МиДМ 1-2-2014 (1)

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Таблица 1 – Распределение опытных крыс по срокам наблюдения при моделировании Pringle-маневра

Серии	Модель	Длительность					Сроки наблюдения											Итого
		компрессии
	эксперимента		3 час		6 час			12 час		1 сут			3 сут		7 сут
		ГДС
			Ж	Л	Ж	Л		Ж	Л	Ж	Л		Ж	Л	Ж	Л	Ж	Л	%Л
1	Лапаротомия	-	-	-		-		-	-	-	-		-	-	-	-	7	-	-
серия	(контроль)
2	Лапаротомия																		-
	+ Pringle-	6 мин	7	-	7	-		7	-	7	-		7	-	7	-	42	-
серия
	маневр
3	Лапаротомия																		16,6
	+ Pringle-	12 мин	7	-	7	-		7	1	7	1		7	2	7	3	42	7
серия
	маневр
4	Лапаротомия																		40,5
	+ Pringle-	24 мин	7	2	7	3		7	3	7	3		7	3	7	3	42	17
серия
	маневр
				В С	Е Г	О													133
		Ж – выжившие; Л – с летальным исходом

Таблица 2 – Распределение опытных собак по срокам наблюдения при интермиттирующем Pringleманевре на фоне интраоперационного экстракорпорального и управляемого сплено-югулярного шунтирования (ИЭУСЮШ)

Сроки наблюдения

Итого

Серии

Модель эксперимента

Первый

Второй

Третий

Четвертый

80 минут

цикл

цикл

цикл

цикл

6

Лапаротомия

-

-

-

-

5 животных

серия

(контроль)

7

Pringle-маневр

10*

10*

10*

10*

10

серия

животных*

8

Pringle-маневр +

10*

10*

10*

10*

10

серия

ИЭУСЮШ

животных*

ИТОГО

20

20

20

20

25

животных

После катетеризации двух вен различных

– на 23,3%, капилляры – на 23%, посткапилляры

систем – кавальной и портальной, между ними

– на 29,4 %, венулы – на 38,6% выше контрольных

подключали­ пластиковую трубку от системы для

величин. Артериолы мышечного слоя не расши­

внутривенного вливания инфузионных растворов,­

рены, диаметр их составляет 34,5±2,9 мкм. Пре­

обработанную раствором гепарина для пред­

капилляры расширены лишь на 13,3%, Нерав­

отвращения тромбообразования (для поддержания

номерно импрегнируются капилляры мышечной

экстракорпорального

кровообращения

гепарин

оболочки и остаются расширенными на 11,1%,

вводили в дозе 100-150 МЕ/кг). Затем трубку

посткапилляры – на 19,4%, венулы – на 12,5% . В

проводили через ролики насоса НПМ-1.

тонкой кишке через 7 суток после эксперимента

Морфологическое

состояние

тонкой

кишки

лимфатические сосуды вблизи фолликулов рас­

и брыжеечного лимфатического узла крысы при

ширены. В паренхиме лимфатического узла выяв­

пережатии гепатодуоденальной связки Pringle-

ляется уменьшение отека, наличие первичных и

маневра на 6,12,24 минут.

вторичных лимфоидных

фолликул, расширение

Наши исследования показали, что через 7

синусов, что свидетельствует об усилении его

суток после 6 минутной блокады ГДС Pringle-

транспортной функции. Также наблюдается сни­

маневром диаметр всех звеньев МЦР тонкой

жение плотности клеток, обеднение синусов фор­

кишки уменьшается по сравнению с предыдущими

менными элементами крови и гипертрофия ре­

сроками. Однако все еще наблюдаются умеренное

тикулярного остова лимфоузла. Через 7 суток после

увеличение

калибра

артериол,

прекапилляров

12-ти минутного пережатия­ ГДС Pringle-маневром

и капилляров­ серозной оболочки. Артериолы

диаметр всех звеньев ГМЦР тонкой кишки умень­

остаются расширенными на 7,4 %, прекапилляры

шается по сравнению с предыдущим сроком.

91

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

	90
	80
	70
	60					контрольдляPringle
	50
	Давление,
	ммрт.ст.					Pringle
	40
	30
	20
	10
	0
		Цикл1	Цикл2	Цикл3	Цикл4

ЦиклыинтермиттирующеговариантаPringle метода

Рис.1. Давление (мм рт.ст.) в портальной вене опытных собак при Pringle-маневре без коррекции (4 цикла длительностью по 15 минут

споследующей 5-ти минутной декомпрессией)

ис его интраоперационной коррекцией экстракорпоральным управляемым сплено-

югулярным шунтированием в зависимости от цикла исследования (M±m)

Рис.2. Диаметр (мкм) звеньев гемомикроциркуляторного русла мышечной оболочки тонкой кишки при Pringle-маневре без коррекции (4 цикла длительностью по 15 минут

споследующей 5-ти минутной декомпрессией)

ис его интраоперационной коррекцией экстракорпоральным управляемым спленоюгулярным шунтированием (М±m)

Однако сравнительно с 6-ти минутной экспо­ зицией пережатия ГДС диаметр микрососудов остается расширенным. Артериолы серозной оболочки увеличены на 3,7%. Прекапилляры по сравнению с контролем достоверно расширены на 46,7% (22±1,7 мкм). Сохраняются участки сужения­ диаметра артериол и прекапилляров на фоне невыраженной капиллярной сети. Диаметр капилляров составляет 9,0±0,6 мкм, что больше исходных данных на 38,5%. Калибр посткапилляров достигает 26±1,8 мкм (р<0,05), что по сравнению с контролем больше на 52,9%. Венулы расширены до 41±2,9 мкм, что на 41,4% выше исходных данных. Артериолы мышечного слоя расширены на 5,9%, прекапилляры – на 17,3%, капилляры – на 51,9%,

посткапилляры – на 48,9%, венулы – на 35% больше контрольных цифр. Через 7 суток после полной перевязки сосудов ГДС на 12 минут сохраняется резкий отек подслизистой основы тонкой кишки, сосуды остаются расширенными. В эти же сроки сохраняются отек капсулы и паренхимы, а также диапедезные кровоизлияния в корковое вещество брыжеечного лимфатического узла. Наблюдается возрастание численной плотности лимфобластов и зрелых лимфоцитов в корковом веществе паренхимы лимфатического узла и фрагментация мозговых тяжей.

Рис.3. Диаметр (мкм) звеньев гемомикроциркуляторного русла серозной оболочки тонкой кишки при Pringle-маневре без коррекции (4 цикла длительностью по 15 минут

споследующей 5-ти минутной декомпрессией)

ис его интраоперационной коррекцией экстракорпоральным управляемым спленоюгулярным шунтированием (М±m)

Через 7 суток после 24 минутной острой внепеченочной портальной гипертензии диаметр всех звеньев ГМЦР тонкой кишки уменьшается по сравнению с предыдущим сроком, но по сравнению с 12 минутной компрессией воротной вены в эти же сроки остаются несколько расширенными. Так, диаметр артериол серозной оболочки составил 29±2,1 мкм, что лишь на 7,4% выше контрольных данных. Встречаются участки неравномерного сужения­ артериол и прекапилляров с дефектом заполнения капиллярной сети. Диаметр прекапил­ ляров расширен до 24±1,5 мкм (р<0,05), что превышает контрольные показатели на 60%. Диаметр капилляров составляет 10±0,8 мкм, что больше исходных данных на 53,8%. Диаметр пост­ капилляров расширен до 29±1,6 мкм (р<0,05), что на 70,6% больше контрольных показателей. Венулы расширены до 49±2,8 мкм, что на 68,9% выше исходных данных.

Диаметр артериол мышечного слоя составил­ 39±2,4 мкм, что на 14,7% превышает контрольные показатели.

92

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Диаметр прекапилляров составил 21±1,9 мкм

промежуток,­ однако, он пребывает в состоянии

(р<0,05), что на 40% больше контрольных пока­

двустороннего«синдромаобкрадываниямезентери­

зателей. Наблюдались участки циркулярного су­

ального кровотока», так как портальная кровь

жения в зоне сфинктеров артериол и прекапилляров­

устремится в печень («венозное обкрадывание»),

в виде песочных часов. Диаметр капил­ляров­

а артериальная еще не подойдет, в связи с сохра­

составил 8,8±0,6 мкм (р<0,05), а их процентный

нением артериолоспазма в течение 2-х часов и

показатель больше контрольных на 63%, диаметр

открытием печеночной артерии («артериальное

посткапилляров – 30±1,8 мкм (р<0,05), что на 66,7%

обкрадывание»). Острое нарушение мозгового

больше контрольных показателей, диаметр венул –

крово­обращения­ возникающее по причине «пор­

59±2,9 мкм (р<0,05), что на 47,5% больше исходных

тального»­ шока приведет уже к стойкой гипотонии

данных. В эти же сроки отек мышечного слоя тонкой

центрального генеза. И здесь порочный круг за­

кишки уменьшается, отек подслизистой основы,

мыкается.

напротив, остается выраженным с расширением

Возникает настоятельная необходимость соз­

лимфатических сосудов. Уменьшается отек парен­

дания способа коррекции острой внепеченочной

химы и снижается плотность клеток брыжеечного

портальной гипертензии, отвечающего следующим

лимфатического узла. Синусы резко расширены,

требованиям: предотвращение

венозного застоя

а форменные элементы крови в них полностью

в портальной системе и обеспечение возврата

отсутствуют. Сохраняется

фрагментация мякот­

крови к сердцу; полное купирование болевой и

ных тяжей. Венозные сосуды все еще остаются

вегетативной­

импульсации

от

рефлексогенной

полнокровными. Транспортная

функция возрас­

области­ травмы, что предотвратит развитие «пор­­

тает.

тального» шока и состояния длительного арте­рио­

Таким образом, при 6 минутной острой вне­

лоспазма с последующим тромбозом мезентер­­

печеночной­ портальной гипертензии гемомикро­

иальных сосудов; внутриоперационная коррекция

циркуляторное русло тонкой кишки имеет тен­

гипоксии и ацидоза в организме.

денцию к восстановлению на седьмые сутки, а

Для определения влияния интермиттирующего

при 12 и 24 минутном блоке ГДС Pringle-манев­

Pringle-маневра и способа его коррекции на орга­

ром, приводящим к острой внепеченочной пор­

ны портального бассейна нами было изучено

тальной гипертензии, показатели диаметра гемо­

морфофункциональное состояние тонкой кишки и

микроциркуляторного русла тонкой кишки к

брыжеечных лимфатических узлов.

исходным величинам не возвращаются в течение

В конце первых 15 минут пережатия ГДС (1

всего

исследования.

Следовательно, возникает

цикл)

диаметр

звеньев микроциркуляторного

необходимость коррекции последствий Pringle-

русла

мышечной­

оболочки

при Pringle-маневре

маневра на органы портального бассейна в част­

с коррекцией

интраоперационным экстракорпо­­­

ности на тонкую кишку и брыжеечные лимфа­

ральным­ управляемым сплено-югулярным шун­

тические узлы.

тированием­ (ИЭУСЮШ) оказались на 10-30,4%

В

момент пережатия

гепатодуоденальной

меньше по сравнению с Pringle методом без

связки гидродинамика сосудистого русла предпо­

коррекции.

ложительно­

будет

моделировать комбинацию

Гемомикроциркуляторное

русло

серозной

прок­симального­ типа портомезентериального ве­

оболочки тонкой кишки при Pringle-маневре и

нозного­ тромбоза (при Pringle - маневре: возни­

Pringle-маневре на фоне ИЭУСЮШ (первом цикле)

кают венозный стаз в бассейне воротной вены и,

вызывало расширение артериол, прекапиляров,

как следствие портальная гипертензия) и неок­

капилляров, посткапиляров и венул в обеих сериях

клюзионной мезентериальной ишемии (при Pring-

эксперимента. Однако, увеличение размеров микро­

le - маневре: рефлекторно возникающий «порто­

сосудов при Pringle-маневре на фоне ИЭУСЮШ

генный» шок, вызывает сосудистый коллапс и

было относительно меньше от

5,1 до 36,8% по

резкое снижение артериального давления с умень­

сравнению Pringle-маневром без коррекции.

шением фракции сердечного выброса и объема

Через 15 минут пережатия ГДС отмечается расши­

циркулирующей крови, вследствие ее портализа­

рение посткапилляров и венул собственной плас­

ции, что в целом приведет к синдрому «low

тинки слизистой оболочки тонкой кишки. Соб­

flow», и как следствие к спазму артериол тонкой

ственные пластинки ворсинок суживаются, их

кишечники). В эту фазу органами-мишенями

капилляры расширены. Наблюдается

отслоение

при «портогенном» шоке можно с уверенностью

эпителия ворсинок от собственной пластинки

считать мозг, сердце и тонкую кишку, в которых

вследствие отека. На фоне ИЭУСЮШ отмечается

будут наблюдаться тяжелейшая гипоксия и ацидоз.

незначительный интерстициальный отек подсли­

В период реперфузии для тонкой кишки ка­

зистой основы, который переходит в сторону

залось

бы

должен

наступить

благоприятный

мышечной оболочки тонкой кишки.

93

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

Наблюдается усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки с некоторым расширением венозной части микроциркуляторного русла. Со­ суды слизистой оболочки не полнокровны и не расширены.

Во 2-ом цикле на 30 минуте пережатия гепатодуоденальной связки на фоне ИЭУСЮШ значения диаметра микрососудов мышечной и серозной оболочек тонкой кишки сравнительно были ниже на 13,1-39,1%, чем при Pringle-ма­ невре без шунтирования. Через 30 минут после пережатия ГДС без коррекции на поперечном срезе слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается резкое полнокровие и кровоизлияния в области собственной пластинки ворсинок тонкой кишки. При этом наступает отслоение эпителия от соб­ ственной пластинки вследствие отека.

Через 30 минут пережатия ГДС с коррекцией морфологическая картина характеризовалась не­ выраженным­ отеком подслизистой основы и полнокровием сосудов слизистого слоя тонкой кишки без расширения их диаметра.

На 45-ой минуте (3 цикл) пережатия сосудов ГДС, после Pringle - маневра с коррекцией диа­ метр всех звеньев микроциркуляторного русла мышечной­ и серозной оболочек тонкой киш­ ки был меньше в диапозоне от 20,8% до 44,2% по сравнению с Pringle-маневром без шунти­ рования. Через 45 минут после пережатия ГДС наблюдается полнокровие и расширение всех звеньев­ гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки с выраженным периваскулярным и интер­ стициальным отеком подслизистой основы. В ворсинках тонкой кишки резко увеличивается количество расширенных и переполненных кро­ вью капилляров, посткапилляров и венул. В мышечной и слизистой оболочках, подслизистой основе тонкой кишки через 45 минут пережатия с коррекцией полнокровие сосудов отсутствует, наблюдается незначительный отек в подслизистой основе.

В 4-ом цикле все микрососуды мышечной и серозной оболочек при Pringle - маневре на фоне коррекции спленоюгулярным шунтированием были­ достоверно меньше диаметра аналогичных сосудов­ при Pringle-маневре без коррекции на 25,7 - 48,1%. После 60 минут пережатия ГДС происходит расслоение оболочек тонкой кишки за счет выраженного отека. На фоне выраженного полнокровия сосудов в подслизистой основе и слизистом­ слое тонкой кишки наблюдаются явле­ ния десквамации эпителия. Следы кровотечения­ присутствуют в полости кишечника.

Дистрофические изменения эпителиоцитов со слабовыраженной круглоклеточной инфильтра­ цией.

В эти сроки пережатия на фоне коррекции ИЭУСЮШ наблюдается незначительный отек в подслизистой основе. Полнокровие сосудов слизистого слоя встречаются лишь местами. Лимфатические и кровеносные сосуды не расши­ рены. Экстравазаты отсутствуют, и структура железистого эпителия сохранена. В паренхиме лимфатического узла выявлялся выраженный отек со сдавлением синусов и потерей ими транспортной функции. Мякотные тяжи были резко сужены и фрагментированы. Паренхима узла к концу эксперимента имбибировалась кровью и плазмой, венозные сосуды были резко расширены. После применения Pringle-маневра на фоне коррекции ИЭУСЮШ наблюдался незначительный отек паренхимы без деформации синусов брыжеечного лимфатического узла. Мякотные тяжи сужались без фрагментации.

Необходимо отметить, что диаметр звеньев гемомикроциркуляторного русла серозной и мышечной оболочек тонкой кишки при исполь­ зовании интермиттирующего Pringle-маневра без коррекции был резко увеличен относительно контрольных данных, начиная уже со второго цикла пережатия и достоверно различался от контрольных показателей. И, напротив, калибр микрососудов при прерывистом пережатии элементов печеночно-двенадцатиперстной связки на фоне коррекции методом интраоперационного экстракорпорального управляемого спленоюгул­ ярного шунтирования увеличивался не досто­ верно в 1, 2, 3-м циклах Pringle-маневра, так как достоверное различие с контролем они при­ обретали лишь в четвертом цикле, в основном за счет емкостных сосудов (посткапилляров и венул).

Таким образом, после пережатия гепатодуо­ денальной связки наблюдается пик подъема портального давления, однако уже через 15 минут возникает постепенное его снижение, которое объясняли рефлекторным снижением тонуса стенки воротной вены и открытием естественных порто-кавальных анастомозов. При коррекции острой внепеченочной портальной гипертензии предлагаемым методом давление в воротной вене не повышается по сравнению с первой группой животных, без коррекции.

Выводы:

1. Изменения гемомикроциркуляторного рус­ ла и структуры тонкой кишки и брыжеечного лим­ фатического узла зависят от продолжительности острой внепеченочной портальной гипертензии, вызванной Pringle-маневром, и характеризуются выраженным отеком тонкой кишки и паренхимы лимфатического узла, расширением ГМЦР, полно­ кровием сосудов, эритродиапедезом и нарушением их структур.

94

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

2. При 6 минутном Pringle-маневре на третьи сутки структура тонкой кишки и брыжеечного лимфатического узла имеют тенденцию к восста­ новлению, а к седьмым суткам они приходят к исходным величинам. При 12-ти минутном Pringle-маневре к 7-ым суткам параметры тонкой кишки и брыжеечного лимфатического узла имеет тенденцию к восстановлению и наоборот, при 24 минутной ОВПГ изменения указанных органах сохраняются до конца исследования.

3. Калибр микрососудов при прерывис­ том пережатии элементов печеночно-двенадца­ типерстной связки на фоне коррекции методом интраоперационного экстракорпорального управ­

ляемого­	сплено-югулярного шунтирования в 1,
2, 3-м	циклах Pringle-маневра не увеличивается,

так как достоверное различие с контролем они приобретает лишь в четвертом цикле, в основном за счет емкостных сосудов.

4. На фоне коррекции ИЭУСЮШ через

60 минут наблюдается не выраженный отек в подслизистой основе с очаговым полнокровием сосудов слизистого слоя. Лимфатические и кровеносные сосуды остаются не расширенными. Экстравазаты и кровоизлияния отсутствуют. Структура железистого эпителия сохраняется и приближена к контрольной картине. Наблюдается незначительный отек паренхимы брыжеечного лимфатического узла без деформации синусов.

5. При коррекции методом ИЭУСЮШ давление в воротной вене не повышается по сравнению с первой группой животных, тем самым устраняется один из факторов Pringle-маневра, вызывающих изменения морфофункционального характера в тонкой кишке и брыжеечном лимфатическом узле.

8.ИвановаВ.Д.Избранныелекциипооперативной хирургии и клинической анатомии. Самара, 2009, 194 с.;

9.Pringle J.H.. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.Ann Surg 1908; 48: 541-549;

10.Баймаханов Б.Б., Г.В. Федотовских, Е.А. Енин, М.М.Сахипов,А.Т.Миржакыпов.Морфофункциональное состояние печени экспериментальных животных при применении Прингл-маневра. Медицина, №8, 2007, С.52-56;

11.Коростовцева Н.В. Прекращение притока крови

кпечени и предупреждение его последствий. Ленинград, «Медицина», 1971, 160 с.

12.Лопухин Ю.М. Ультраструктурные основы жизнеспособности печени, почек и сердца - М. Медицина, 1977. - С. 254;

13.Шамардина Л.А. Элекронномикроскопическая характеристика ткани печени на подготовительном этапе ее трансплантации // Журнал «Здравоохранение Казахстана». – 1972. - №3. - С. 27-29;

14.Сухоруков В. П., Изменения мик¬роструктуры печени при различных режимах пережатия печеночнодвеадцатиперстной связки в эксперименте. 1996, - Актуальные вопросы хирургии. - С. 335-337;

15.Баркая К.К. Влияние плаферона на морфо­ логические изменения ткани печени, развившиеся в результате ее одночасовой тотальной ишемии. 2000, Мед. новости Грузии. - №9. - С. 23-25;

16.Какабадзе 3. Р. Морфофункциональные изменения в гепатоцитах при 15-20- и 40-минутной ишемии печени - 2002, - Мед. новости Грузии. - №6. - С. 80-82.

17.Дыскин Е.А., Гайворонский И.В., Еременко В.П. Морфофункцио-нальные изменения сосудистого русла при блокаде портального кровотока. Вестник хирургии, №5, 1990, С.46-50.

18.Джумабаев С.У. Портальная гипертензия и ее влияние на лимфатическую систему. –Т.: Медицина, 1988-95 с.

Список литературы:

1.ВишневскийВ.А.исоавт.Операциинапе¬чени. Руководство для хирургов. Москва, 2003- С. 155;

2.Chen M.F. et al. (1998) Liver, 18, 110-116;

3.Belghiti J. et al. Inaugural word congress of the international hepato-pancreato-biliary association. Boston 1994; 65;

4.Delva E. et al. Vascular occlusions for liver resections. Operative management and tolerans to hepatic ischemia: 142 cases.Ann Surg 1989; 209. 211-218;

5.Huguet C. et al. Tecnigue of hepatic vascular exclusion for extensive liver rezection. Am J Surg 1992; 163: 602-605;

6.Shimazu M. et al. Hepatic resection using a newly developed tube for vascular isoiation-perfusion. Inaugural word congress of the international

hepato-pancreato-biliary association. Boston 1994; 82;

7.Gozzeti G. et al. Liver rezection without blood transfusion. Br J Surg 1995; 82: 105-1110;

ПАТОГЕНЕЗ И МОРФОГЕНЕЗ НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА

Р. Исраилов, Г.Э. Исаев, А.М. Турсунов. М.А. Хайдаров

Республика Узбекистан, Ташкентская медицинская академия, Самаркандский

медицинский институт

Реферат

Цель настоящего исследования явилось изу­ чение патогенетических и морфогенетических механизмов восходящего проникновения инфек­ ции и морфогенеза поражения плодных оболочек и плода при неонатальном сепсисе.

Установлено,­ что в зависимости от клиникопатогенетических признаков неонатального сеп­ сиса ранний неонатальный сепсис составляет 68,5%, позний неонатальный сепсис - 31,5%.

95

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

В качестве­ морфогенеза, первые признаки

биологически целесообразное иммунодефицитное

воспаления, как правило, выявляются в плодных

состояние, связанное с периодом внутриутробной

оболочках и выражаются миграцией лейкоцитов

жизни, родовым стрессом и переходным перио­

из децидуальных капилляров и венул. В вос­

дом из условий внутриутробного развития к

палительном

процессе

участвуют

фетальные

внеутробному; 4) особенностями рождения и

полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты и

раннего постнатального периода жизни, представ­

лимфоциты,

которые инфильтрируют

вартонов

ляющими собой цепь экстремальных воздействий,

студень и могут достигать амниотического покрова

каждое звено которой сопровождается соответст­

пупочного канатика.

вующим профилем гормонов и цитокинов, в

PATHOGENESISAND MORPHOGENESIS OF

связис чем происходит непрерывная смена меха­

низмов адаптации на

всех

уровнях регуляции;

NEONATALSEPSIS

5)

индивидуальной

реактивностью

организма

R. Isroilov, G.E.Isaev, A.M.Tursunov, V.A.Khaydarov

новорожденного, обусловленной сроком гестации,

особенностями антенатального периода развития,

Tashkent Medical Academy ,Samarkand Medical

возможными

дефицитами

питания

матери,

Institute

Abstract

хронической антенатальной гипоксией и т.д.[2,5,8].

В связи с вышеуказанным, цель настоящего

The aim of our investigation was to study patho-

исследования явилось изучение патогенетических

genetic and morphogenetic mechanisms of ascending

и

морфогенетических

механизмов

восходящего

penetration of infection and morphogenesis of affection

проникновения инфекции и морфогенеза пора­

of birth membrane and fetus in neonatal sepsis. It was

жения плодных оболочек и плода. Для достижения

established, that depending on clinical –pathogenetic

цели было проведено исследование большого

signs of neonatal sepsis of early neonatal sepsis makes

статистического материала истории беременности,

68%, posture neonatal sepsis

- 31,5%. As morphogen-

родов и протоколов

вскрытий

умерших

детей

esis, the first signs of inflammation as a rule, they are

за период 2008-2013 гг. от различных форм

detected in birth membranes and expressed the migra-

неонатального сепсиса по данным аутопсии

tion of leucocytes from decidual capillaries and venule.

Республиканского патологоанатомического центра

In inflammatory process take part polymorpho-neu-

минздрава

Республики Узбекистан.

Проведен

clear leucocytes, monocytes and lymphocytes, which

анализ анамнестических данных, изучены резуль­

infiltrates Warton’s jelly and may reach amniotic coat

таты массового

цитологического

скрининга ва­

of umbilical cord .

гинального­ биоценоза в различные периодов

Сепсис — ациклическое заболевание, в основе

беременности. Проведено макроскопическое изу­

чение­ плодных оболочек и плаценты, а также тела

которого лежит обычно неадекватный системный

и внутренних органов умерших новорожденных­.

воспалительный

ответ

иммунокомпромиссного

Плодные оболочки, плацента и органы плода

организма на бактериальную, как правило, условно-

подвергнуты

микроскопическому

исследованию

патогенную инфекцию, приводящую к генера­

методами гистологии и гистохимии. Кусочки

лизованному повреждению эндотелия сосудистого

плодных оболочек, плаценты и органов плода

русла,

стойким

нарушениям микроциркуляции,

фиксировались в 10% растворе нейтрального

расстройствам гемостаза с обязательным ком­

формалина. Обезвоживание

тканевых

кусочков

пенсированным­

или декомпенсированным ДВС

проведено в спиртах возрастающей концентрации

- синдромом­ и дальнейшей полиорганной недос­

и

в двух порциях хлороформа

с

последующей

таточностью.

заливкой в парафин. Из парафиновых блоков на

Для неонатологов сепсис представляет исклю­

санноммикротомеполученыгистологическиесрезы

чительносложнуюпроблемувсвязисмаксимальной

толщиной 5-8 мкм. Для общеморфологического

его частотой

именно

в

неонатальном периоде

изучения гистологические препараты были окра­

[3, 5, 7], что

обусловлено: 1) недостаточностью

шены гематоксилином и эозином. Из гисто­

к моменту рождения неспецифических барьер­

химических

методов исследования

были приме­

ных механизмов как слизистых оболочек, так и

нены: для выявления

мукополисахаридов

ШИК

иммунитета и низких их резервных возможнос­

реакция, определение коллагеновых структур и

тей в период становления биоценоза; 2) дисба­

соединительной ткани проведено методом ван-

лансом,

недостаточной

контролируемостью

Гизона, эластическое волокно определено по

выброса­ цитокинови других медиаторов; 3) физио­

Вейгерту.

логическими­

особенностями иммунного статуса

Результаты

исследования

показали,

что

новорожденных, расцениваемыми как временное

сепсис у новорожденных в неонатальном периоде

96

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

обнаруживается в 8,6% случаев, из них, сепсис

около плодной среды и развития воспалительных

встречался­ преимущественно у новорожденных с

изменений в плодных оболочках, плаценте и

признаками­ недоношенности в 66,7%,

а в сочета­

пуповине [6]. В результате проникновения микро­

нии с врожденными пороками в 28,4% случаев.

бов в околоплодную жидкость при целом плодном

В зависимости от клинико-патогенетических

пузыреразвертываетсязакономернаяцепьответных

признаков неонатального сепсиса ранний нео­

реакций со стороны материнского организма и

натальный сепсис в нашем материале составил

плода, которые последовательно развиваются в

68,5%, остальное (31,5%) соответствовало позднему

плодных­ оболочках, плаценте и пуповине. Опре­

неонатальному сепсису.

деляющим

фактором

воспалительных

реакций

Актуальность

данной

проблемы

дополня­

последа

является

физиологическое

участие

ется тесной патогенетической связью восходя­

плодных оболочек, плаценты и пуповины в обмене

щего инфицирования последа с заболеваниями,

околоплодной жидкости.

передающимися половым путем. В этом же

Будучи промежуточной­ биохимической средой,

направлении следует рассматривать многочислен­

она обеспечивает­ обмен воды

и электролитов,

ные сведения о патогенном значении нарушений

а также утилизацию азотистых шлаков через

вагинального биоценоза у беременных женщин,

микроциркуляторное­

русло

децидуальной обо­

что само по себе может обусловить невынашивание

лочки матки и межворсинчатое пространство

беременностивсвязисповышеннойвозбудимостью

плаценты [3]. В связи с этим материнский орга­

матки и преждевременным разрывом плодных

низм имеет постоянную информацию о био­

оболочек [2]. Полученные данные по изучению

химическом

составе

амниотической

жидкости.

истории беременности и родов свидетельствуют

В случае размножения в околоплодной среде

о том, что при массовом цитологическом скри­

микробов, продукты жизнедеятельности которых

нинге признаки нарушения вагинального био­

оказывают

выраженные

лейкотропное

действие,

ценоза­ выявлялись более чем у половины

развертывается

экссудативная

воспалительная

беременных женщин (52%). В подавляющем боль­

реакция в плодных оболочках и эндометрии, гене­

шинстве

наблюдений

определялись

признаки

тически нацеленная на противодействие бак­

бактериального вагиноза (25,4%) и неспецифичес­

териальной агрессии [5].

кого бактериального кольпита (15%), вызванных

Первые признаки воспаления, как правило,

условно-патогенной микрофлорой. Значительно

выявлялись в плодных оболочках и выражались

реже диагностировались вагиниты, обусловленные

миграцией лейкоцитов из децидуальных капил­

трихомонадами

(2,1%),

грибами

рода

Can-

ляров и венул. При нарастании концентрации

dida (4,1%) и возбудителями внутриклеточной

микробов в околоплодной жидкости лейкоцитарная

инфекции — хламидиями (4,3%), микоплазмами

реакция прогрессирует и в конечном итоге расп­

(1%), вирусами генитального герпеса (0,1%).

ространяется на все слои плодной оболочки. В

Обобщая

результаты скрининговой

диагностики

подобных случаях в связи с застойной гиперемией

урогенитальных инфекций в ходе беременности,

децидуальных

сосудов

нередко

нарушается

следует констатировать, что почти у 40 % родильниц

фильтрация околоплодной жидкости, что находит

имеются

патогенетические предпосылки

для

клиническое отражение в развитии острого мно­

развития

восходящего

бактериального

инфи­

говодия. Установлено, что в воспалительном

цирования последа и плода, обусловленные в

процессе участвуют фетальные полиморфно-

первую очередь бактериальным вагинозом и

ядерные­ лейкоциты, моноциты и лимфоциты, ко­

неспецифическим бактериальным кольпитом.

торые мигрируют через отечную стенку пупочных

Восходящее

трансмембранозное

инфициро­

сосудов, инфильтрируют вартонов студень и могут

вание околоплодной среды условно-патогенными

достигать

амниотического

покрова

пупочного

бактериями происходит

в

ходе срочных

родов

канатика.

Развитию экссудативного

фуникулита

и находится в прямой зависимости от продол­

нередко

предшествует

лейкоцитарная

реакция

жительности первого периода и в обратной от

магистральных сосудов, расположенных в хориаль­

длительности безводного

периода.

Отмеченное

ной пластине плаценты, более чутко реагирующих

обстоятельство обусловлено тем, что по мере

на появление инфекционных факторов в око­

физиологического расширения внутреннего зева

лоплодной­ жидкости в связи с неразвитой

шейки матки при сохраненном плодном пузыре

адвентициальной оболочкой и отсутствием вар­

происходит контакт растянутых плодных оболочек

тонова студня.

с микрофлорой цервикального канала. Степень

В качестве клинических проявлений восхо­

патогенности этой микрофлоры определяет ве­

дящего бактериального

инфицирования последа

роятность

трансмембранозного инфицирования

служили многоводие, прежде временное излитие

97

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

околоплодных

вод,

преждевременная

отслойка

Литература

плаценты и острое нарушение пуповинного крово­

1. Глуховец Б. И, Глуховец Н. Г. Патология последа.

обращения. В

связи

с

этим

обнаружение

мор­

— СПб, 2002. — С. 349-356.

фологических­

признаков хориодецидуита

яв­

2. КираЕ.Ф.Бактериальныйвагиноз.—СПб,2001.

3. Милованов А. П. Патология системы мать—

ляется серьезным фактором риска в отношении

плацента—плод: Руководство для врачей. — М., 1999.

возможного бактериального инфицирования но­

4. СеровВ.В.,ПауковВ.С.Воспаление:Руководство

ворожденных,­

однако

наибольшую

опасность

для врачей. — М., 1995.

представляет фуникулит, который, как правило,

5. Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф. и др.

сопровождается нарушением

фетоплацентарного

Основы перинатологии. М., 2002. - С. 513-531.

кровообращения и поэтому служит одной из

6. Bland M. L, Vermillion St. Т., Soper D. E., Austin

ведущих причин внутриутробной гибели плодов и

M. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. - Vol.184, N 6. - P.

неонатальной смертности.

1125-1126.

Среди

живорожденных

доношенных

детей

7. Nairn A., Haberman Sh., Burgess T. et al. // Am. J.

морфологическая верификация восходящего бакте­

Obstet. Gynecol. — 2001. - Vol. 185, N 5. - P. 1118-1123.

риального

инфицирования

последа

отмечалась

8. Smayevsky J., Canigia L. F., Lanza A., Bianchini

H. // Infect. Dis. Ob stet. Gynecol. - 2001. - Vol. 9, N 1. - P.

у 25%, из них у 8—12% выявлялись признаки

17-22.

фуникулита. Как правило, они соответствуют на­

чальным проявлениям воспалительного процесса,

что сохраняет относительную жизнеспособность

новорожденных.Втожевремяименноэтимладенцы

МОРФОЛОГИЯ СОСУДОВ ГЭБ

составляют группу высокого риска в отношении

ГОЛОВНОГО МОЗГА НОВОРОЖДЕННОГО

врожденной пневмонии и неонатального сепсиса

ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ У МАТЕРИ

[1,6].

Выводы:

Р. Исраилов, Э.А. Эшбаев

1.

В зависимости от клинико-патогенетичес­

Республика Узбекистан,

ких признаков неонатального сепсиса ранний

Ташкентская медицинская академия

неонатальный­ сепсис составляет 68,5%, позний

Реферат

неонатальный сепсис - 31,5%.

2.

Результаты

скрининговой

диагностики

Установлено, что при преэклампсии у мате­

урогенитальных инфекций в ходе беременности,

ри в головном мозге ребенка основные пато­

позволяеют констатировать, что почти у 40 %

морфологические изменения, характеризующие­

родильницимеютсяпатогенетическиепредпосылки

перестройки структурных элементов ГЭБ про­

для развития восходящего бактериального инфи­

исходили в стенках сосудов микроциркуляторного

цирования последа и плода, обусловленные в

русла. Морфологические поражения ГЭБ начи­

первую очередь бактериальным вагинитом и

наются с вазопаралитического расширения арте­

неспецифическим бактериальным кольпитом.

риол и нарастания капиллярного кровотока с

3. Проникновение микробов в околоплодную

развитием структурных перестроек сосудов МЦР в

жидкость при целом плодном пузыре развертывает

виде выпрямления эндотелия, базальной мембраны

закономерную цепь ответных реакций со сто­

и перицитов, отека межклеточного пространства,

роны материнского организма и плода, которые

краевого расположения лейкоцитов, миграции их

последовательно развиваются в плодных оболоч­

в периваскулярное пространство, формирования

ках, плаценте и пуповине. При этом определяющим

воспалительного инфильтрата. В промежуточном

фактором воспалительных реакций последа яв­

мозге и гипоталамусе эти изменения менее

ляется физиологическое участие плодных оболочек,­

выражены.

плаценты и пуповины в обмене околоплодной

MORPHOLOGYOFVESSELS OFHB OFTHE

жидкости.

4. В качестве морфогенеза, первые признаки

NEW-BORN’S CEREBRUMAT PREECLAMP-

воспаления, как правило, выявляются в плодных

SIAIN WOMEN

оболочках и выражаются миграцией лейкоцитов из

R. Isroilov, E.A. Eshbaev

децидуальных капилляров и венул. В последующем

Republic of Uzbekistan,

в воспалительном процессе участвуют фетальные

Tashkent Medical Academy

полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты и

лимфоциты, которые мигрируют через отечную

Abstract

стенкупупочныхсосудов,инфильтрируютвартонов

It was established, that at preeclampsia in women

студень и могут достигать амниотического покрова

in the new-borns cerebrum the main path morphologi-

пупочного канатика.

98

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

cal changes characterizing displacement structural ele-

В настоящее время не вызывает сомнения

ments of blood-brain barrier occurred in the walls of

тот факт, что гематоэнцефалитический барьер

vessels of microcirculatory channel. Morphological af-

(ГЭБ) в морфофункциональном отношении предс­

fect of blood-brain barrier is started with vasoparalytic

тавляет собой барьерно - транспортную систему,­

expansion of arteriole and accumulation of capillary

обладающую высокой

селективной

проницае­­

bloodstream with development of structural displace-

мостью для различных метаболических соеди­нений­

ment of MCR as rectification of endothelia, basal mem-

[2].

brane and pericytes, edema of intercellular area, edge

Однако, остаются актуальными вопросы о

location of leucocytes, migration of their in perivascular

механизмах резистентности ГЭБ к различным

area, forming of inflammatory infiltrates. In interbrain

эндогенным патогенным воздействиям, в част­

and hypothalamus these changes were less expressed.

ности гематоэнцефалитического барьера у ново­

рожденных­ при преэклампсии у матери.

Преэклампсия относится к числу наиболее

Изменения его структурного состояния при

распространенных осложнений

беременности,

развитии

патологического

процесса

эндогенно

продолжая оставаться одной из основных причин

интоксикационного характера, возможность сох­

материнской и перинатальной заболеваемости и

ранения­ целостности барьера мозга для направ­

смертности.

Длительно

протекающие,

тяжелые

ленного транспорта нужных и ненужных моле­

формы гестоза оказывают крайне неблагоприятное

кулярных и клеточных частиц полностью не

влияние на состояние плода и плаценты, вызывая

изучены [2, 3].

грубые

морфофункциональные

нарушения [1,

Известно, что морфологическая организация

3, 8]. Нарушение функционирования сложной

ГЭБ состоит из двухмембранного слоя эндоте­­

системы межтканевых взаимодействий в сис­

лиоцитов, базальной мембраны, имеющая фибрил­

теме мать - плацента - плод обусловливает разви­­

лярные и клеточные компоненты и астроцитарной

тие патологического состояния плода - внутри­

муфты, покрывающая 85 - 90% поверхности

утробной гипоксии. На начальных этапах

ГЭБ и образованная отростками астроцитов.

развития­ гипоксии у плода активизируются вазо­

Такое строение ГЭБ с некоторыми вариациями

прессорные факторы, повышающие тонус пери­

сохраняется практически во всех отделах головного

ферических

сосудов, отмечается

тахикардия,

мозга, кроме гипоталамо-гипофизарной области,

возрастает минутный объем сердца, повышается

где базальная мембрана имеет перикапиллярные

двигательная

активность

плода,

увеличивается

пространства, а сам барьер обильно фенестрирован

частота дыхательных движений плода. Считается,

[2, 4].

что активация дыхательных движений плода

Повреждение

мембранных структур клеток,

способствует­

увеличению сердечного

выброса

формирующих ГЭБ, в результате токсического

и является чувствительным индикатором нару­

повреждения головного мозга и последующей

шения гомеостаза плода, так как система регу­

гипоксии

проявляется

расширением

плотных

ляции этой функции тесно взаимосвязана с

эндотелиальных контактов, отеком и набуханием

изменением газового состава крови плода [1,5,8].

островков

астроцитов. Церебральный

эндотелий

Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит

капилляров относительно резистентен к повреж­

к смене тахикардии на брадикардию, уменьшению

дающему действию преэклампсии у матери по

минутного объема сердца. Адаптационной реак­

сравнениюснейрональнымиклетками.Необходимо

цией на гипоксию является перераспределение

отметить противоречивость данных о нарушении

крови в пользу мозга, сердца, надпочечников с

проницаемости

ГЭБ

при

цереброваскулярной

одновременным уменьшением

кровоснабжения

патологии. В связи с этим, следует отметить

остальных органов. Параллельно угнетаются ак­

отсутствие информации об этапах нарушения

тивность­ двигательного и дыхательного центра

проницаемости ГЭБ в зависимости от тяжести

головного мозга плода.

травмы, длительности

течения патологического

Множество исследований в настоящее время

процесса.

посвящено

современным

методам

диагностики

В связи с вышеуказанными нами было

антенатального­ состояния плода. Однако в сов­

поставлена цель - изучить особенности морфо­

ременной­

литературе

недостаточно

освещен

логических изменений в структурных компонентах

вопрос

морфологической

характеристики дыха­

ГЭБ головного мозга новорожденных при

тельных центров головного мозга плода при

преэклампсии у матери.

различной степени тяжести гестоза, а также их

Для достижения цели

нами были проанали­

прогностической значимости в диагностике внут­

зированы результаты 27 аутопсий детей умерших

риутробной гипоксии плода.

от различных причин, рожденных от матерей с

99

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

различными стадиями преэклампсии во время беременности. Материал для исследования собран в Республиканском патологоанатомическом цент­ ре МЗ Республики Узбекистан проспективно за период 2010 - 2013 гг. Объектом исследования служили головной мозг детей.

Взависимости от возраста все наблюдения были разделены на 4 группы: первая – от 0 до 6 дней, вторая - от 7 до 28 дней, третья – от 29 дней до 3 месяцев. Среди умерших детей мальчиков было 16, девочек – 11. Учитывался вес при рождении и при смерти ребенка.

Вработе были использованы аутопсийные и гистологические методы исследования. Вскрытие трупов детей производили в сроки не позднее 6-8 часов после смерти. До вскрытия проводили антропометрию: измеряли рост, вес, наружный осмотр трупа, кожных покровов и слизистых оболочек­. Патологоанатомическое вскрытие про­ изводили­ методом полной эвисцерации всего органокомплекса по методу Г. В. Шора. В пер­ вую очередь осматривали большие серозные по­ лости, определяли наличие патологического вы­ пота и описывали его. После прижигания ушка предсердия, брали кровь для серологического и бактериологического исследований. После этого исследовались внутренние органы по системам. Органы взвешивались на торционных весах. Проводилось макроскопическое исследование головного мозга.

Кусочки головного мозга и других органов

фиксировали	в 10%	нейтральном	формалине
на фосфатном	буфере	с сахарозой	(рН 7,4-7,5)

и заливали в парафин по методу Лойда (1982). Серийные парафиновые срезы головного мозга и других органов окрашивали гематоксилином и эозином, коллагеновые волокна стенки сосудов выявляли методом ван-Гизона, эластические волокна – по Вейгерту. Гистологические исследо­ вания окрашенных препаратов осуществляли под световым микроскопом ,,Leica” (Германия).

Результаты морфологического изучения гема­ тоэнцефалитического барьера стенки сосудов головного мозга новорожденных показали, что основные­ патоморфологические изменения, ха­ рактеризующие перестройки структурных эле­ ментов ГЭБ происходили в стенках сосудов мик­ роциркуляторного русла. На преэклампсию первоначально отвечали артериолы в виде выра­ женнойвазодилятацииснарастаниемкапиллярного кровотока, которые морфологически проявились расширением просвета артериол, истончением и выпрямлением структурных элементов всех слоев стенки их. Прекапилляры и капилляры ткани мозга расширены, заполнены кровяными элементами, в том числе определяется наличие лейкоцитов.

Стенка их за счет растягивания эндотелиаль­ ных, перицитарных клеток и истончения базальной­ мембраны. Особенно расширены посткапиллярные­ венулы и вены ткани мозга с венулярным стазом крови, что свидетельствует о замедлении кровотока­ в венозном отделе ангиоархитектоники мозговой­ ткани при преэклампсии у матери. Во всех отделах сосудов микроциркуляторного русла головного мозга отмечался выраженный перицеллюлярный отекилирасширенияпространстваВирхова-Робэна, что показывает на то, что вследствие токсического повреждения в зонах микроциркуляторного рус­ ла высвобождались биологические активные вещества, приводящие к расширению стенки со­ судов, повышению проницаемости и выходу жид­ кой части и плазменных белков крови в окружаю­­ щую ткань, которое является началом нарушения проходимости ГЭБ [1, 3].

В дальнейшем происходит увеличение коли­ чества простагландинов и лейкотриенов в очаге ишемического повреждения, которые приводят к хемотаксису и миграцию через стенку сосудов в нервную ткань лейкоцитов и лимфоцитов. При этом морфологически мы обнаруживали краевое расположение лейкоцитов в просвете сосудов, в основном посткапиллярных венул, миграцию их и формирование лейкоцитарной инфильтрации в периваскулярном пространстве. Со стороны нервной ткани происходит под действием биоло­ гических факторов повреждения активация пери­ цитарных клеток стенки сосудов и микроглии, локализованных вокруг сосудов. Морфологически проявляется пролиферацией этих клеток и прев­ ращение микроглий на макрофаги, которые участвуют в процессе рассасывания поврежденной некротической нервной ткани и сгустков крови. В связи с этим во всех окружающих отделах мозговой ткани развивается распространенные периваскулярные и внутримозговые воспалитель­ ные инфильтраты из гематогенных лейкоцитарных клеток, а также из макрофагов микроглиального происхождения. Эти изменения завершаются с развитием вторичных осложнений в виде перивас­ кулярного склероза и диффузного и очагового глиоза нервной ткани.

Изучение морфологических перестроек ГЭБ ткани промежуточного мозга показало, что в отличие от вышеописанных патоморфологических изменений во всех отделах сосудов микроцир­ куляторного русла отличалось развитие морфо­ логических­ изменений, проявляющихся низкой степенью активности, выраженности и распрост­ раненности­. Отмечено тот факт, что при этом во всех отделах микроциркуляторного русла дисцир­­ куляторные и отечные явления менее выражены.

100