритуалов.

9.Устойчивая озабоченность деталями каких-либо предме-

тов.

10.Нарушение координации походки или движений туло-

вища.

11.Стереотипные, повторяющиеся ужимки.

12.Несоразмерность произвольных движений.

13.Бедность мимики.

14.Ребенок показывает языковые навыки в одних ситуациях и не в состоянии говорить в других ситуациях (элективный мутизм).

15.Фонографизм.

16.Эхолалия.

17.Склонность к составлению новых слов (неологизмов).

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

195

18.Склонность к рифмованию.

19.Недостаточность коммуникативной функции речи.

20.Сочетание примитивных форм (лепет, эхолалия) со сложными выражениями и оборотами.

21.Боязнь новизны.

22.Стремление к одиночеству.

23.Отсутствие комплекса оживления.

24.Задержка формирования элементарных навыков самообслуживания.

25.Выраженное ограничение словарного запаса, ошибки при использовании глаголов, трудности при вспоминании слов или произнесении длинных и сложных предложений, не соответствующие уровню развития больного.

26.Нарушение понимания обычных слов, предложений, специальных понятий, таких, как термины, относящиеся к пространству.

27.Невозможность употреблять звуки речи, соответствующие возрасту больного и его диалекту (такие ошибки в произнесении или организации звуков, которые приводят к замене одного звука другим или к пропуску звуков).

28.Сюсюканье.

29.Недостаточность развития навыков чтения.

30.Недостаточность развития навыков спеллингования (неумение правильно произнести слово по буквам и написать его).

31.Неумение производить основные арифметические действия сложения, вычитания, умножения, деления.

32.Расстройство приобретения учебных навыков.

33.Недостаточность развития экспрессивного письма.

34.Способность к успешным, требующим двигательной координации действиям в повседневной жизни значительно ниже ожидаемого уровня.

35.Диспраксия.

36.Отсутствие упорства в деятельности, требующей умственной сосредоточенности.

37.Склонность к перескакиванию с одних дел на другие без доведения их до конца.

38.Неспособность слушать собеседника.

39.Невозможность следовать указаниям, выполнять школьные задания, домашнюю работу или свои обязанности на рабочем месте.

196

Глава V

40.Частые трудности в организации задания и своей деятельности.

41.Частые потери предметов, необходимых для выполнения заданий или иной деятельности.

42.Частая отвлекаемость под влиянием внешних стимулов.

43.Частая забывчивость в повседневных делах.

44.Частые беспокойные движения рук или ног.

45.Частые суетливые действия, не соответствующие ситуа-

ции.

46.Часто проявляющаяся невозможность играть или проводить свой досуг спокойно.

47.Частое пребывание в движении или в «заведенном состоянии».

48.Стремление часто и много говорить.

49.Частое проявление готовности ответить на вопрос, не дослушав его до конца.

50.Часто возникающее нетерпение при ожидании своей очереди.

51.Частое стремление перебивать или вторгаться в ситуа-

ции.

52.Неорганизованная, нерегулируемая и чрезмерная активность.

53.Проявление агрессии в отношении людей и животных.

54.Причинение имущественного ущерба (умышленное).

55.Лживость.

56.Воровство.

57.Возникающие до наступления 13-летнего возраста частые случаи ухода из дома по ночам, несмотря на запреты родителей.

58.Частое манкирование школой, начинающееся в возрасте до 13 лет.

59.Нарушение поведения в виде вызова, непослушания, разрывающее отношения.

60.Чрезмерное страдание, потеря интереса и удовлетворения от обычной деятельности, самопорицание и безнадежность.

61.Одержимость или навязчивость.

62.Тревожность.

63.Рецидивирующий, чрезмерный дистресс при ожидаемой или реальной разлуке с домом или основными субъектамипривязанности.

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

197

64.Устойчивое нежелание или отказ идти в школу или в другие места из-за страха разлуки.

65.Устойчивый и чрезмерный страх или нежелание оставаться в одиночестве в отсутствие дома основных субъектов привязанности или в других аналогичных ситуациях.

66.Устойчивое нежелание или отказ идти спать в отсутствии дома основных субъектов привязанности или нежелание спать вне дома.

67.Повторяющиеся кошмарные сновидения, которые включают тему разлуки.

68.Повторяющиеся жалобы на соматические симптомы при ожидаемой или реальной разлуке с домом или основными субъектами привязанности.

69.Боязнь незнакомых лиц и социальная тревога и беспокойство при неожиданных новостях, странных или социально угрожающих ситуациях.

70.Устойчивое отклонение модели детских социальных взаимоотношений, связанное с эмоциональным нарушением, и реактивности по отношению к изменениям окружающей обстановки (боязнь, сверхбдительность, бедность социальных взаимосвязей со сверстниками, агрессивность по отношению к себе и другим).

71.Диффузное, неизбирательно сфокусированное привязчивое поведение, требующее к себе внимания.

72.Неразборчиво дружественное поведение.

73.Плохо модулированные взаимодействия со сверстниками.

74.Деперсонализация или дереализация.

75.Длительное игровое перевоплощение.

76.Стереотипность игр, носящих сверхценный характер.

77.Яркое образное фантазирование.

78.Страхи, специфично характеризующие определенную стадию развития, но чрезмерные по степени выраженности.

79.Навязчивые страхи (фобии).

80.Страхи сверхценного содержания.

81.Бессодержательные страхи.

82.Ночные страхи.

83.Повышенная застенчивость.

84.Неустойчивость настроения.

85.Энурез неорганический.

86.Энкопрез неорганический.

87.Тики.

198

Глава V

88.Заикание.

89.Речь взахлеб.

90.Аффект-респираторные припадки.

91.Сосание пальцев.

92.Мастурбация (онанизм).

93.Наличие черт сорванца у девочки.

94.Наличие девичьих черт у мальчика.

95.Ориентированность на некоторые неживые объекты как стимуляторы полового возбуждения и удовлетворения.

96.Повторная и устойчивая тенденция показывать свои половые органы посторонним лицам (обычно противоположного пола).

97.Подглядывание.

98.Яктация.

99.Онихофагия.

] 00. Выдергивание волос.

101.Отказ от еды.

102.Особая избирательность пищи.

103.Замедленное пережевывание пиши.

104.Поедание несъедобного.

105.Повторное отрыгивание пищи без тошноты и наличия какого-либо желудочно-кишечного заболевания.

106.Частые срыгивания неорганического генеза.

107.Рвота неорганического генеза.

108.Неустойчивость стула (запоры, поносы).

109.Снижение аппетита.

11О.Повышенныйаппетит.

111.Субфебрилитет, не связанный с соматическим заболеванием.

112.Вазомоторные расстройства (бледность и мраморность кожи, цианоз носогубного треугольника, неустойчивость пульса, дыхательная аритмия, беспокойство зрачков и др.).

113.Затрудненное засыпание.

114.Недостаточная глубина сна.

115.Сокращенная продолжительность сна.

116.Извращение формулы сна.

117.Общая гиперестезия (усиление двигательного беспокойства, аффективного возбуждения, плаксивости, резкая реакция на «чувство дискомфорта»).

118.Болезненно повышенный инстинкт самосохранения (боязнь и плохая переносимость всего нового — отказы от

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

199

еды, падение веса, усиление капризности и плаксивости при любой перемене обстановки).

В работе, исходя из направленности на изучение антиципационных параметров психики, нами проводился анализ психотравмирующих ситуаций, которые привели к развитию невротической симптоматики. В первую очередь, анализ остроты возникновения психотравм. Данные анализа этого параметра представлены в таблице 10.

			Таблица 10
Тип психотравмы при различных клинических формах
невротических расстройств у детей
Клиническая форма	Длительность психотравмы
	Острая	Подострая	Хроническая
Всего	49	38	54
Тревожное расстройство	8	6	7
Неврастения	4	8	11
Депрессивное расстройство	1	1	5
Конверсионное расстройство	3	1	—
Соматоформное расстройство	1	2	4
Гиперкинетическое расстройство	_	2	4
Тики	12	4	9
Заикание	13	7	—
Энурез, энкопрез	3	6	11
Обсессивно-фобическое		1	3
расстройство	4

Как видно из проведенного анализа, острые психотравмы в большем количестве предшествовали клинике конверсионных, обсессивно-фобических расстройств, а также клинике заикания. Подострые и хронические психотравмирующие ситуации преобладали в группах детей с неврастенией, депрессивными, соматоформными, гиперкинетическими расстройствами, невротическим энурезом, энкопрезом. В группах детей с тревожными расстройствами, функциональными тиками количество острых и хронических психотравм было почти равным. Острой психотравмой принято считать жизненно важное событие, возникающее неожиданно и действующее от нескольких часов до нескольких суток (например смерть близких людей или домашнего животного, угроза собствен-

200

Глава

ной жизни и безопасности, жестокое наказание со стороны родителей). К подострым, длительность которых составляет несколько недель, и хроническим, длительностью более месяца, психотравмам в детском возрасте можно отнести неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия, несложившиеся отношения в коллективе, эмоциональную депривацию ребенка. В то же время можно отметить условность разграничения острых, подострых и хронических ситуаций в детском возрасте, сложность разграничения их этиологической роли, так как чаще всего речь идет о комплексном влиянии, о сочетании 2-х и более психотравмирующих факторов. Например, в данном исследовании выявлено сочетание острой и хронической психотравмы у 52,4% детей.

Известно, что у детей младшего и среднего школьного возраста по мере созревания личности формируется способность к формированию механизмов психологической защиты (Ковалев В.В., 1995). Однако у детей с невротической симптоматикой он, очевидно, недостаточен для преодоления психотравмирующих переживаний. Можно отметить этапность формирования психологических переживаний и клиники невроза, манифестирующихся, как правило, в первые же часы и дни после психотравмы. Фоном для развития невротической симптоматики практически во всех случаях являлось состояние психоэмоционального напряжения с целым комплексом реакций: обиды, разочарования, тревоги, неуверенности, которые в последующем сменялись чувством вины за собственное плохое поведение, «плохие мысли» - например, желание смерти, болезни младшей сестры или учителя, пессимизмом, неверием в свои силы, отказом от притязаний у детей с депрессивными, тревожными, астеническими расстройствами, или ребенок неосознанно «находил выход» в соматоформной, конверсионной симптоматике, в поведенческих расстройствах, например двигательной расторможенности, которые помогают справляться с внутренним эмоциональным напряжением. На следующем этапе формировалось состояние относительного психологического комфорта.

Таким образом, с точки зрения антиципационных параметров представляет интерес оценка периметра ожидаемости (экспектации) событий, в дальнейшем ставших психотравмирующими. Фоном для развития невротических расстройств практически во всех случаях являлось состояние психоэмо-

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

201

ционального напряжения, а полученные клинические данные указывают на преобладание не хронических, а череды острых психотравм, сменяющихся периодами психологического комфорта. Оказалось, что для большинства больных детей (69,2%) события, вызвавшие невроз, оказались неожиданными, еще 21% предполагали, что такое может произойти, но не придавали этому должного значения — «гнали от себя эти мысли» или «старались застраховаться с помощью примет, талисманов», после чего считали, что «теперь ничего плохого не случится», и только 9,2% отметили, что реально взвешивали свои возможности и думали, что данное психотравмирующее событие «обязательно произойдет». Нужно отметить, что способность к осмыслению ситуации, ее прогнозу, самокритика наблюдались только среди детей среднего школьного возраста. В основном ожидали «плохого» события дети с клиникой обсессивно-фобического расстройства, функциональным энурезом, энкопрезом, тревожными расстройствами.

В работе был проведен анализ преморбидных факторов, влиявших на формирование психологических параметров экспектации и прогнозирования у детей. Отмечено, что достоверно чаще по сравнению с контрольной группой наблюдались невротические расстройства у родителей в виде неврастении, фобических расстройств, диссоциативных, тревожных расстройств, а также личностные расстройства: истерические, тревожные, обсессивно-фобические, зависимые. Нарушения общения, дружеских контактов отмечали 47,3% родителей, концентрацию интересов внутри семьи — 21,7%. Из наиболее значимых преморбидных факторов можно отметить: доминирующую роль матери в воспитании, которая отмечалось в 69,3%, злоупотребление алкоголем отцов — 37,1 %, патология беременности и родов — 31,2%, ранняя неврологическая патология — 29,3%, неполная семья — 24,4%, напряженные внутрисемейные отношения — 76,2%, отсутствие свободного времени у родителей — 58%. 21,3% родителей отмечали противоречивость воспитания (например, то игнорирование школьных проблем ребенка, то жестокое наказание за неуспеваемость), нарушение адаптации ребенка в коллективе сверстников — 72,2%, неумение вести себя в различных конфликтных ситуациях, негибкость в контактах, ригидность психики, малообщительность (46,5%), неадекватную самооценку (72,1%), настороженность в отношении всего нового