Акушерство для студентов / Запоражан том 2

Розділ 9. Пубертатний період

Альтернативні терапевтичні режими

Альтернативне лікування жінок у постменопаузі, які не бажають призначення заміс ної гормональної терапії або за наявності протипоказань до неї, проводять з метою змен шення патологічних симптомів постменопаузальних розладів.

Корекція вазомоторних припливів досягається шляхом поведінкової терапії, фітоте рапії, гомеопатичних препаратів «Ременс», «Клімадинон», призначення клонідину і СІРС. Лікування вагінальної атрофії здійснюють за допомогою любрикантів на водяній основі та зволожуючих засобів. Місцеве призначення естрогенів маже бути дуже ефективним при вагінальній і урогенітальній атрофії з мінімальними системними ефектами (табл. 9.3).

Контрольні питання

1.Що включає пубертатний період?

2.Які зміни відбуваються в організмі дівчинки в препубертатному періоді? Поняття про адренархе і гонадархе.

3.Яка послідовність формування вторинних статевих ознак? Поняття про стадії пубертатного розвитку. Коли відбувається пубертатний стрибок росту?

4.Що розуміють під порушеннями пубертатного розвитку?

5.Які існують форми передчасного пубертатного розвитку? Їх причини.

6.Що таке затримка пубертатного розвитку? Клінічні форми запізнілого статевого розвитку та їх причини.

7.Що таке синдром Майєра — Рокітанського — Кюстера — Гаузера? Диференційна діагностика з затримкою статевого розвитку.

8.Який алгоритм диференційної діагностики первинної аменореї?

9.Поняття про менструальний цикл. Які фази виділяють у менструальному циклі? Що таке овуляція? Її механізм.

10.Дайте визначення поняття менопауза, перименопауза, клімактерій. Охарактеризуйте зміни в організмі жінки в пременопаузі та постменопаузі.

11.Що включає ЗГТ? Які показання і протипоказання до ЗГТ?

12.Які альтернативні терапевтичні режими застосовуються для зменшення несприятливих симптомів перименопаузи?

109

Акушерство і гінекологія. Том 2

Розділ 10

АМЕНОРЕЯ

Аменорея — відсутність менструацій у жінок репродуктивного віку. Аменорея може бути первинною і вторинною.

Первинна аменорея:

—відсутність менархе до 14 років при відсутності відповідного росту і вторинних статевих ознак (розвитку молочних залоз і лобкового оволосіння);

—відсутність менархе до 16 років незалежно від розвитку вторинних статевих ознак або через 4 роки після телархе (початку розвитку молочних залоз).

Частота первинної аменореї дорівнює близько 1–2 %.

Вторинна аменорея:

—відсутність менструації протягом > 6 міс;

—відсутність менструації протягом трьох повних менструальних циклів після попе редніх нормальних менструацій.

Частота вторинної аменореї дорівнює близько 0,7 %. Первинна і вторинна аменорея мають різну патофізіологію.

Первинна аменорея

Первинна аменорея діагностується при відсутності у дівчинки менструацій до 16 років життя. Причини первинної аменореї включають природжені вади розвитку репродук тивної системи, хромомосомні аномалії, розлади гіпоталамо гіпофізарної осі та інші гор мональні порушення, а також причини вторинної аменореї, які можуть бути присутніми

ідо менархе. Ці причини поділяють на 3 категорії (табл. 10.1):

—обструкції вихідних відділів репродуктивної системи;

—розлади кінцевих органів (органів мішеней);

—порушення центральної регуляції.

Аномалії вихідного тракту

Неперфорована дівоча перетинка

Дівоча перетинка (hymen) інколи не має отвору внаслідок порушення процесу река налізації піхвової пластинки протягом ембріонального періоду і закриває вхід у піхву, що блокує вихід менструальної крові. Такі пацієнтки скаржаться на відстутність менст

110

Розділ 10. Аменорея

Таблиця 10.1

Причини первинної аменореї

Тип аномалії	Захворювання
Аномалії вихідного тракту	Неперфорована дівоча перетинка
	Поперечна перетинка піхви
	Агенезія піхви
	Атрезія піхви
	Тестикулярна фемінізація
	Агенезія матки з агенезією піхви (мюллерова
	агенезія)
	Синдром Майєра — Рокітанського — Кюстера —
	Гаузера
Розлади кінцевих органів	Агенезія яєчників
— органів мішеней	Агенезія гонад 46,ХХ
	Синдром Свайєра/агенезія гонад 46,ХY
	Яєчникова недостатність
	Ферментний дефект, що супроводжується
	зменшенням біосинтезу стероїдів
	Синдром Саваге — нечутливість до ФСГ і ЛГ
	Синдром Тернера
Центральні розлади	Гіпоталамічні
	Локальна компресія пухлиною
	Травма
	Туберкульоз
	Саркоїдоз
	Опромінення
	Синдром Кальмана — природжена відсутність ГнРГ
Гіпофізарні розлади	Травма після хірургічного втручання або опромінення
	Гемосидерозна депозиція заліза у гіпофізі

руацій і мають первинну аменорею. З часом, внаслідок накопичення крові у вищих відділах репродуктивного тракту (криптоменорея), відбувається розтягнення піхви (ге матокольпос) і матки (гематометра), що супроводжується абдомінальним або тазовим болем.

Діагностика. При об’єктивному обстеженні виявляється випинаюча дівоча перетин ка, нерідко пурпурно червоного кольору внаслідок гематокольпосу.

Лікування хірургічне і полягає у дугоподібному розтині неперфорованої дівочої пе ретинки.

Поперечна перетинка піхви

Поперечна вагінальна перетинка також може виникати внаслідок порушень ембріо нального злиття верхньої частини піхви, яка має мюллерівське походження, з нижньою частиною, яка походить з урогенітального синуса. Перетинка звичайо локалізується у верхній половині або посередині піхви. Інколи ця перетинка може бути неперфорова ною, що спричинює первинну аменорею (криптоменорею), як і у разі неперфорованої дівочої перетинки.

111

Акушерство і гінекологія. Том 2

Діагностика. Діагноз базується на ретельному об’єктивному обстеженні репродук тивного тракту. Поперечна перетинка піхви нерідко помилково приймається за непер форовану дівочу перетинку. При неперфорованій дівочий перетинці, на відміну від по перечної вагінальної перетинки, виявляють гіменальне кільце нижче перетинки.

Хірургічна корекція полягає у резекції перетинки піхви.

Агенезія піхви, або мюллерова агенезія

(синдром Майєра — Рокітанського — Кюстера — Гаузера)

Агенезія піхви, або мюллерова агенезія (синдром Майєра — Рокітанського — Кюсте ра — Гаузера), — природжена мюллерова аномалія, що може бути представлена як пов ною агенезією піхви і відсутністю матки, так і частковою вагінальною агенезією з наяв ністю рудиментарної матки і дистальної частини піхви. Це захворювання слід відрізня ти від атрезії піхви, коли мюллерова система є розвинутою, але дистальна частина піхви заміщена сполучною тканиною.

Діагноз визначається при об’єктивному обстеженні та підтверджується такими кри теріями:

1)відсутність повноцінної піхви;

2)присутність яєчників (візуалізація яєчників при ультрасонографії);

3)каріотип 46,ХХ.

При частковій агенезії або атрезії піхви при ректальному обстеженні можна виявити об’ємні утворення в тазі, що нагадують матку. Матка може також візуалізуватися при ультрасонографії, комп’ютерній томографії або магнітно резонансній томографії.

Лікування. Створення неовагіни може досягатись як систематичними розширеннями перинеального тіла (центру промежини) протягом тривалого періоду, так і за допомогою реконструктивної хірургії (лапароскопічна пластика неовагіни з очеревини таза тощо).

При справжній атрезії піхви створена неовагіна може бути з’єднана з верхньою час тиною генітального тракту.

Тестикулярна фемінізація

Тестикулярна фемінізація — це природжена нечутливість до дії андрогенів внаслідок дисфункції або відсутності рецепторів тестостерону, що призводить до утворення жіно чого фенотипу в індивідів генетично чоловічої статі (46,XY). Частота цього синдрому становить 1:50 000 жінок. Внаслідок наявності тестикулярної тканини (яєчок), з ранніх періодів розвитку секретується мюллерівський інгібуючий фактор, отже, такі індивіди не мають структур мюллерівського походження. Яєчка можуть бути неопущеними або мігрувати у великі соромітні губи. Зменшення або відсутність чутливості до тестостеро ну призводить до відсутності лобкового та аксилярного оволосіння. Продукція естро генів звичайно має місце, що приводить до розвитку молочних залоз, але відсутність матки супроводжується первинною аменореєю.

Такі пацієнтки часто мають піхву у вигляді сліпої кишені.

Реконструктивне хірургічне лікування включає створення неовагіни для можливості сексуальної функції. Репродуктивна функція у таких пацієнток відсутня.

112

Розділ 10. Аменорея

Розлади кінцевих органів (органів мішеней)

Яєчникова недостатність (гіпергонадотропний гіпогонадизм)

Первинна яєчникова недостатність призводить до зниження рівня естрадіолу і підви щення рівня гонадотропінів — гіпергонадотропного гіпогонадизму. Причини розвитку гіпогонадотропного гіпогонадизму (яєчникової недостатності) подано нижче.

Причини первинної яєчникової недостатності (гіпергонадотропного гіпогонадизму)

Ідіопатична первинна яєчникова недостатність Стероїдогенний ензимний дефект (первинна аменорея) Розщеплення ланцюга синтезу холестеролу 3β &ол&дегідрогеназа 17&гідроксилаза 17&десмолаза 17&кеторедуктаза

Синдром тестикулярної регресії Справжній гермафродитизм Дисгенезія гонад

Чиста форма дисгенезії гонад (синдром Свайєра) (46,XX і 46,XY)

Синдром Тернера (45,ХО) Тернера варіанти (мозаїцизм)

Синдром резистентності яєчників (синдром Саваге) Аутоімунний оофорит Постінфекція (паротит)

Постоофоректомічний (кастраційний) синдром, а також широка резекція яєчників

Післяпроменевий

Постхіміотерапевтичний

Синдром Саваге характеризується втратою можливості яєчників відповідати на дію фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ), що відбуваєть ся вторинно, внаслідок дефекту рецепторної системи.

При синдромі Тернера яєчники підлягають швидкій атрезії й в пубертатному віці в них звичайно не залишається примордіальних фолікулів. Дефекти ензимів, включених у про цес біосинтезу стероїдів, особливо 17 α гідроксилази, можуть спричинити розвиток амено реї та відсутність розвитку молочних залоз внаслідок дефіциту продукції естрадіолу.

Дисгенезія гонад із хромосомним набором 46,XY

Якщо має місце дефект ензимів, що включені в продукцію тестикулярних стероїдів

— 17 α гідроксилази або 17,20 десмолази, та у таких пацієнтів відсутня продукція тес тостерону. Але внаслідок продукції мюллерового інгібуючого фактора (МІФ), внутрішні

113

Акушерство і гінекологія. Том 2

жіночі статеві органи не розвиваються. Ці індивіди мають жіночий фенотип, але зви чайно нерозвинуті молочні залози. У пацієнтів з відсутністю або дефектом рецепторів прогестерону розвивається синдром тестикулярної фемінізації.

Якщо тестикулярна фемінізація розвивається внаслідок периферичного ефекту змен шеної або відсутньої чутливості рецепторів до тестостерону, іншим прикладом наяв ності жіночого фенотипу при чоловічому генотипі є дисгенезія гонад.

Синдром Свайєра — природжена відсутність яєчок в осіб генетичної чоловічої статі

— призводить до розвитку жіночого фенотипу, подібно до яєчникової агенезії. Внаслі док відсутності розвитку яєчок, МІФ не продукується і ці пацієнти мають внутрішні і зовнішні жіночі геніталії. Але відсутність продукції естрогенів призводить до відсут ності або недостатнього розвитку молочних залоз.

Центральні розлади

Гіпоталамічні розлади

Гіпофіз не виділяє ФСГ і ЛГ, якщо гіпоталамус не продукує ГнРГ, не транспортує його в гіпофіз або не звільнює його в пульсаційному режимі. Ановуляція і аменорея виникають внаслідок гіпогонадотропного гіпогонадизму.

Синдром Кальмана включає природжену відсутність ГнРГ і часто асоціюється з анос мією (втратою можливості відчувати запахи).

Транспорт ГнРГ може бути порушений внаслідок компресії або деструкції гіпофізар ної ніжки або аркуатних ядер. Це може бути наслідком впливу пухлинних мас, травми, саркоїдозу, туберкульозу, опромінення або хвороби Генда — Шіллєра — Кріщена.

Дефект пульсаційного викиду ГнРГ може мати місце при нервовій анорексії (anorexia nervosa), надмірному стресі, надмірних фізичних навантаженнях (атлетика), гіперпро лактинемії та конституційній затримці пубертатного розвитку.

Гіпофізарні розлади

Первинний дефект гіпофіза є рідкісною причиною первинної аменореї. Дисфункція гіпофіза звичайно є наслідком гіпоталамічної дисфункції. Ці порушення можуть бути спричинені пухлинами, інфільтративними процесами в гіпофізі або інфарктом гіпофіза. Хірургія або опромінення гіпофізарних пухлин нерідко призводять до зменшення або відсутності виділення ЛГ і ФСГ. Гемосидероз може спричинити відкладання заліза в гіпофізі, що призводить до порушення продукції гонадотропами ФСГ і ЛГ.

Діагностика. Пацієнтки з первинною аменореєю підлягають обстеженню згідно з особ ливостями фенотипової картини — відсутністю або присутністю матки і відсутністю або присутністю молочних залоз (табл. 10.2, рис. 10.1).

Відсутність матки спостерігається при наявності яєчок (при генетичній чоловічій статі) внаслідок продукції мюллерового інгібуючого фактора або при мюллеровій аге незії (при генетичній жіночій статі).

Розвиток молочних залоз залежить від наявності секреції естрогенів яєчниками. Пацієнтки, які не мають матки і розвинутих молочних залоз, звичайно генетично є чо ловіками (46,XY) з дефектом стероїдного синтезу або різними ступенями дисгенезії гонад, при яких має місце адекватна продукція мюллерового інгібуючого фактора гонад ною тканиною, але синтез андрогенних стероїдів є недостатнім.

Якщо молочні залози розвинуті, а матка відсутня, етіологія цих станів може включа ти природжену відсутність матки (мюллерова агенезія) у жінок або тестикулярну фемі нізацію у чоловіків. В останньому випадку естрадіол продукується як безпосередньо

114

			Розділ 10. Аменорея
			Таблиця 10.2
	Діагностика причин первинної аменореї
	Розвиток	Наявність матки
	молочних залоз
		Матка відсутня	Матка присутня
	Молочні	Агенезія гонад при 46,XY	Гонадна недостатність/агенезія при
	залози відсутні	Ензимний дефіцит	46,ХХ
		синтезу прогестерону	Дизрупція гіпоталамо гіпофізарної осі
	Молочні	Тестикулярна фемінізація	Гіпоталамічна, гіпофізарна, яєчникова
	залози присутні	Мюллерова агенезія при	(патогенез подібний до такого
		синдромі Майєра — Рокі	при вторинній аменореї)
		танського — Кюстера —	Природжені обструктивні аномалії
		Гаузера	репродуктивного тракту

яєчковою тканиною, так і шляхом периферичної конверсії тестостерону й андростендіо ну, що спричиняє розвиток молочних залоз.

Для пацієнток із наявністю матки, але відсутнім розвитком молочних залоз, дифе ренційний діагноз включає такі стани:

1)гіпергонадотропний гіпогонадизм (дисгенезія гонад у обох статей, дефект стероїд ного синтезу в осіб з 46,ХХ);

2)гіпогонадотропний гіпогонадизм, який може бути наслідком центральної, гіпота ламічної або гіпофізарної дисфункції.

З метою диференційної діагностики цих двох станів визначають рівень ФСГ у сиро

ватці крові. Підвищення рівня ФСГ свідчить про гіпергонадотропний гіпогонадизм, зни жений або нормальний рівень ФСГ — про гіпогонадотропний гіпогонадизм.

Обстеження пацієнток із жіночим фенотипом і первинною аменореєю за відсутності матки і молочних залоз включає аналіз каріотипу, рівня тестостерону і ФСГ. Спеціальні аналізи проводять для виявлення ензимних дефектів. Пацієнтки з наявністю матки і молочних залоз обстежуються щодо наявності обструктивних аномалій репродуктивно го тракту. Якщо немає порушень у будові піхви, шийки матки і самої матки, пацієнток обстежують так, як при вторинній аменореї.

					Матка
		Присутня					Відсутня
		Функціональна піхва					Каріотип:
	Відсутня			Присутня			Тестикулярна фемінізація
							Мюллерова агенезія
							46,XY стероїдний ензимний
	Неперфорована перетинка			Молочні залози
							дефект
	Поперечна вагінальна						Чиста форма дисгенезії гонад
	перетинка		Присутні		Відсутні
							Анорхія
	Агенезія піхви
		Прогестероновий тест			Прогестероновий тест
		позитивний				негативний
		(див. рис. 10.3)			(див. рис. 10.3)

Рис. 10.1. Диференційна діагностика первинної аменореї

115

Акушерство і гінекологія. Том 2

Лікування. Пацієнтки з природженими аномаліями репродуктивного тракту підляга ють реконструктивним хірургічним операціям (гіменотомія, резекція вагінальної пере тинки, кольпопоез і неокольпопоез) для можливості виходу менструальної крові при функціонуючій матці або створення функціональної піхви.

Пацієнтки з відсутністю матки і молочних залоз підлягають лікуванню шляхом заміс ної естрогенної терапії для стимуляції розвитку молочних залоз і профілактики остео порозу.

Пацієнтки з розвинутими молочними залозами за відсутності матки можуть не по требувати лікувального втручання.

Пацієнтки з наявністю матки, але відсутністю молочних залоз і гіпергонадотропним гіпогонадизмом часто мають незворотну яєчникову недостатність і потребують призна чення замісної естрогенної терапії.

Пацієнтки з гіпогонадотропним гіпогонадизмом потребують подальшого обстеження за алгоритмом діагностики при вторинній аменореї.

Вторинна аменорея

Вторинна аменорея — це відсутність менструацій протягом понад 6 міс або понад трьох менструальних циклів у пацієнток, які раніше мали менструації. Найбільш частою причиною вторинної аменореї є вагітність. Інші причини вторинної аменореї можуть включати такі стани:

1)анатомічні аномалії;

2)дисфункція яєчників;

3)пролактинома і гіперпролактинемія;

4)центральні розлади;

5)гіпоталамічні розлади.

Анатомічні аномалії

Найбільш частими анатомічними причинами вторинної аменореї є синдром Ашерма на і цервікальний стеноз.

Синдрому Ашермана притаманна наявність внутрішньоматкових синехій, або адгезій, які звичайно є вторинними і розвиваються внаслідок внутрішньоматкової хірургії або інфекції. Етіологічними чинниками синдрому Ашермана можуть бути вишкрібання по рожнини матки, міомектомія, кесарів розтин або ендометрит.

Цервікальний стеноз (стеноз шийки матки) може маніфестувати вторинною амено реєю та дисменореєю і звичайно розвивається при утворенні рубців у ділянці зіва ший ки матки після хірургічної або акушерської травми.

Яєчникова недостатність

Яєчникова недостатність може розвиватися внаслідок перекручування яєчника, хірур гічних втручань, інфекції, опромінення або хіміотерапії.

Передчасна яєчникова недостаність часто є ідіопатичною. Розвиток менопаузи до 40 років (передчасна менопауза) є наслідком передчасної яєчникової недостатності. Якщо яєчникова недостатність розвивається до 35 років, звичайно виконують генетичний аналіз з метою з’ясування генетичної основи цього стану. Пацієнтки з ідіопатичною або відомою причиною передчасної яєчникової недостатності підлягають лікуванню шля хом замісної естрогенної терапії для зменшення ризику порушень ліпідного складу крові, урогенітальної атрофії й остеопорозу.

116

Частота зустрічальності симптомів СПКЯ

Таблиця 10.3

Розділ 10. Аменорея

Сидром полікістозних яєчників

Синдром Штейна — Левенталя був вперше описаний у 1935 р. як клінічний синдром, що супроводжувався ановуляцією, олігоменореєю або аменореєю, гірсутизмом, ожирін ням і збільшеними полікістозними яєчниками. Цей синдром є одним із проявів хвороби полікістозних яєчників, основною ознакою якої є ановуляція, а інші симптоми можуть зустрічатись у різній кількості і різних комбінаціях (табл. 10.3). Частота синдрому полі кістозних яєчників (СПКЯ) становить 4–5 %. Деякі дослідження свідчать про Х домі нантне наслідування СПКЯ, але інші доводять аутосомно домінантний тип успадкуван ня цього захворювання. Теоретично СПКЯ має 50 % ризику успадкування, хоча реальна експресія становить близько 40 % внаслідок модифікації генетичних і зовнішніх фак торів.

Патогенез. Причини цього захворювання остаточно не встановлені, але з розвитком хвороби встановлюється хибне коло функціонування яєчників.

Хронічна ановуляція призводить до підвищення рівня естрогенів і андрогенів. Зрос таюча кількість андрогенів яєчникового і надниркового походження підлягає перифе ричній конверсії в жировій тканині в естрон. Пізніше підвищення рівня андрогенів при зводить до зменшення продукції глобуліну, який зв’язує статеві стероїди, що, в свою чергу, сприяє подальшому підвищенню рівня естрогенів і андрогенів. Цей гіперестроген ний стан веде до підвищення рівня ЛГ/ФСГ, атипового розвитку фолікулів, ановуляції і зростання продукції андрогенів. Отже, знову андрогени на периферії конвертуються в естрон, що призводить до клінічного прогресування хвороби.

У багатьох пацієнток з синдромом полікістозних яєчників і супутньою гіперандроге нією і ожирінням розвивається інсулінорезистентність і гіперінсулінемія, що може спри чинити розвиток цукрового діабету типу II (інсуліннезалежного цукрового діабету).

Клініка. Збільшення секреції андрогенів і зменшення рівня глобуліну, що зв’язує ста теві стероїди, призводить до зростання рівня вільного тестостерону, який досягає клітин мішеней у шкірі та волосяних фолікулах. Це спричинює розвиток гірсутизму — над мірного оволосіння в андрогенчутливих зонах: обличчі, верхній половині спини, грудях, нижній половині живота, внутрішній поверхні стегон. Характерною ознакою шкірних проявів гіперандрогенії є акантоз — поява сіро коричневих бархатистих гіперпігменто ваних зон на шкірі задньої частини шиї, в аксилярних зонах та шкірних складках; акан тоз часто асоціюється з гіперінсулінемією (cиндром HAIR AN).

Патогномонічним симптомом СПКЯ є хронічна ановуляція, яка збільшує ризик раку ендометрія до 3–5 %. Проявами хронічної ановуляції у хворих із СПКЯ звичайно є олігоменорея і дисфункціональні (ановуляторні) маткові кровотечі.

Гіпертригліцеридемія і зменшення рівня ліпопротеїдів високої щільності збільшує ризик кардіоваскулярних захворювань у 2–7 разів і цереброваскулярних — у 3 рази. Тому контроль ліпідного профілю у пацієнток із СПКЯ повинен проводитись кожні 3– 5 років після 35 років. Аномальний мета болізм глюкози і гіперінсулінемія зі змен шенням чутливості до інсуліну збільшує час

тоту ожиріння і цукрового діабету типу II

(ризик 25–35 % до 30 років) у таких хворих. Діагностика. Основними критеріями діа

гностики СПКЯ є:

1)гіперандрогенія з (або без) шкірної ма ніфестації;

2)хронічна ановуляція;

3)ознаки СПКЯ при ультразвуковому дослідженні;

Симптоми	Частота, %
Безплідність	74
Гірсутизм	69
Аменорея	51
Ожиріння	41
Дисфункціональні	29
маткові кровотечі

117

Акушерство і гінекологія. Том 2

4) відсутність інших гіперандрогенних розладів і гіперпролактинемії. Основними лабораторними підтвердженнями синдрому СПКЯ є:

1)збільшення рівнів тестостерону і андростендіону (внаслідок ЛГ стимуляції стро мальної та текальної продукції й зменшення ФСГ індукованої ароматизації андрогенів у естрогени в гранульозних клітинах);

2)збільшення продукції естрону за рахунок ароматизації андростендіону в естрон у жировій тканині (що призводить до зменшення рівня ФСГ і зростання ЛГ за зворотним зв’язком);

3)збільшення рівнів ДГЕА і ДГЕАС (у 50 % хворих з СПКЯ; 95 % ДГЕАС вироб ляється наднирковими залозами);

4)нерідко збільшення співвідношення ЛГ/ФСГ>3:1;

5)гіперінсулінемія (збільшення співвідношення глюкоза/інсулін натще <4,5 і/або аномальний тест толерантності до глюкози). Гіперінсулінемія сприяє зростанню про дукції андрогенів яєчниками і зменшенню рівня глобуліну, що зв’язує статеві стероїди;

6)низький або нормальний рівень ФСГ;

7)зменшення рівня глобуліну, що зв’язує статеві стероїди, сприяє гіперандрогенії й ожирінню;

8)низький рівень естрадіолу.

Диференційну діагностику СПКЯ проводять з такими синдромами, як:

1)гіперпролактинемія;

2)гіперплазія надниркових залоз із початком у дорослому віці;

3)пухлини яєчників та надниркових залоз;

4)синдром Кушинга.

Ці стани виключають шляхом дослідження таких тестів: 1) сироватковий рівень про лактину; 2) рівень 17 оксипрогестерону; 3) сироватковий рівень тестостерону (підви щений при яєчникових і надниркових пухлинах); 4) дегідроепіандростерон сульфат (ДГЕАС); 5) проведення супресорного тесту з 1 мг дексаметазону (на ніч).

Ультразвукові критерії СПКЯ можуть включати різні ознаки, які варіюють у різних пацієнток: двобічне збільшення яєчників (не завжди), наявність щільної яєчникової кап сули, підкапсулярні фолікулярні кісти або фолікули (8–10) діаметром близько 10 мм (симптом «намиста») та ін.

Лікування пацієнток з СПКЯ залежить від симптомів захворювання і репродуктив них намірів (табл. 10.4).

Для пацієнток, які бажають вагітності, лікування звичайно починають з використан ня кломіфен цитрату (клостильбегіту) з метою індукції овуляції. Кломіфен признача ють по 50–150 мг/день звичайно з 5 го по 9 й день менструального циклу. Курс лікуван ня звичайно не перевищує 3–6 циклів. Протягом застосування кломіфену для вибору оптимальної дози препарату слід проводити контроль тестів функціональної діагности ки (якість цервікального слизу, базальна температура тіла, симптом зіниці, «листка па пороті») та ультразвукову фолікулометрію для ідентифікації домінантного фолікула й ознак овуляції. Частота досягнення овуляції при застосуванні кломіфену досягає 80 %, частота вагітності — 40–50 %.

Пацієнтки з СПКЯ нерідко є резистентними до індукції овуляції. Доведено, що кращі результати застосування кломіфену мають місце при попередньому зниженні маси тіла хворих, застосуванні кортикостероїдів. У пацієнток із гіперінсулінемією застосування антидіабетичних препаратів (метформіну, сіофору) сприяє спонтанній овуляції.

Другою лінією лікування є індукція овуляції за допомогою менопаузального гона дотропіну людини (допоміжні репродуктивні технології). Але застосування гонадо тропінів має більший ризик синдрому гіперстимуляції яєчників та багатоплідної вагіт ності. Бажаним є зниження маси тіла перед попередньою індукцією овуляції та супер овуляції.

118