Сравнительная эффективность лекарственных средств для профилактики и лечения остеопороза

Лекарственное средство	Позвоночник		Бедренные кости
	МПТК	Частота переломов	МПТК	Частота переломов
ГЗТ				
Кальцитонин				
Бифосфофонаты				
Соли кальция		-		
Витамин D				-
Комбинация солей кальция и витамина D				
Фториды				-
Иприфлавон			-	-
Оссеингидрокси-аппатит			-	-

Гормонотерапия в постменопаузе остается терапией выбора для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза и предполагает решение следующих задач:

• замедление или прекращение потери массы кости;

• улучшение качества кости и повышение ее прочности;

• нормализация нарушенных процессов костного ремоделирования;

• предотвращение переломов костей;

• улучшение состояния пациента, расширение его двигательной активности, максимальное восстановление способности к самообслуживанию при клинически выраженном ОП.

До настоящего времени наибольшее распространение получили таблетированные формы комбинированных (двухфазные или трехфазные) препаратов. Из препаратов ГЗТ наиболее эффективными для профилактики остеопороза являются средства, обладающие эстрогенным и андрогенным воздействием.

Для профилактики остеопороза (но не климактерических расстройств!) могут использоваться препараты ралоксифена, бифосфонатов, комбинации солей кальция и витамина D, кальцитонина. Для лечения уже развившегося остеопороза применяют анаболические стероидные гормоны, бифосфонаты, кальцитонин. Часть упомянутых выше лекарственных средств имеет самостоятельное значение для профилактики и лечения остеопороза, другие – играют вспомогательную роль.

Прием ралоксифена гидрохлорида имеет самостоятельное значение для профилактики остеопороза, особенно в группе риска рака молочной железы. Ралоксифен повышает минеральную плотность костной ткани без стимуляции пролиферации эндометрия (Delmas et all., 1997). Ралоксифен может также оказывать положительное влияние на факторы риска ишемической болезни сердца, снижая концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), аполипротеинов и фибриногена (Walsh et al., 1998). Рекомендуемая доза составляет 60 мг/сут. внутрь в непрерывном режиме.

Самостоятельное значение имеет прием бифосфонатов: производных этидроновой (ксидифона) или алендроновой (фосамакса) кислот. Их совместное использование с ГЗТ усиливает эффективность гормональных препаратов в группе риска остеопороза. Этидроновая кислота назначается циклически по 400 мг в день в течение 14 дней каждые 3 мес. В течение оставшихся 76 дней пациенты принимают цитрат кальция по 500 мг в день. Длительность лечения составляет 3 года. В период лечения необходимо обеспечить достаточное поступление в организм витамина D и солей кальция.

Кальцитонин - гормон гипокальциемического действия, который вырабатывается С-клетками щитовидной железы. Он является антагонистом паратиреоидного гормона и совместно с ним участвует в регуляции обмена кальция в организме. Кальцитонин уменьшает резорбцию костной ткани, способствует переходу кальция и фосфатов из крови в костную ткань, снижает активность остеокластов и их количество, понижает уровень кальция в сыворотке, оказывая прямое действие на почки, снижает тубулярную реабсорбцию кальция, фосфора и натрия.

Препараты кальцитонина (миакальцик, кальцитрин, сибакальцин) оказывают анальгетическое действие при болях в костях, которое, как предполагают исследователи, связано с повышением уровня эндорфинов в крови под влиянием кальцитонина, воздействием на метаболизм серотонина и моноаминов в ЦНС. Они снижают уровень повышенной щелочной фосфатазы сыворотки крови и гидроксипролина в моче, что свидетельствует о репарации кости и перестройке межуточного вещества кости. Результаты рентгенологических исследований свидетельствуют о том, что при продолжении лечения уже после нормализации биохимических данных отмечается дальнейшая репарация костной ткани. Поэтому продолжительность лечения должна превышать период, требуемый для ослабления биохимических симптомов заболевания. Длительность гипокальциемического действия однократной дозы составляет 6-10 час.

Назначение анаболических стероидов оправданно при уже имеющем место остеопорозе в качестве средства вторичной профилактики переломов костей, в том числе у ослабленных и истощенных больных. Чаще всего используют пролонгированные инъекционные формы (например, нандролона деканоат - Дека-Дураболин). Анаболические стероиды относятся по химической структуре к мужским половым гормонам. По сравнению с тестостероном они обладают более высокой анаболической и менее выраженной андрогенной активностью. Эти препараты стимулируют синтез белка в организме, что связано с задержкой в организме азота, фосфора, серы, калия, способствуют фиксации кальция в костях, увеличению костной массы при остеопорозе.

Следует подчеркнуть, что анаболические стероиды применяют исключительно для лечения, а не профилактики остеопороза (в том числе постменопаузального, после длительной терапии глюкокортикостероидами). Для достижения оптимального терапевтического эффекта на фоне лечения анаболическими стероидами необходимо высококалорийное питание с добавлением витаминов, минеральных веществ и протеинов в адекватных количествах.

Необходимо отметить, что эстрогены (как бифосфонаты и кальцитонин) обладают преимущественным влиянием на остеокласты, являясь ингибиторами костной резорбции, в то время как андрогены (как и анаболические стероиды) обладают дополнительным слабым стимулирующим воздействием на остеобласты, проявляя некоторое стимулирующее влияние на остеогенез. Такое разделение достаточно условно, но оно помогает понять причины усиления эффективности действия на костную ткань различных лекарственных соединений при совместном приеме.

Единственными препаратами, с подтвержденным выраженным стимулирующим влиянием на активность остеобластов и существенно усиливающими костеобразование, являются фториды. Широта терапевтических доз фтора весьма узка и составляет от 15 до 20 мг/сут. В целях предотвращения развития потенциально возможных нарушений минерализации во время длительной терапии фторидами рекомендуется дополнительное применение как препаратов кальция, так и витамина D. Применяют фториды курсами, делая 1–3–месячные перерывы через каждые 10 - 12 мес. лечения.

Таким образом, лекарственная профилактика и лечение остепороза может осуществляться как в режиме монотерапии, так и комплексного использования различных комбинаций лекарственных средств. Для врача, не имеющего достаточного опыта ведения таких пациенток, следует рекомендовать использование монотерапии одной из групп эффективных лекарственных средств с осторожным и постепенным добавлением других лекарств только в случае необходимости (болевой синдром, перелом, отсутствие положительной динамики при остеоденситометрии после 1 года лечения).

Показанием для долгосрочного (более 5 – 10 лет) применения ГЗТ является профилактика остеопороза. Длительное использование ГЗТ снижает риск развития переломов бедра и позвоночника на 30-50%.

Для оценки индивидуального эффекта лечения важное значение имеет остеоденситометрия: в зависимости от динамики минеральной плотности костной ткани (МПКТ) может быть осуществлен подбор препарата и/или его оптимальной дозы. Его следует проводить один раз в 6 – 12 мес.