Преимущества и недостатки ингаляционной анестезии

Преимуществами ингаляционной анестезии являются

• Высокая управляемость (возможность изменять глубину наркоза, длительного поддержания анестезии и быстрого пробуждения пациента);

• Возможность сочетания подачи анестетика с проведением ИВЛ, т.е. управлением газообменом;

• Хорошая сочетаемость с другими препаратами для общей анестезии и обеспечения прочих компонентов анестезиологического пособия

Несмотря на все модификации ингаляционной анестезии в целом свойственен ряд недостатков:

• Дозировка ингаляционных анестетиков помощью несовершенных наркозных (большинства отечественных) аппаратов может быть неточна;

• При любых режимах работы наркозного аппарата кроме закрытого контура, происходит загрязнение воздуха операционной парами анестетика;

• Ингаляционная анестезия, особенно при использовании реверсивных контуров, требует сложной дорогостоящей аппаратуры;

• Наркозно-дыхательная аппаратура требует специальной санитарной обработки, при неправильном проведении обработки она может стать источником распространения возбудителей внутрибольничной инфекции (вентилятор-ассоциированные пневмонии).

Данные обстоятельства обусловили постепенный отказ от ингаляционных способов подачи анестетика в организм и развитие концепции тотальной внутривенной анестезии с миорелаксацией и ИВЛ.

Миорелаксанты

Внедрение в клиническую анестезиологию мышечных релаксантов явилось одним из наиболее значительных достижений анестезиологии ХХ века. Достижение нейромышечной блокады позволило решить сразу три очень важные задачи:

• Полное обездвиживание и расслабление мышц больного, обеспечивающие комфортные условия для выполнения любых оперативных вмешательств

• Возможность проведения ИВЛ, позволяющей полноценно управлять газообменом.

• Облегчение интубации трахеи.

• Предотвращение мышечной дрожи при искусственной гипотермии.

Кроме того, мышечные релаксанты позволили решить важную проблему, входящую в компетенцию реаниматологии:

• Предотвращение спазмов мышц при столбняке, бешенстве, эмпклапсии и других судорожных состояниях

Первые сведения о яде кураре появились в начале XVIвека, вскоре после открытия Америки, однако только в началеXIXвека было установлено, что под его влиянием происходит остановка дыхания (Brodie, 1811). В 1928 г. французские врачи Рулин и Буссинго (Rulin,Bussingeau) выделили из яда алкалоид курарин. В 1844-51 гг великий французский физиолог Клод Бернар доказал, что курарин блокирует передачу импульсов с нервов на мышцу. С лечебной целю впервые применил кураре в 1850 г. итальянский врач Велли (Welli) для купирования судорог. В начале ХХ века было произведено еще несколько попыток использования кураре при различной неврологической патологии, однако, плохо очищенный препарат вызывал массу побочных эффектов.

В 1935 г. Кинг (King) выделил из кураре чистый алколоид –d-тубокурарин-хлорид. В 1940 г.этот препарат под торговой маркой «инкострин» был применен для предупреждения судорог при электрошоковой терапии психических заболеваний. 23 января 1942 канадские анестезиологи Г.Гриффит (Griffith) и Э.Джонсон (Johnson) в Монреале впервые применили интокострин во время операции с целью расслабления мускулатуры без углубления наркоза. Дальнейшее применение тубокурарина и других миорелаксантов, которые сначала именовали «курареподобные препараты» коренным образом изменило методику дачи наркоза и само положение анестезиологического пособия в системе лечебных мероприятий. Можно сказать, что именно со времени широкого внедрения в практику миорелаксантов анестезиология сала самостоятельной научной и клинической дисциплиной.

Основные принципы использования миорелаксантов в анестезиологии следующие:

1. Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больных (за исключением специальных случаев с использованием малых (субапноэтических) доз).

2. Использование миорелаксантов обуславливает применение ИВЛ.

3. Снятие мышечного тонуса и выключение самостоятельного дыхания требует проведения комплексных мероприятий, направленных на обеспечение не только адекватного газообмена, но и поддержание кровообращения и основного обмена.

4. Использование миорелаксантов во время анестезии не подразумевает отказа от использования анестетиков.

Классификация.

Все миорелаксанты принято делить на две группы:

• деполяризующиепрепараты (ультракороткого действия)

• антидеполяризующиепрепараты, среди которых выделяют подгруппы:

• короткого действия (Мивакуриум)

• среднего действия (Векурониум, Атракуриум)

• длительного действия (Пипекурониум, Тубокурарин)

Кроме того, в СССР был получен и применялся препарат диоксоний, сочетавший в себе механизмы действия деполяризующих и антидеполяризующих релаксантов.

В научной литературе иногда можно встретить указания на наличие миорелаксантов центрального действия. Как таковых их не существует. Под этими препаратами понимаются нейролептики и анестетики, вызывающие снижение мышечного тонуса за счет угнетения ретикулярной формации. Сильным центральным миорелаксирующим действием бензодиазепины. Умеренный миорелаксирующий эффект наблюдается при внутривенном введении сернокислой магнезии.