Антидеполяризующие или релаксанты длительного действия.

Эти препараты связываются с рецепторами постсинаптической мембраны без ее деполяризации. В следствие этого не вызывают фасцикуляций и выброса калия. Основные проблемы их применения были связаны с ганглиоблокирущим действием и стимуляцией выброса гистамина, наиболее выраженными у первого представителя этой группы тубокурарина хлорида (тубарина).Именно эти свойства привели к тому, что он в настоящее время не производится и не применяется, так же как и сходные с ним препаратыдиплацин, диксоний, анатруксоний.

Другим отрицательным свойством являлась слишком большая продолжительность действия (40-60 мин), что делало нейромышечный блок неуправляемым. Этот недостаток практически устранен в последних препаратах средней продолжительности действия (Тракриум, Нимбекс, Мивакуриум), эффект которых легко контролируется холиномиметическими препаратами (см. ниже).

Продолжительность действия антидеполяризующих миорелаксантов увеличиваетсяпри:

• Миастении. Может возникнуть необратимый нейромышечный блок. Применение этой группы препаратов при миастении противопоказано.

• Полиомиелите и других миопатиях

• Гипокалиемии, гипокальциемии, гипермагниемии, дыхательном ацидозе и гипотермии.

• Использовании местных анестетиков (новокаин, лидокаин), аминогликозидных антибиотиков (блок устраняется введением кальция), тетрациклинов, полимиксинов (снижают выработку ацетилхолина).

• Печеночной и поченчной недостаточности. Этот недостаток почти отсутствует у Тракриума и полностью устранен у Нимбекса.

Декураризация.Нейромышечный блок, созданный антидеполяризующими миорелаксантами может быть устранен внутривенным введением антихолинэстеразных препаратов (неостигмин, прозерин). Под их действием в синаптической щели накапливается большое количество ацетилхолина, который конкурентно вытесняет релаксант с рецепторов постсинаптической мембраны. При проведении декураризации олжны быть учтены следующие моменты:

• Внутривенное введение антихолинэстеразных препаратов может проводиться только после предварительного внутривенного введения атропина. В противном случае возможны нарушения ритма сердца (экстарсистолия, вагусная асистолия), борнхоспазм)

• При действии релаксантов длительного действия декураризацию можно проводить только тогда, когда начинается спонтанное восстановление нейромышечной проводимости. В противном случае декурарирация будет либо неэффективной, либо после временного восстановления самостоятельного дыхания по мере прекращения действия препарата и истощения запасов ацетилхолина в пресинаптической мембране вновь может наступить блокада синапсов с развитием апноэ (рекураризация).

С химической точки зрения применяющиеся в настоящее время антидеполяризующие миорелаксанты делятся на две группы, существенно отличающиеся по фармакодинамическим и фармакокиентичесим свойствам:

• Стероидные препараты – метаболизируются в печени, выводятся из организма с мочой, продукты метаболизма часто обладают миорелаксирующим действием. Следствием этого является сложность дозирования при патологии печени и почек, возможность кумулятивного эффекта

• Изокинолиновые препараты – по большей части подвергаются спонтанной биодеградации в тканях по типу элиминации Хофмана. Следствием этого является отсутствие кумуляции и возможность свободного применения при патологии печени и почек. Существенным недостатком является необходимость хранения препаратов в холодильнике и непродолжительность срока хранения.

Векурония бромид (Норкурон) – стероидный миорелаксант, синтезированный в начале 80-х годов. Обладает слабым ганглиоблокирующим действием, может вызывать высвобождение гистамина из депо. Для интубации водится в дозе 0,08-0,1 мг/кг. Действует после однократного введения 25-35 мин. Поддерживающая доза в два раза меньше – 0,03-0,05 мг/кг. Действует при этом 60 мин.

Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Панкурониум (павулон)- стероидный мышечный релаксант, синтезированный в 1964 г. Гормонально не активен, но умеренно повышает АД и ЧСС, освобождения гистамина не вызывает. Вводится в дозе 0,05 мг/кг, действует 40-60 мин, в дозе 0,08-0,09 мг/кг - до 1,5 часов. Повторно вводится в дозе 0,02-0,03 мг/кг. В настоящее время не выпускается.

Пипекурония бромид (Ардуан)- сходен по химической структуре с павулоном. В настоящее время является наиболее совершенным стероидным релаксантом длительного действия. В дозе 0,05-0,06 мг/кг не вызывает тотальной миоплегии и используется для синхронизации больного с респиратором. В дозе 0,07-0,08 мг/кг вызывает полную миоплегию. Продолжительность действия 60-90 мин, при повторных введениях доза уменьшается в 2-3,5 раза. Побочными эффектами в терапевтических дозах практически не обладает. Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Атракуриума бесилат (Траквиум) - один из лучших современных релаксантов изокинолинового ряда. Средней продолжительности действия; вводится в дозе 0,3-0,6 мг/кг; продолжительность действия 15-35 мин. Поддержание миорелаксации осуществляется повторными дозами 0,1 - 0,2 мг/кг. Практически лишен побочных эффектов. Включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Мивакуриум (Мивакрон)- препарат изокинолинового ряда кроткого действия. Вводится в дозе 0,15-0,2 мг/кг, действует 10-15 мин., что делает нейромышечный блок высоко управляемым. При длительном применении способен к кумуляции, что требует снижения дозы в процессе операции. Обладает гистаминогенным эффектом.

Цисатракуриума бесилат (Нимбекс) – последний из появившихся на фармацевтическом рынке миорелаксантов изокинолинового ряда. Полностью распадается в тканях, поэтому может безопасно применяться при тяжелой почечной и печеночной недостаточности. Начальная доза 0,15 мг/кг. Релаксация, достаточная для интубации трахеи обеспечивается через 2 мин. Поддерживающая доза на фоне анестезии пропофолом 0,03мг/кг. В этой дозе миоплегия сохраняется около 20 мин. Последовательное введение поддерживающих доз не приводит к увеличению длительности эффекта.

В целом, можно отметить, что антидеполяризующие миорелаксаны на сегодняшний день в большей степени отвечают требованиям безопасности пациента и удобства работы анестезиолога. В то же время, необходимо отметить, что они значительно дороже суксаметония, и ни один из перечитсленных выше препаратов не производится в России.