Вопрос 2

ЛЕЙКОЗЫ - СИСТЕМНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ

Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным прогрессирующим разра­станием кроветворных клеток опухолевой природы - лейкозных клеток. Снача­ла опухолевые клетки разрастаются в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), затем гематогенно выселяются в другие орга­ны и ткани, образуя лейкозные (лейкемические) инфильтраты по ходу интер-стиция вокруг сосудов, в их стенках; паренхиматозные элементы при этом под­вергаются дистрофии, атрофии и погибают. Инфильтрация опухолевыми клетка­ми может быть диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению органов и тканей, или очаговой - при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации, однако они могут возникать первично и быть источником развития диффузной лейкозной инфильтрации.

Для лейкозов весьма характерно появление лейкозных клеток в крови.

Безудержное разрастание лейкозных клеток в органах и тканях, «навод­нение» ими крови приводят к анемии и геморрагическому синдрому, тяжелым дистрофическим изменениям паренхиматозных органов. В результате подавле­ния иммунитета при лейкозе развиваются тяжелые язвенно-некротические из­менения и осложнения инфекционной природы - сепсис.

Этиология и патогенез. Вопросы этиологии лейкоза и опухолей нераздели­мы, так как опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнений. Лейкозы - полиэтиологические заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной системы.

Среди мутагенов следует назвать вирусы, ионизирующее излучение, ряд химических веществ.

Роль вирусов в развитии лейкоза показана в экспериментах на живот­ных. У человека она доказана для острого эндемического Т-лимфоцитарного лейкоза (ретровирус НТЬУ-1), волосато-клеточного лейкоза (ретровирус НТЬУ-П) и для лимфомы Беркитта (ДНК-вирус Эпстайна-Барра).

Известно, что ионизирующее излучение способно вызывать разви­тие лейкоза (радиационные, или лучевые, лейкозы), причем частота мутаций зависит непосредственно от дозы ионизирующей радиации. После атомного взрыва в Хиросиме и Нагасаки заболеваемость острым лейкозом и хроническим миелозом среди облученных возросла примерно в 7,5 раз.

Среди химических веществ, с помощью которых может быть индуци­рован лейкоз, большое значение имеют дибензантрацен, бензпирен, метилхо-лантрен, т. е. бластомогенные вещества.

Патогенез лейкозов связывают с активацией клеточных онкогенов (прото-онкогенов) при воздействии различных этиологических факторов, что ведет к нарушению пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток и их зло­качественной трансформации. У человека зарегистрировано усиление экспрес­сии ряда протоонкогенов при лейкозах; газ (1-я хромосома) - при различных лейкозах; 515 (22-я хромосома) - при хроническом лейкозе; туе (8-я хромо­сома) - при лимфоме Беркитта.

Значение наследственных факторов в развитии лейкозов подчер­кивается нередко семейным характером заболевания. При изучении кариотипов лейкозных клеток обнаруживаются изменения в наборе их хромосом - хромо­сомные аберрации. При хроническом миелоидном лейкозе, например, постоянно обнаруживается уменьшение аутосомы 22-й пары хромосом лейкозных клеток (Рп'-хромосома, или филадельфийская хромосома). У детей при болезни Дауна, при которой также обнаруживается Рп'-хромосома, лейкоз встречается в 10-15 раз чаще.

Таким образом, мутационная теория патогенеза лейкозов может считаться наиболее вероятной. При этом развитие лейкозов (правда, не всех) подчинено правилам опухолевой прогрессии [Воробьев А. И., 1965]. Смена моноклоновости лейкозных клеток поликлоновостью лежит в основе появления властных клеток, выселения их из костного мозга и прогрессирования заболе­вания - бластного криза.

Классификация. Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейко­цитов, в том числе и лейкозных клеток, различают лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови), суб'<лейкемические (не более 15 000- 25 000 в 1 мкл крови), лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и алейкемические (лейкозные клетки в кро­ви отсутствуют) варианты лейкоза.

В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухоле­вых клеток крови и характера течения (злокачественное и доброкачест­венное) лейкозы делят на острые и хронические.

Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодифференцированных, бластных, клеток («бластные» лейкозы) и зло­качественность течения, для хронического лейкоза - пролиферация дифферен­цированных лейкозных клеток («цитарные» лейкозы) и относительная добро­качественность течения.

Руководствуясь гисто (цито) генезом лейкозных клеток, вы­деляют гисто(цито) генетические формы как острого, так и хронического лейко­за. Гистогенетическая классификация лейкозов в последнее время претерпела значительные изменения в связи с новыми представлениями о кроветворении. Принципиальным отличием новой схемы кроветворения [Чертков И. Л., Во­робьев А. И., 1973] является выделение классов клеток-предшественников раз­ных ростков кроветворения.

На основании современных представлении о кроветворении среди острых лейкозов выделяют следующие гистогенетические формы: недифференциро­ванный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный и мегакариобластный. Недифференцированный острый лейкоз развивается из клеток-предшественников первых трех классов, лишен­ных морфологических признаков принадлежности к тому или иному ряду крове­творения. Остальные формы острого лейкоза происходят из клеток-предшест­венников IV класса, т. е. из клеток-бластов.

Хронические лейкозы в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза, из которых они возникают, разделяются на: 1) лейкозы миелоцитарного проис­хождения; 2) лейкозы лимфоцитарного происхождения; 3) лейкозы моноцитар-ного происхождения. К хроническим лейкозам миелоцитарного проис­хождения относят: хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромие-лоз, эритремию, истинную полицитемию. К хроническим лейкозам лимфоци­тарного ряда относятся: хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кОжи (бо­лезнь Сезари) и парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь; первичная макроглобулинемия Вальденстрема; болезнь тяжелых цепей Франклина). К хроническим лейкозам моноцитарного происхождения причисляют моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз и гистиоцитозы (гистиоцитоз X) (см. классификацию опухолей кроветворной и лимфатической тканей).

Патологическая анатомия имеет определенное своеобразие, касающееся как острых, так и хронических лейкозов, имеется и определенная специфика их многообразных форм.