Долгосрочное применение гзт

Долгосрочная профилактика остеопороза и ИБС является непростой задачей как для врача, так и пациентки. С одной стороны, это требует длительного (не менее 5 – 10 лет) применения лекарственных средств (и соответствующих затрат), а с другой - проводится при клинически невыраженных, неочевидных для женщины изменениях, в основном с профилактической целью. Но только долгосрочное использование ГЗТ обеспечивает профилактику самых тяжелых, зачастую летальных осложнений: переломов позвоночника, шейки бедра, и, возможно, инфаркта миокарда.

При наличии факторов риска развития остеопороза и ИБС, отсутствии противопоказаний лечение должно быть начато сразу после установления менопаузы. При отсутствии факторов риска остеопороза и ИБС допустимым является более позднее начало лечения - после 5-10 лет менопаузы.

Поскольку профилактика остеопороза и ИБС проводится в постменопаузальном периоде, то предпочтение отдается постоянному режиму ГЗТ. Чаще всего основой такого лечения является назначение натуральных эстрогенов (эстрадиола, эфиров эстрадиола или конъюгированных эстрогенов) с дополнительным назначением гестагена.

На фоне сочетанного применения эстрогенов и гестагенов в постоянном режиме отмечается высокая частота ациклических кровотечений, особенно в начале лечения, которые часто являются причиной отказа от продолжения лечения. Поэтому очень важно на этапе предварительного консультирования определить значимость для женщины фактора временного появления ациклических кровотечений. Решением проблемы ациклических кровотечений может явиться переход на тиболон, ралоксифен или циклический режим ГЗТ. Прием тиболона и ралоксифена не сопровождается кровотечениями «прорыва». Оба препарата не обладают пролиферативным воздействием на ткани молочной железы и эндометрий. Тиболон может использоваться как для лечения ранних симптомов перименопаузальных расстройств, так и долгосрочной профилактики остеопороза. Переход на циклический режим ГЗТ приемлем для тех пациенток, которые считают, что прогнозируемые кровотечения, особенно если они необильны, лучше, чем непредсказуемые по времени, внезапные ациклические кровотечения.

Особое внимание следует обратить на кровотечения после достигнутой на фоне ГЗТ аменореи продолжительностью более 1 года. При этом показано проведение биопсии эндометрия с последующим гистологическим исследованием.

Если наличие кровотечений неприемлемо для пациентки, стоит отказаться от ГЗТ в постоянном режиме эстрогенами и гестагенами и выбрать прием тиболона или ралоксифена (последний - только для профилактики остеопороза). Другие возможные альтернативы - ГЗТ в циклическом режиме или негормональная профилактика остеопороза и ИБС.

Профилактика остеопороза

При выборе мероприятий, воздействующих на обмен в костной ткани, можно выделить два этапа:

• Предотвращение остеопороза.

• Лечение женщин с остеопорозом и с остеопоретическими переломами.

Следует подчеркнуть условность разделения лечебных и профилактических мероприятий по поводу остеопороза из-за неодномоментности процессов, приводящих к заболеванию, в костной ткани разного типа строения (позвонках, бедренной кости и т.д.).

Все средства патогенетической терапии и профилактики ОП можно разделить условно по преобладающему механизму действия на три группы:

1. средства, преимущественно угнетающие костную резорбцию;

2. препараты, стимулирующие костеобразование;

3. препараты многопланового действия.

Для профилактики постменопаузального и сенильного остеопороза применяется комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение: ежедневная физическая активность (в том числе изометрические упражнения), рациональное питание с высоким содержанием кальция (молочные продукты) и витамина D, относительно низким содержанием ортофосфатов и растительных волокон, включение пищевых добавок (солей фтора в питьевую воду), препаратов кальция и витамина D, устранение таких факторов риска, как курение, прием алкоголя, тяжелые физические нагрузки.

Лечебные мероприятия на фоне уже развившегося остеопороза дополнительно включают купирование болевого синдрома с применением физиотерапии, анальгетиков, в том числе тех НПВС, которые минимально влияют на костную ткань (например кетопрофена – кетонала), кальцитонина, а также снижение риска переломов - устранение факторов риска случайных падений, ортопедическую и хирургическую помощь.

Для лекарственной профилактики остеопороза используют ГЗТ, комбинированные препараты кальция и витамина D, кальцитонина, бисфосфонатов, фториды, иприфлавон, оссеингидроксиапатит. Сравнительная эффективность некоторых из них представлена в табл. 8.

Таблица 8