Профилактика ибс

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний заключается в длительном профилактическом назначении ГЗТ. К настоящему времени известно о положительном влиянии эстрогенов на факторы риска развития ишемической болезни сердца. В то же время не выявлено достоверного влияния ГЗТ на риск развития инсульта. Длительная (более 5-10 лет) превентивная ГЗТ сопровождается снижением факторов риска развития ИБС.

Определенной ошибкой является первичное назначение ГЗТ для вторичной профилактики ИБС при ранее имевшем место (до назначения ГЗТ) инфаркте миокарда. Данные Heart Estrogen/Progestin Replacement Study (1997) свидетельствуют о неблагоприятном влиянии на риск сердечно-сосудистых осложнений первичного назначения ГЗТ женщинам с коронарным атеросклерозом. Для практического врача в настоящее время следует принять за правило избегать первичного назначения ГЗТ женщинам с уже имеющимся коронарным атеросклерозом.

В качестве альтернативы ГЗТ у женщин с ИБС в постменопаузе могут быть назначены ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзимА(HMG-CoA)–редуктазы - фермента, катализирующего начальную стадию биосинтеза холестерина (так называемые статины). Целью лечения является уменьшение риска коронарной смертности, профилактика инфаркта миокарда; замедление прогрессирования коронарного атеросклероза. Статины снижают содержание общего холестерина в плазме крови, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП, а также повышают уровень антиатерогенных ХС-ЛПВП. Влияние статинов на липидный профиль становится явным после 2 нед. лечения, а максимальный терапевтический эффект достигается в течение 4-6 нед. после начала терапии. Эффект сохраняется при продолжении лечения, но при прекращении терапии общее содержание холестерина возвращается к исходному уровню.

Показаниями к применению статинов в постменопаузе могут быть: первичная гиперхолестеринемия; комбинированная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, ИБС; гиперлипопротеинемия, не поддающаяся коррекции специальной диетой и физической нагрузкой. Для усиления гиполипидемического эффекта они могут назначаться с секвестрантами желчных кислот. Лечение статинами начинают с малых доз, увеличивая их постепенно под контролем уровня липидов в крови. Если уровень ХС-ЛПНП снизился менее 75 мг/дл (1,94 ммоль/л), а общего холестерина - менее 140 мг/дл (3,6 ммоль/л), дозу статина необходимо уменьшить.

Назначение статинов требует осторожности врача при отборе больных и тщательного контроля во время лечения, так как может проявляться рядом побочных эффектов: болью в животе, запором, метеоризмом, тошнотой, диареей, диспепсией, панкреатитом, рвотой, гепатитом, желтухой; повышением активности трансаминаз, ЩФ, гамма-глутамин-транспептидазы; астенией, головокружением, головной болью, миалгией, миопатией, мышечными судорогами, парестезией, периферической нейропатией, рабдомиолизом, аллергическими и иммунопатологическими реакциями (ангионевротическим отеком, волчаночноподобным синдромом, ревматической полимиалгией, васкулитом, тромбоцитопенией, эозинофилией, увеличением СОЭ, артритом, артралгией, крапивницей, фотосенсибилизацией, повышением температуры тела, гиперемией кожи, приливами, общим недомоганием, одышкой); дерматологическими реакциями (сыпью, зудом, алопецией).

Противопоказаниями к назначению статинов в постменопаузе являются: гиперчувствительность, печеночная недостаточность, повышение активности трансаминаз неясной этиологии.

Перед началом лечения статинами необходимо провести исследование трансаминаз, которое следует повторять каждые полгода, а при применении максимальных терапевтических доз - каждые 3 мес.

Лечение ингибиторами HMG-CoA-редуктазы должно быть прервано или прекращено у любого больного с острым, тяжелым состоянием или с подозрением на наличие миопатии (значительное увеличение уровня КФК) или имеющего другой фактор риска, который предрасполагает к развитию почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза. Риск развития миопатии повышается при одновременном назначении иммунодепрессантов, производных фиброевой кислоты, гиполипидемическими дозами никотиновой кислоты

Таким образом, лечение менопаузальных расстройств характеризуется индивидуальным подходом с учетом клинических проявлений, сопутствующих заболеваний и отличается большим разнообразием применяемых лекарственных средств как в спектре их действия, активности и побочных эффектов, так и их применения.

Длительность курса ГЗТ вариабельна и зависит от времени и характера клинического проявления менопаузального симптомокомплекса. Непродолжительные курсы ГЗТ с положительным эффектом могут быть использованы у женщин с приливами жара, психологическими нарушениями, диспареунией, при нарушениях мочеиспускания. При выраженных системных нарушениях и в целях предупреждения их развития у женщин в группах риска продолжительность ГЗТ составляет обычно 6-8 лет. В этих условиях осуществляется защитный эффект эстрогенной и части благоприятного влияния на липидный спектр крови и толерантность к глюкозе. Предотвращается развитие атеросклероза и риск развития нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы снижается с 65 до 33%.

При проведении ГЗТ также должна присутствовать разумная онкологическая настороженность. Ее элементами являются ежегодные (каждые три месяца) медицинские осмотры с контролем артериального давления, онкоцитологическим исследованием, ультразвуковым контролем гениталий и маммографии (один раз в год), устное или письменное предупреждение женщины о необходимости самоконтроля и своевременного обращения к врачу при появлении «подозрительных» симптомов. В случае возникновения маточного кровотечения следует провести УЗИ (желательно трансвагинальное) и диагностическое выскабливание.

Контрольные вопросы:

1. Определение пременопаузального периода.

2. Понятие «менопауза».

3. Определение «постменопауза».

4. Определение «перименопауза».

5. Классификация климактерических расстройств.

6. Клиника вазомоторных расстройств и степени тяжести.

7. Назвать симптомы урогенитальных нарушений в постменопаузальном периоде.

8. Назвать поздние обменные нарушения в постменопаузе.

9. Гормональная заместительная терапия - показания и противопоказания.

10. Препараты ГЗТ в перименопаузе, постменопаузе и для коррекции урогенитальных нарушений.

Задача № 1

Больная, 52 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на приливы жара к лицу, голове и верхней половины туловища до 10 раз в сутки, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость. Постменопауза 2,5 года. При гинекологическом исследовании: наружные половые органы и влагалище в состоянии возрастной инволюции, матка уменьшена в размерах, придатки не пальпируются. Диагноз? План обследования и лечения?

Задача № 2

Больная, 57 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на сухость и зуд во влагалище, боль при половом сношении, неприятные выделения из половых путей, дизурические явления. Постменопауза 7 лет. При гинекологическом исследовании: слизистая преддверия влагалища истончена с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, кровоточива. Матка и придатки в состоянии возрастной инволюции. При расширенной кольпоскопии определяются истончение слизистой влагалища, кровоточивость, субэпителиальная сосудистая сеть. РН влагалищного содержимого 6,1. Диагноз? План обследования и лечения?

83