Противопоказания к гзт.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• маточное кровотечение неустановленной этиологии;

• рак молочной железы (после радикального удаления опухоли возможны исключения);

• рак эндометрия (после радикального удаления опухоли возможны исключения);

• острый тромбоз глубоких вен;

• острая тромбоэмболия;

• заболевания печени в активной стадии и/или сопровождающиеся нарушением функциональных показателей печени;

• врожденные нарушения метаболизма липидов (возможны исключения).

При относительных противопоказаниях ГЗТ может назначаться для коррекции тяжелых менопаузальных расстройств с соблюдением особых мер предосторожности, которые должны быть оговорены с пациенткой.

Относительными противопоказаниями являются:

• хронические заболевания печени в стадии ремиссии;

• эндометриоз (по отношению к эстрогенам без гестагенов);

• гормон-индуцированная тромбоэмболия в анамнезе;

• эмболия легких нетравматической этиологии в анамнезе.

Перед проведением терапии менопаузальных расстройств следует иметь ясную цель лечебных мероприятий и предусматривать возможные варианты дальнейшей стратегии. В целом, при проведении ГЗТ могут быть выделены три направления (стратегии) лечебного воздействия:

коррекция вазомоторных нарушений коррекция урогенитальных нарушений	}	так называемая краткосрочная стратегия
профилактика остеопороза и ИБС	}	так называемая долгосрочная стратегия

Системная терапия. В отличие от синтетических эстрогенов, входящих в состав оральных контрацептивов, для лечения климактерических расстройств применяются натуральные эстрогены, обладающие меньшей способностью вызывать пролиферацию эндометрия. Существует два основных пути введения натуральных эстрогенов для системной терапии: оральный и парентеральный. При первом, учитывая частичную дезактивацию в желудочно-кишечном тракте и печени с проявлением биологически неактивных сульфатных форм, необходимы более высокие дозы, при втором (импланты, наклейки, трансдермальные гели) - дозы могут быть уменьшены.

Дополнительно к эстрогенам для профилактики развития гиперпластических процессов на фоне их приема в большинстве современных препаратов для ГЗТ используются гестагены, которые вызывают ежемесячное отторжение эндометрия в конце каждого цикла приема препарата. С этой целью используются производные прогестерона и 19-нортестостерона. Отличительной особенностью производных прогестерона (дидрогестерон, медроксипрогестерон ацетат (МПА) является практически полное отсутствие андрогенных свойств или антиандрогенный эффект (ципротерон ацетат), а также менее выраженное неблагоприятное влияние на липидный профиль по сравнению с производными 19-норстероидов. Особенностью последних (норэтистерон и его эфиры, левоноргестрел или рацемат норгестрела) является некоторое сродство к андрогеновым рецепторам. Этот фактор может положительно влиять на минеральный обмен в костной ткани. Продолжительность приема препарата (в среднем 10-14 дней) более важна, чем ежедневная доза. Прием в течение 10-12 дней исключает гиперплазию эндометрия.

Наряду с эстрогенами применяются андрогены, тиреоидные и анаболические гормоны. Так, андрогены назначают для коррекции отдельных проявлений менопаузальных нарушений, не поддающихся в полной мере эффективному лечению эстрогенами (при снижении либидо, потере мышечной ткани, остеопорозе, тяжелых депрессиях, висцеральном ожирении и посткастрационном синдроме). В тяжелых случаях остеопороза и/или истощении назначают анаболические гормоны. Тиреоидные гормоны применяют при сопутствующем гипотиреозе. Следует отметить синергичный эффект тиреоидных гормонов и эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, ЦНС и метаболизм липидов.

При лечении менопаузальных расстройств ГЗТ может дополняться негормональными лекарственными средствами. При вазомоторных нарушениях могут быть назначены агонисты центральных адренорецепторов (например клонидин), при нестабильности детрузора мочевого пузыря / императивном неудержании мочи – блокаторы альфа-1-адренорецепторов (например теразозин) или их функциональные антагонисты – уроселективные ингибиторы холинэстеразы.

Рекомендуемая продолжительность профилактики и лечения ранних и средних по срокам появления расстройств составляет не менее 2-3 лет, а поздних расстройств – достигает 10 лет. ГЗТ должна быть прекращена при появлении желтухи, увеличении размеров матки.

Особой формой клинических расстройств, напоминающих по спектру симптомов патологию переходного периода, является постовариэктомический (посткастрационный) синдром. Его отличительная особенность – быстрое прогрессирование всех симптомов заболевания. ГЗТ при постовариэктомическом синдроме в целом соответствует основным принципам, представленным выше. Особенностью его лечения при гистерэктомии (отсутствии матки, как органа-мишени) является назначение чистых эстрогенов (табл. 1) и отсутствие необходимости в применении гестагенов.

Таблица 1