МиДМ 1-2-2014 (1)

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Таблица 1 - Признаки дисплазии клеток костного мозга при различных вариантах миелодиспластического синдрома

						Частота признака, абс./%
	Морфологические		Общее	РА		РЦМД	РАКС	РЦМД-КС	РАИБ-1	РАИБ-2	МДС-Н	синдром-5q
	аномалии		число
			больных
			МДС
				Эритропоэз
	Мегалобластоидные		49	4		16	7	12	4	6	-	-
	эритрокариоциты		38,6%	30,8%		50,0%	70,0%	52,2%	26,7%	22,2%
	Дву- и многоядерность		65	6		15	7	16	6	15	-	-
			51,2%	46,1%		46,9%	70,0%	69,6%	40,0%	55,5%
			60	5		12	5	10	8	17		3
	Изменение формы ядра										-	100,0
			47,2%	38,5%		37,5%	50,0%	43,5%	53,3%	62,9%
												%
	Кольцевидные		71	5		14	10	23	6	13
							100,0	100,0			-	-
	сидеробласты		55,9%	38,5%		43,7%			40,0%	48,1%
							%	%
	Базофильная пунктация		25	2		8	2	6	2	5	-	-
	цитоплазмы		19,7%	15,4%		25,0%	20,0%	26,1%	13,3%	18,5%
	Межъядерные и		26	2		4	2	5	4	7	-	2
	межклеточные мостики		20,5%	15,4%		12,5%	20,0%	21,7%	26,7%	25,9%		66,7%
	Асинхронизм созревания		42	3		8	2	6	6	14		3
											-	100,0
	ядра и цитоплазмы		33,1%	23,1%		25,0%	20,0%	26,1%	40,0%	51,8%
												%
	Тельца Жолли		21	1		4	5	10	-	1	-	-
			16,5%	7,7%		12,5%	50,0%	43,5%		3,7%
				Гранулоцитопоэз
	Гиперсегментация ядер		13	-		4	-	1	2	6	-	-
			10,2%			12,5%		4,3%	13,3%	22,2%
	Гипосегментация	ядер	47			12		8	8	14	2	3
				-			-					100,0
	(пельгеризация)		37,0%			37,5%		34,8%	53,3%	51,8%	50,0%
												%
	Гипогрануляция		88	-		17	-	18	10	24	2	2
	цитоплазмы		69,3%			53,1%		78,3%	66,7%	88,9%	50,0%	66,7%
	Вакуолизация цитоплазмы		52	-		10	-	9	8	21	2	2
			40,9%			31,2%		39,1%	53,3%	77,8%	50,0%	66,7%
	Гигантские нейтрофилы		115	-		29	-	22	12	23	-	-
			90,5%			90,6%		95,6%	80,0%	85,2%
				Мегакариоцитопоэз
			68			18		12	6	15	2	3
	2-3 ядерные мегакариоциты			-			-					100,0
			53,5%			56,2%		52,2%	40,0%	55,5%	50,0%
												%
	Множественность мелких		16	-		3	-	3	2	8	-	-
	ядер мегакариоцитов		12,6%			9,4%		13,0%	13,3%	29,6%
	Микроформы		55			16		11	8	15	2	3
				-			-					100,0
	мегакариоцитов		43,3%			50,0%		47,8%	53,3%	55,5%	50,0%
												%
	Морфологические аномалии мегакариоцитар­­						В некоторых случаях (12,6%) в дисплазирован­
ного ростка чаще характеризовались­ наличием						ных мегакариоцитах определялись множественные
двух- и трехядерных мегакариоцитов у 56 больных						мелкие ядра. По данным литературы, признаки
(44,1%), микроформ мегакариоцитов у 55 (43,3%)						дизмегакариоцитопоэза определяются при всех ва­
больных МДС.						риантах МДС, чаще при «продвинутых» [4].

111

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

В наших исследованиях выявлена похожая закономерность – большая частота признаков дисплазии мегакариоцитопоэза наблюдалась в группах­ пациентов с РАИБ и Н-МДС.

Рис. 1 − Сте рнальный пунктат при РАИБ. Гигантский палочкоядерный нейтрофил (х 900)

Рис. 2 – Стернальный пунктат при РАИБ-Т. Вакуолизация цитоплазмы (х 900)

Литература:

1.GermingU.,GattermannN.,StruppC.etal.Validation of the WHO proposals for a new classification of primary myelodysplastic syndromes: a retrospective analysis of 1600 patients. Leuk Res. 2000;24:983–992.

2.Thiele J., Kvasnicka H.M., Orazi A. Bone marrow histopathology in myeloproliferative disorders: current diagnostic approach. Semin Hematol. 2005;42:184–195.

3.Заваденко М.А. Прогностические факторы при первичном миелодиспластическом синдроме. Автореф.

…канд. мед. наук. М: ГНЦ РАМН, 1995, 27 с.

4.Lim Z.Y., Killick S., Germing U. et al. Low IPSS score and bone marrow hypocellularity in MDS patients predict hematological responses to antithymocyte globulin. Leukemia. 2007;21:1436–1441.

ОЦЕНКА КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ И СТРОМАЛЬНОГО МИКРООКРУЖЕНИЯ У ЗДОРОВЫХ ЖИТЕЛЕЙ Г. АЛМАТЫ

Косанова А.К., Болтрикова Н.С., Бурлибаева А.С., Майданова Л.Ж., Токушева А.Н., Туреханова Л.М.

КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, Алматы, Казахстан

В трепанобиоптатах костного мозга подвз­ дошной кости взрослых людей отмечается неко­ торая неоднотипность структуры, что обусловлено многими факторами, в том числе возрастом, общим состоянием, перенесенными заболеваниями и другими причинами [1, 2]. В связи с этим вызы­ вает интерес оценка морфологии костного мозга в отдельных регионах. К сожалению, не­ редко в клинических и патологоанатомических лабораториях используются показатели, разра­ ботанные Гематологическим научным центром РАМН (г. Москва) [3, 4]. Исходя из понятия о норме,­ включающего в себя характеристики функционирования­ и адаптации целостной сис­ темы организма [5, 6], нами разработаны нор­ мативы трепанобиопсии у здоровых лиц для оценки гематологического статуса населения, проживающего в г. Алматы.

Материалы и методы исследования. Нами изучены трепанобиоптаты 36 волонтеров - здоровых жителей г. Алматы в возрасте от 21 до 82 лет, из них мужчин – 21 чел., женщин – 15 чел.

Биоптат костного мозга получали под местной анестезией путем трепанации передней или задней ости подвздошной кости модифицированной иглой Л.И.Мачульского. Полученные биоптаты фиксировали в жидкости Карнуа или в 10% нейтральномзабуференномформалине,подвергали декальцинации в растворе де Кастро, а затем заливали в парафиновые блоки. Срезы, толщиной не более 5 микрон, окрашивали гематоксилинэозином.

Результаты исследования и их обсуждение.

При изучении трепанобиоптатов 36 здоровых жителей г. Алматы выявлено, что соотношение гемопоэтической, жировой и костной ткани в биоптатах у лиц контрольной группы составило 1 : 0,80 : 0,54.

Гистологическиепрепаратыподвздошнойкости характеризовались незначительным содержанием элементов компактного слоя. В губчатой кости определялись костные пластинчатые балки извитой формы, средний объем которых в препаратах составил 22,1 ± 2,6%. Трабекулы имели ровные края и были покрыты эндостальными клетками двух типов.

112

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Первые характеризовались уплощенной фор­

Это клетки крупных размеров, полигональной

мой и вытянутыми вдоль поверхности трабекул

формы с бледно окрашивающейся отростчатой

узкими ядрами с глыбчатой структурой хроматина.

цитоплазмой. Чаще встречались клетки с оваль­

Клетки второго типа отличались более крупным

ными светлыми ядрами. Наряду с ними в интра­

овальным ядром, без определенной ориентации.

медуллярной паренхиме располагались клет­ки с

В таких клетках выявлялся мелкозернистый хро­

темными ядрами, имеющими глыбчатую структуру

матин,

хорошо определялись ядрышки. Костные

хроматина.

При

импрегнации

азотнокислым­

балки содержали лакуны, в которых размещались

серебром в костномозговых лакунах определялись

остеоциты с округлыми и вытянутыми ядрами.

тяжи из тонких коллагеновых нитей, которые

Структурный анализ стромальных элементов,­

несколько утолщались вокруг сосудов.

формирующих индуцирующее

гемопоэз

микро­

Клеточный состав действующего костного моз­

окружение, проводился с оценкой состояния­ стенок

га характеризовался полиморфизмом, имели­сь­ все

сосудистой системы, жировой ткани, ретикуляр­

стадии дифференцировки элементов трех ростков,

ных волокон и характером их распределения­.

от бластных до зрелых форм. В трепанатах довольно

Вгистологическихпрепаратахлицконтрольной

часто были видны скопления эритрокариоцитов,

группы синусоиды были представлены в виде

которые в виде островков окружали ретикулярные

тонкостенных сосудов. Мелкие и средние сину­

клетки.

соиды имели преимущественно вытянутую и

В большинстве костномозговых полостей нез­

овальную­ форму. Редко встречались крупные

релые элементы гранулоцитарного ряда (бласты,

синусоиды округлых и овальных очертаний.

промиелоциты) располагались

на

эндостальной

Стенка синусоида состояла из одного слоя эндо­

поверхности костных трабекул. Реже миелоидные

телиальных клеток, цитоплазма которых опре­

предшественники

располагались

по периферии

делялась в

виде истонченного

тяжа

по

окруж­

сосудов и рядом с ретикулярными клетками.

ности просвета. Ядра имели вытянутую или

Часто молодые клетки гранулоцитарного ряда

овальную форму, мелкозернистый хроматин в

образовывали мелкие очаги по 5-30 клеток.

них рыхло располагался по всему матриксу. В

Незрелые гемопоэтические клетки не выявлялись

синусоидальной стенке

обнаруживались

клетки,

в случаях отделения гемопоэтической паренхимы

как

с

пикнотичными,

так и

с увеличенными,

от костного матрикса адипоцитами. Зрелые клетки

просветленными ядрами. В просветах сосудов

гранулоцитарного ростка располагались диффузно

находились

эритроциты,

небольшое количество

в промежутках между жировыми клетками.

гранулоцитов, а в некоторых - вызревающие эле­

Примикроскопиитрепанобиоптатовподувели­

менты

преимущественно

эритроидного

ростка.

чением 40х10 хорошо различимы мегакариоциты,

Встречались

синусоиды,

просветы

которых

количество которых составило 1-3 клетки в поле

были заполнены единичными эритроцитами. По

зрения. Распределение мегакариоцитов в паренхиме

периферии синусоидов часто располагались мак­

рофаги. Наряду с синусоидальными сосудами,

костного мозга не отличалось упорядоченностью,

располагающимися в

центрах

костномозговых

но иногда

предшественники

тромбоцитопоэза

лакун, наблюдались синусоиды средних разме¬ров,

располагались вблизи костномозговых синусов.

Исследование

гистопрепаратов под иммер­

которые тесно примыкали к костным балкам.

сионным­ увеличением легко выявляло плазма­

При

морфологическом

исследовании

площадь,

занимаемая в гистологических препаратах сину­

тические клетки и эозинофилы, нередко распо­

соидальными сосудами, составила 4,9 ± 1,2%.

лагавшиеся островками в гемопоэтической ткани.

Вообще существование очагов, бедных и богатых

Жировые клетки выполняли интрамедулляр­

ное пространство всей костномозговой полости.

клетками, является нормой, отражающей свойства

Формаадипоцитовшаровиднаяилислегкаовальная.

костного мозга реактивно усиливать или ослаблять

Клетки, в основном, содержали единственную

свою деятельность – фазы усиленной пролиферации

крупную жировую вакуоль, занимающую практи­

и фазы покоя разных зон [1].

диффузно в

чески всю цитоплазму. В зрелых адипоцитах

Лимфоциты

были рассеяны

паренхиме костного мозга. По данным Смир­

ядра были расположены эксцентрично, имели

вытянутую форму и мелкозернистую структуру

нова А.М. (2002) [7] изредка в 1-3% случаев в

хроматина. Объем жировой ткани в подвздошной

трепанате костного мозга в норме можно видеть

кости составил 32,5 ± 5,1%.

зрелоклеточные лимфоидные узелки. Однако в

В подвздошной кости здоровых лиц в

нашихисследованияхниводномизгистопрепаратов

одном поле зрения иммерсионного увеличения

костного мозга здоровых жителей г. Алматы

микроскопа в среднем обнаруживалось около трех

наличие лимфоидных узелков не выявлено.

ретикулярных клеток (2,7 ± 0,2).

113

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

Аналогичная картина костного мозга при изучении трепанобиоптатов у здоровых людей описана в ряде работ [2, 7, 8, 9]. Так, по данным Суворовой Л.А. и соавт. (1981), у практически здоровых людей в возрасте 21-50 лет соотношение гемопоэтической, жировой и костной ткани в трепанате составляет 1:0,75:0,45 [2]. В пожилом возрасте (51 - 60 лет) наблюдается редукция кроветворной паренхимы, переходящая у стариков в жировую атрофию. В таблице 1 представлены гистометрические параметры трепанобиоптатов (собственные исследования) в сравнении с пока­ зателями костного мозга 20 здоровых жителей г. Ленинграда (Абдулкадыров К.М., Ругаль В.И., 1988) [9].

Таблица 1 - Сравнительные показатели гистометрии костного мозга у здоровых жителей г. Ленинграда и г. Алматы

Параметры	г. Ленинград	г. Алматы
гистометрии	(Абдулкадыров	(наши данные),
костного мозга	К.М., Ругаль	n=36
	В.И., 1988), n=20
Объем трабекул	20,1 ± 2,4%	21,1 ± 2,6%
		Р > 0,1
Гемопоэтическая	45,3 ± 4,2%	40,5 ± 3,6%
ткань		Р > 0,05
Синусоидальные	5,2 ± 1,4%	4,9 ± 1,2%
сосуды		Р > 0,1
Жировая ткань	29,4 ± 4,3%	33,5 ± 5,1%
		Р > 0,1
Ретикулярные	2,9 ± 0,4 ед./п.зр.	2,7 ± 0,2 ед./п.зр.
клетки		Р > 0,1
Соотношение	1 : 0,65 : 0,44	1 : 0,83 : 0,52
гемопоэтической,
жировой и
костной ткани
	Примечание:

Р – достоверность различия между показателями г. Алматы и г. Ленинграда.

Как видно из таблицы 1, достоверная раз­ ница между гистометрическими параметрами и соотношением компонентов костного мозга у здоровых лиц г. Ленинграда не установлена. Выявленная тенденция к увеличению адипоцитов и редукции паренхимы костного мозга в наших исследованиях подтверждает возможность воз­ растных­ изменений гемопоэтической ткани [1, 2], поскольку в контрольную группу включены 21 (58,3%) человек старше 50 лет.

Литература:

1. Orazi A. Histopathology in the diagnosis and classification of acute myeloid leukemia, myelodysplastic syndromes, and myelodysplastic/myeloproliferative diseases. Pathobiology. 2007;74:97–114.

2.Суворова Л.А., Гордукова В.И., Груздев Г.П. О гетерогенности стромальных клеток-предшественников костного мозга человека и морской свинки// Проблемы гематологии и переливания крови, 1981, № 6, С. 30-33.

3.Грибова И.А., Воробьев П.А. Гематологическая норма// Руководство по гематологии: в 3 т. Под ред. А.И.Воробьева. М: Ньюдиамед, 2002, Т.1, С. 61-63.

4.Соколов В.В., Грибова И.А. Гематологические показатели здорового человека. М.: Медицина, 1972, 104 с.

5.Петленко В.П. Основные методологические проблемы теории медицины. Л.: Медицина, 1982, 255 с.

6.Зайцев В.П., Прусик Кристоф, Манучарян С.В. Теоретические и методические подходы к проблеме здоровья студента в алгоритме рекреационных меро­ приятий// Проблеми фізичного виховання і спорту. – 2011. - № 1. - С. 66-74.

7.Смирнов А.М. Прижизненное гистологическое исследование костного мозга// Руководство по гема­ тологии: в 3 т. Под ред. А.И.Воробьева. М: Ньюдиамед, 2002, Т.1, С. 55-60.

8.Thiele J., Kvasnicka H.M., Orazi A. Bone marrow histopathology in myeloproliferative disorders: current diagnostic approach. Semin Hematol. 2005;42:184–195.

9.Абдулкадыров К.М., Ругаль В.И. Метод гис­ тологической оценки стромы костного мозга здоровых лиц и больных острым миелобластным лейкозом

(методические рекомендации). Л., 1988, 19 с.

ОСОБЕННОСТИ ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ АППЕНДИЦИТА КАК ПРОФИЛАСТИКА РЕННЕЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДОМОСТИ

Кулбачаев Б.К., Матмуратов К.М., Аскеров Г.К., Ручкина К.В.

Чуйская областная объединенная больница МЗ КР, г. Бишкек, Кыргызстан

Введение. Острая кишечная непроходимость, развивающаяся в раннем периоде после хирурги­ ческого вмешательства на органах брюшной по­ лости, занимает второе место после перитонита среди причин повторных лапаротомий [1, 2, 3]. Летальность при непроходимости кишечника в раннем послеоперационном периоде колеблется от 6 до 18%, а в позднем – от 16 до 52%.

Наиболее сложным и актуальным вопросам в проблеме острой послеоперационной кишечной непроходимости является распознавание этого грозного осложнения.

Диагностика ранней послеоперационной­ ки­ шечной непроходимос­ти­ затрудняется как самим течением послеоперационного периода, так и

114

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

отсутствуем точных методов ранней диагностики данного заболевания. Сложной проблемой остается дифференциальная диагностика механической и динамической ранней послеоперационной кишеч­ ной непроходимости.

Цель исследования: улучшить профилактику послеоперационных осложнений, в частности, ранней спаечной кишечной непроходимости при деструктивных формам острого аппендицита.

Материалы и методы исследования. За период с 2011 по 2013 год в Чуйскую областную объединенную больницу поступило 623 пациента с острым аппендицитом. Из них мужчин 190, женщин 433, возраст – от 10 до 78 лет.

Больные поступили в хирургическое отделение в сроки от момента заболевания от 6 до 12 часов -146, от 12 до 24 часов -283, от 24 и более -194. Все больные прооперированы, летальных исходов не было. Все больные имели деструктивный характер.

Хирургическое лечение заключалось в удалении червеобразного отростка, санации брюшной полости, а самое главное, в тактически правильном дренировании брюшной полости.

У 5 больных в послеоперационном периоде развилась ранняя кишечная непроходимость, им произведена релапаротомия срединным образом, при ревизии органов брюшной полости обнаружен спаечный процесс между терминальным отделом подвздошной кишки и слепой кишкой.

Учитывая вышеизложенную картину ослож­ нений, было решено после операции по поводу деструктивных форм аппендицита ставить рези­ новую полоску между подвздошной кишкой и слепой кишкой (илеоцекальный изгиб), а также прикрыватькультючервеобразногоотросткадругой резиновой полоской, с последующим выведением резиновой полости через раны правой подвздошной области. Чрезвычайно важным вопросом в лече­ нии острой кишечной непроходимости является предупреждение образования спаек в брюшной полости и возникновение рецидивов этого забо­ левания. В настоящее время ни один из сущест­ вующих способов профилактики спаечной болезни брюшины не позволяет надежно предупредить образование­ спаек и развитие кишечной непро­ ходимости. Это обстоятельство заставило нас продолжить поиски других, более эффективных методов­ борьбы со спаечными процессами брю­ шины после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

Однимизпервоначальныхмерпопрофилактике острой кишечной непроходимости является ранняя противовоспалительная медикаментозная терапия. Самостоятельное полное восстановление перистальтики кишечника происходит на 3-5 сутки после операции.

Таким образом, проводимые противовоспа­ лительные мероприятия предупреждают возникно­ вение спаечного процесса в области илеоцекаль­ ного изгиба.

После завершения операции аппендектомии и осушения­ брюшной полости в область илеоце­ кального изгиба вводили широкую резино­вую­ полоску и микроирригатор для ведения проти­ вовоспалительной терапии.

По нашим данным, спаечная кишечная непро­ ходимость возникает именно в области изгиба, в частности, в ложе червеобразного отростка ибо там зачастую проявляется воспалительный процесс, в месте захлеста, а у впадения подвздошной кишки в слепую. А вводимая резиновая полоска является профилактикой предупреждения захлестывающего фактора, удаление дренирующих факторов (пер­ чатки, микроирригатора). Это все диктуется контролем, многократным ежедневным осмотром живота.

В послеоперационном периоде проводила­сь­ антибактериальная, инфузионно-дезинтоксикаци­ онная терапия, а в микроирригатор в течение 3-5 суток круглосуточно вводили противоспаеч­ную смесь. В состав противоспаечной смеси входили: раствор новокаина 0,5- 400мл, канамицин - 2,0гр, гидрокортизон -125мг, гепарин-5000ед., которые вводились каждые 8 часов в течение 3-5 суток.

Применяемая нами методика лечения снизила развитие послеоперационной ранней кишечной непроходимости, последние 7 лет в нашей клинике не было отмечено случаев кишечной спаечной непроходимости.

Таким образом, проводимый нами комплекс мероприятий действительноснижаетриск развития ранней спаечной кишечной непроходимости, яв­ ляется одним из наиболее эффективных методов профилактики развития ранней кишечной спаеч­ ной непроходимости после хирургического вмешательства на органах брюшной полости.

Литература:

1.Акрамов Э.Х, Бородин Ю.И., Любарский М.С, Бебезов Х.С., Избранные вопросы гнойной хирургии Бишкек – Новосибирск, 2007.

2.Куригин А.А., Стойко Ю.М, Багненко С.Ф, Неотложная хирургическая гастроэнтерология СанктПетербург,2001г.

3.Милонов О.Б, Тоскин К.Д, Жебровских В.В, Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии М. Медицина 1990г.

115

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ментам (обменная карта беременной, история

ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, СЕРДЦА И

болезни).

ТИМУСА В ПРЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Весь материал для решения поставленных

ОНТОГЕНЕЗА ЧЕЛОВЕКА

задач был обработан при использовании комплекса

Лященко Д.Н., Шаликова О.Л.,

методик, который включал метод забора и фик­

сации материала, макромикроскопическое препа­

Галеева Э.Н., Гадильшина И.Р., Кунах К.О.

рирование,

метод

распилов

по Н.И.Пирогову,

Оренбургская государственная

гистотопографический метод,

морфометрию

и

медицинская академия, Оренбург, Россия

вариационно-статистические методы обработки

В настоящее время значительно возрастает

полученных данных. Распилы и гистотопограммы

изготавливали в трех взаимно перпендикулярных

необходимость в детальных сведениях по воз­

плоскостях,

гистотопограммы

окрашивали

по

растной­ анатомии внутренних органов и струк­

стандартной методике ван Гизона. Плоды сроком

тур человека, что связано с целым рядом фак­

гестации 20-22 недели, которые изучались гис­

торов. Во первых, это обусловлено новыми

тотопографическим

методом,

после

фиксации

критериями­ выхаживания глубоко недоношенных

дополнительно

подвергали

декальцинации

по

ново­рожденных,­ принятых в Российской Феде­

стандартной методике жидкостью Эбнера в течение

рации. Во-вторых, обязательный трехкратный

20 – 30 суток. Плоды 16-19 недель декальнацию

ультразвуковой скрининг

беременной

женщины

не проходили в связи с отсутствием окостенения

и развивающегося плода диктует необходимость

ребер,

грудины

и

позвонков

на

этих

сроках

новых сведений по анатомии плода. Кроме того,

развития. Предварительным этапом исследования

активно

развивающаяся

фетальная

хирургия,

при изготовлении препаратов

во всех разделах

как никакая другая область хирургии, требует

стало препарирование остистых отростков с уровня

детального морфологического обоснования.

CIV до уровня LIII с их последующей тщательной

Исследователями многих поколений получены

маркировкой путем прошивания цветной леской

подробные данные по топографической анатомии

и протоколированием хода работы. Это позволило

новорожденных, детей, подростков, лиц зрелого

осуществлять точную скелетотопическую привязку

и пожилого возраста. В то время как сведения по

рассматриваемых образований к позвоночнику.

фетальной топографической анатомии в настоящее

В ходе настоящего исследования первоначаль­

время достаточно разрозненны и не имеют де­

ным этапом стало изучение особенностей анато­

тального характера.

мии скелета грудной клетки, которые оказывают

Для восполнения имеющегося пробела была

влияние на изучение и описание топографии

определена цель настоящего исследования –

внутренних органов грудной полости. Было выяв­

получить

новые детальные сведения

по топог­

лено, что у плодов 16-22 недель развития встре­

рафической анатомии внутренних органов грудной

чаются

различные

формы грудной

клетки, при

полости в пренатальном периоде.

этом в рассматриваемом периоде онтогенеза в 90%

Настоящее исследование основано на изучении

наблюдений грудная клетка имела пирамидальную

и анализе секционного материала, полученного от

форму, обращенную основанием вниз. При

100 плодов человека обоего пола сроком гестации

данном варианте формы грудной клетки в связи

16-22 недели, полученных в результате прерывания

с незначительным объемом легких ее верхняя

нормально протекающей беременности у здоровых

часть сужена вплоть до уровня IV ребра, а нижняя

женщинпосоциальнымпоказаниям(всоответствии

часть расширена за счет выступающей в просвет

с Постановлением Правительства РФ от № 485 от 11

грудной полости печени, имеющей у плода боль­

августа 2003 года) с соблюдением всех необходимых

шие размеры. У 10% плодов 16-22 недель развития

соответствующих этических и юридических норм,

была выявлена конусовидная форма грудной

принятых в Российской Федерации. Возрастной

клетки. Величина подгрудинного угла на сроке

диапазон плодов выбран в связи с тем, что он прак­

16 - 22 недели­ варьировала в пределах

от 75º

до

тически полностью соответствует срокам второго

130 . В группе плодов 16-17 недель развития

триместра беременности и раннего плодного

значения угла колебались в

пределах

от

75º

до

периода (Валькович Э.И., 2003; Милованов А.П.,

126º при среднем значении

- 101±6,7º. У плодов

Савельев С.В., 2006). Возраст плодов опреде­­

22 недель развития средний показатель составил

лялся по теменно-пяточному и теменно-коп­

102±18,0° при размахе значений 100-130°. Таким

чиковому размерам (Б. Пэттен, 1959), а так же с

образом, на данном сроке развития у плодов

учетом акушерского анамнеза. Сроки гестации

преобладает тупой угол над острым. Измерение

дополнительно уточнялись по медицинским доку­

ряда параметров грудной клетки позволило уста­

116

	МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА
новить, что в рассматриваемом периоде онтогенеза			от соответствующего отдела трахеи на некоторое
постепенно, в дистальном направлении по отно­			расстояние. В	указанные периоды наблюдений
шению к позвоночному столбу, нарастают значе­			к задней поверхности тимуса на уровне ThIII –
ния как переднезаднего, так и поперечного			ThIV примыкают верхняя полая вена, восходящая
размеров грудной клетки. При этом эта тенденция			часть и дуга аорты, плечеголовной ствол, груп­
прослеживается в обеих возрастных группах.			па лимфатических узлов средостения, левая
Кроме того, как в начале, так и в конце изученного			плечеголовная вена. Нижняя поверхность грудного
возрастного периода поперечный размер грудной			отдела тимуса своим основанием соприкасается с
клетки был больше, чем переднезадний. Так, на			ушками и камерами сердца плода, а латеральными
сроке 16-17 недель переднезадний размер грудной			поверхностями доли тимуса прилежат к правой и
клетки составляет на уровне		Th3 24,67±3,5мм;	левой внутренним яремным венам, внутренним
на уровне Th5-6 28,25±1,95мм; на уровне Th7-8			сонным артериям, правому и левому блуждающим
34,22±2,52мм; на уровнеTh9-10		39,75±2,13мм. К	нервам, к средостенным частям париетальной
22 неделе внутриутробного развития данный по­			плевры и левому диафрагмальному нерву.
казатель имеет следующие соответствующие зна­			На горизонтальных срезах грудной полости
чения: 35,1±4,18мм; 41,42±3,84мм; 44,62±1,31мм и			плодов тимус занимает достаточно определенное
46,58±3,14мм. Поперечный размер грудной клетки			положение, находясь в области VIII-X секторов,
в начале изученного срока на уровне Th3 составил			VIII-IX-X-XI радиусов и размещается в пределах
29,5±3,44мм;науровне Th5-633,07±1,8мм;науровне			окружностей В-С. Количественная голотопии ти­
Th7-8 35,46±3,2мм; на уровнеTh9-10 41,39±2,76мм.			муса показала, что расстояние от центра тела
На 22 неделе развития данный параметр был			позвонка исследуемого уровня до задней поверх­
равен: 39,77±3,97мм;	46,58±5,15мм; 47,45±4,29мм;		ности шейного и грудного отделов тимуса справа
47,27±3,04мм соответственно.			к концу исследуемого периода увеличилось в 1,5
Следующим этапом исследования стало изу­			раза от начального параметра. Справа наибольшая
чение топографии таких органов грудной полости			интенсивность роста данного показателя наблю­
как тимус и сердце.	На протяжении изучаемого		далась на уровне ThII-III, на уровне ThIII-IV, а
периода на сагиттальных распилах торса плода			наименьшая - на уровне ThII, которая составляла
выявляется преобладание по		протяженности	не более 15 %. Слева расстояние от середины тела
грудного­ отдела тимуса над шейным, при этом			позвонка до тимуса также увеличивалось в 1,5
между указанными образованиями определяется			раза, при этом отмечалось нарастание данного
угол, открытый кпереди. При макроскопическом			показателя на уровне ThIIв 1,38 раза, на ThII-III в
исследовании выявлены различные формы и			1,59 раза, ThIII-IV– в 1,71 раза, а на уровнеThIV-V в
количества долей тимуса, независимо от возраста			1,31 раза. На уровне ThII, ThII-III и ThIII-IV наиболее
плода, при этом тимус имеет вид тяжа, уложенного			интенсивнорасстояниеизменялосьвначалепериода
в несколько оборотов, что обуславливает наличие			наблюдений. До передней поверхности шейного
различного количества (от 3 до 5) долей тимуса,			и грудного отделов тимуса справа расстояние
соединенных между собой перемычками.			увеличивается на уровне ThII в 1,32 раза, на ThII-III
Отдельные доли тимуса имеют различные			в 1,67 раза, ThIII-IV– в 1,78 раза, а на уровнеThIV-V
формы, на которые оказывают влияние синто­			в 1,57 раза. Справа наибольшая интенсивность
пические взаимоотношения рядом расположенных			роста отмечалась на уровне ThII-III и ThIII-IV,
органов. В 16-19 недель скелетотопически тимус			наименьшая на уровне ThII, которая составила
определяется между правой грудинной и левой			не более 27 %. Слева отчетливо прослеживается
окологрудинной линиями, в 20-22 недели между			уменьшение расстояния от центра тела позвонка
правой и левой окологрудинными линиями.			в 1,5 раза, где наиболее интенсивно расстояние
Верхний край шейного отдела тимуса располагается			изменялось на уровне ThII-III, ThIII-IVв середине
впределахСVII–ThII,анижнийкрайгрудногоотдела			и в конце периода исследований. Практически не
приходится на уровень ThIV-ThV, что соответствует			изменялся темп роста данного показателя на уровне
уровню нижнего края 2-го и верхнего края 3-го			ThII и ThIV-V, где интенсивность роста составила
ребра. Рассматривая синтопию тимуса, можно			38,4 % и 38,5 % соответственно.
отметить, что в большинстве наблюдений тимус			Анализ результатов исследования, касающихся
прилежит непосредственно к задней поверхности			топографии сердца плода как органа, позволил
грудины передней поверхностью своего груд­			выявить, что на протяжении изученного воз­
ного отдела. Его шейный отдел своей задней			растного периода происходит расширение диа­
поверхностью соприкасается с шейным отделом			пазона верхней, нижней и правой границ сердца
трахеи, а грудные отделы долей тимуса удалены			с сохранением	стабильного положения левой,

117

			MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE
при этом к 22 неделям сердце				смещается ближе к			равномерным	увеличением ее длины (на 45%)
передней грудной стенке. Синтопия сердца плода							и толщины (на 35%), стабильностью ее голо- и
имеет как индивидуальные, так и возрастные							синтопии, смещением вверх к 22 неделе развития
различия, проявляющиеся во взаимоотношениях							ее нижней границы при сохранении одинакового
сердца с тимусом и левым легким, а также увели­							диапазона верхней границы. С увеличением воз­
чением всех дистанций до окружающих органов в							раста плода угол между осью перегородки и
пределах от 5% (до левого главного бронха) до 69%							сагиттальной	плоскостью	торса	уменьшается
(правый блуждающий нерв).							(отрицательный темп прироста -6%), а сама пере­
Изменения топографии предсердий у плодов							городка приближается к передней грудной стенке.
16-22 недель, укладываются в следующую картину:							Овальное отверстие сердца в 16-22 недели
правое предсердие у к 22 неделям смещается вниз							занимает большую часть межпредсердной пере­
вправо и кпереди, левое– вниз влево и кпереди, при							городки, повторяет ее сложную пространствен­
этом для синтопии правого предсердия характерно							ную ориентацию, располагаясь под углом к
интенсивное увеличение всех дистанций до							сагиттальной и горизонтальной плоскостям, при
окружающихорганов,асинтопиялевогопредсердия							этом с увеличением возраста плода происходит
характеризуется сближением предсердия с нис­							смещение отверстия вправо, вверх и кзади. К
ходящей­ аортой (отрицательный темп прироста							22 неделе овальное отверстие более интенсивно
-10%) и индивидуальными различиями взаимо­							увеличивается в ширину: темп прироста данного
отношений левого предсердия и пищевода, которые							параметра составил 142% при темпе прироста
проявляются тремя вариантами: пищевод может							высоты 73%. Заслонка нижней полой вены
отстоять от стенки предсердия (15% случаев),							(ЗНПВ) у плода имеет вид тонкой, расположенной
прилежать к нему (23% наблюдений) и, наиболее							практически во фронтальной плоскости пластинки.
часто, тесно соприкасаться с задней стенкой,							ДлинаЗНПВврассматриваемомпериодеонтогенеза
вдаваясь в полость предсердия (62% плодов), при							увеличивается на 19%, в 2 раза увеличивается
этом со стороны полости предсердия образуется							толщина заслонки (в 22 недели 0,2±0,01 мм по
выраженное выпячивание.							сравнению с 0,1±0,01 мм в 16-17 недель), возрастает
В 16-22 недели происходит сужение диапазона							и значение высоты ЗНПВ на протяжении раннего
скелетотопических границ обоих желудочков, их							плодного периода от 1,3±0,4мм до 1,5±0,3 мм – на
голотопия характеризуетсярасширениемихправых							15%. Скелетотопически заслонка располагается в
и левых границ, при этом оба желудочка смещаются							пределах от верхнего края-тела ThVII до верхнего
вперед и влево. Синтопия правого и левого							края ThVIII, при этом с возрастом она смещается
желудочков сердца характеризуется стабильностью							более каудально. Обращает на себя внимание
и постепенным нарастанием дистанций до всех							тот факт, что заслонка фактически является
органов и структур: справа более чем на 60% (темпы							продолжением стенки нижней полой вены, имеет
прироста 60-74%), слева в пределах от 46% до 99,5%,							фронтальное положение, в то время как овальное
при	наиболее	динамичных		взаимоотношениях			отверстие расположено под углом к ней.
желудочков с обоими блуждающими нервами.							Рассматривая клапаны сердца, можно отме­
Межпредсердная перегородка в 16-22 недели­							тить, что среднее значение расстояния от центра
развития плода является динамично развиваю­­							левого предсердно-желудочкового отверстия до
щейся структурой, рост которой идет преи­							внутренней поверхности передней грудной стенки
мущественно за счет увеличения ее толщины (на							на сроке 16-17 недель составляло			11,21±0,40 мм
80%) при возрастании на 22% длины и на 31%							(min=8,72 мм). К концу исследуемого периода оно
ширины. Топография межпредсердной перегородки							достигло 16,26±0,62 мм (max=19,16 мм). Дистанция
характеризуется		ее	сложной	пространственной			междуотверстиемклапанаигруднойстенкойспереди
ориентацией: она располагается под углом как к							увеличивалась	в течение	исследуемого периода
сагиттальной, так и к горизонтальной плоскостям.							с интенсивностью прироста 36,7 %. Расстояние
Таким	образом,	межпредсердная				перегородка	от центра левого предсердно-желудочкового
наклонена вперед, вниз и вправо,						при этом к	отверстия до внутренней поверхности задней
22 недели перегородка смещается вправо, в							грудной стенки в начале исследуемого периода
более	вертикальное		положение		по	отношению	имело среднее значение		8,00±0,34 мм, на сроке
к сагиттальной плоскости и вверх, становясь							18-19 недель оно увеличивалось до 9,16 ±0,75 мм,
более развернутой в горизонтальной плоскости.							на 20-21 неделе	- до 12,90±0,33 мм и к 22-й неделе
Изучение межжелудочковой перегородки у плода							развития достигло 13,15±0,19 мм. Интенсивность
показало, что		ее	топографическая анатомия				прироста данного показателя в период с 16 по 22
в рассматриваемом			периоде		характеризуется		неделю составила 48,7%.

118

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Среднее значение дистанции от центра левого

Так, данное расстояние в начале изучаемого

предсердно-желудочкового отверстия до левой

периода в среднем имело значение 15,76 ± 0,44

грудной стенки на сроке 16-17 недель составило

мм, к 22 неделе расстояние между клапаном и

12,63±0,49 мм, в 18-19 недель оно увеличилось

правой грудной стенкой увеличивалось до21,33

до 13,80±0,27 мм, на 20-21 неделе -

14,41±0,76

мм при среднем значении - 19,25 ± 0,53 мм. Данное

мм, к концу исследуемого периода оно достигло

расстояние увеличивалось в течение изучаемого

15,28±0,63 мм. Интенсивность прироста данного

периода с интенсивностью прироста 19,9%.

показателя с 16-й до 22-й недели составила 32,3 %.

Таким образом, в ходе проведенного иссле­­

Было выявлено, что отверстие левого предсердно-

дования получен комплекс детальных морфо­

желудочкового клапана наиболее удалено от

метрических данных по фетальной топографи­­

боковой грудной стенки справа. Так, среднее

ческой анатомии скелета грудной клетки, тимуса,

значение данного расстояния в начале изучаемого

сердца и внутрисердечных структур.

периода имело значение16,95±0,74 мм, на сроке 18-

Анализ полученных данных позволяет гово­

19 недель оно увеличивалось до 19,66±0,74 мм, к

рить о наличии у плода в рассматриваемом периоде

20-21 неделе достигало 22,57±0,50 мм, к 22 неделе

онтогенеза особенностей фетальной анатомии и

увеличивалось до 24,37 мм при среднем значении

топографии органов и структур грудной полости,

23,20±0,41 мм. Данное расстояние возрастало в

которые должны учитываться при выхаживании

течение изучаемого периода с интенсивностью

глубоко недоношенных новорожденных, оказании

прироста 31,1 %.

им квалифицированной

медицинской

помощи.

Измерение длины дистанций между правым

Полученные

результаты

работы расширяют

предсердно-желудочковым клапаном и стенками

представления морфологов о фетальной топогра­

грудной полости позволило выявить, что клапан

фической анатомии органов грудной полости и

наименее удален от передней грудной стенки.

могут быть использованы в практическом здраво­

При этом важно отметить, что минимальные

охранении для корректной оценки результатов

значения данного показателя наблюдались при

ультразвукового исследования плода при подоз­

горизонтальном положении сердца в грудной

рении на врожденные пороки развития скелета

полости. В этом случае латеральный отдел правого

грудной клетки, сердца, внутрисердечных ст­

предсердно-желудочкового отверстия практически

руктур,­ тимуса, а также при выполнении

вплотную прилежал к задней поверхности грудины.

лечебно­ - диагностических манипуляций у

Среднее значение расстояния

от центра правого

глубоко

недоношенных

новорожденных,

фето­

предсердно-желудочкового отверстия до передней

хирургических операций.

грудной стенки в начале исследуемого периода было

равно 7,34±0,46мм. К 22 неделе развития плода он

достигало значения 12,06±0,28мм. Интенсивность

УДК 618.3+616-053.3

прироста данного показателя в исследуемый период

составляет 48,7%. Среднее значение расстояния

АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ

от центра правого предсердно-желудочкового

отверстия до задней грудной стенки на сроке 16-17

ИСХОДЫ РЕЗУС-КОНФЛИКТНОЙ

недель составило 11,25±0,60 мм при минимальном

БЕРЕМЕННОСТИ.

значении 9,35 мм. К концу исследуемого периода

Н.М. Мамедалиева, Н.Т.Шарипбаева,Н.Н.

значение дистанции достигло

18,35±0,28 мм при

Данияров, Г.М.Джиджилава.

максимальном значении 19,50 мм. Дистанция между

(Казахский Национальный Медицинский

правым

предсердно-желудочковым

отверстием

Университет им. С.Д.Асфендиярова,

и грудной стенкой сзади увеличивалась в течение

Научный Центр акушерства, гинекологии и

периода с интенсивностью прироста 48 %.

перинатологии МЗ РК )

Среднее значение дистанции от центра пра­

вого предсердно-желудочкового

отверстия

до

Резюме

правой

боковой

грудной

стенки

на сроке

16-

С целью

изучения

особенностей

течения

17 недель составило 13,56±0,35 мм, а в конце

беременности и родов, а так же перинатальных

исследуемого периода - 17,74±0,34 мм при мак­

симальном значении 19,31 мм. Интенсивность

исходов­ у пациенток с резус-конфликтной беремен­

прироста данного показателя с 16-й по 22-ю недели

ностью, проведен ретроспективный анализ

173

составила 26,7 %. Отверстие правого

предсердно­-

историй

родов пациенток с Rh-сенсибилиза­

желудочкового

клапана

наиболее

удалено­

от

цией в сроке гестации от 22 до 39 недель, госпи­

боковой грудной стенки слева.

тализированных в НЦАГиП в 2012-2014 годы.

119

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

Выявлено,

что

наиболее

важным

факто­

следующую систему оценки степени риска Rh

ром риска­ развития резус иммунизации остается

иммунизации(таб.№1).

переливание крови без учета резус - при­над­

Таблица 1-Факторы риска резус иммунизации.

лежности и отсутствие своевременной специ­

фической профи­лактики­ путем введения антирезус­

Самопроизвольный аборт

3-4

- иммуноглобулина.

Искусственный аборт

2-5

В прогнозе тяжелых форм ГБП важная роль

Внематочная беременность

<1

принадлежит

«монотонному»

или

«скачущему»

Доношенная беременность (до

1-2

характеру динамики титра Rh-антител. Наиболее

родоразрешения)

информативнымметодомдиагностикитяжестиГБП

Роды при совместимости по

16

является допплерометрия кровотока в СМА плода,

АВ0-системе

позволяющая решить вопрос о своевременном ВПК

Инвазивные процедуры

1-3

плоду.Течение беременности и родов у пациенток с

Переливание резус-

90-95

резус-сенсибилизацией сопровождалось большим

положительной крови

числом осложнений (72,5% и 30,8%), отмечалась

высокая частота преждевременных (39,5%) и

Как следует из таблицы наиболее значимым в

оперативных (50,8%) родов. У 148 новорожденных

развитиирезус-иммунизацииявляетсяпереливание

(85,6%) диагностирована ГБН различной степени

крови без учета резус-принадлежности, но для

тяжести. 98 (72,0%) новорожденным с тяжелыми

отдельно взятой пациентки каждый из указанных

формами ГБН проведено ЗПК.

факторов может стать причиной первичного

Ключевые слова: резус отрицательный фактор

попадания в кровоток матери эритроцитов плода,

крови, резус-сенсибилизация, резус-конфликтная

содержащих резус-фактор.

беременность,

гемолитическая болезнь

плода

При физиологической беременности эритро­

(ГПБ), СМА

плода, внутривенное переливание

циты плода проникают через плаценту у 3% женщин­

крови плоду (ВПК плоду), гемолитическая болезнь

в I триместре, у 15% женщин в II триместре, у 45%

новорожденных (ГБН), титры антител.

женщин в III триместре беременности. В процес­

Среди

актуальных проблем

практического

се беременности резус-иммунизация способствует

акушерства­ одно из важнейших мест занимает

нарушениюцелостностиворсинхориона,вследствие

проблема иммуно-конфликтной беременности.

чего происходит

попадание

эритроцитов плода

Начиная с первых недель беременности, между

в кровоток матери. Об интенсивности процесса

зародышем и материнским организмом возникают

разрушения эритроцитов судят по величине титра

сложные иммунобиологические взаимосвязи, ко­

антител к антигенам эритроцитов, то есть чем выше

торые во многом определяют дальнейшее течение

титр, тем интенсивнее гемолиз эритроцитов и тем

беременности, состояние матери, развитие плода

тяжелее форма ГБН.

и новорожденного. Причиной развития гемо­

Проблема резус-конфликтной беременности,

литической болезни плода и новорожденного

так же как и проблема ГБН имеет не только

(ГБПиН)

является

иммунизация

материнского

медицинский, но и социальный аспект: у 87-

организма

эритроцитами плода,

содержащими

92% женщин с резус –отрицательной кровью,

антигены, отсутствующие у матери. Чаще всего это

которым после первой беременности не прово­

относится к системе резус (95%), реже к системе

дилась иммунопрофилактика антирезус-имму­

АВ0 и другим антигенным факторам эритроцитов.

ноглобу­лином,­ последующие беременности закан­

Резус-фактор начинает формироваться на 7-8

чивались неоднократными потерями детей и

неделе беременности и отчетливо обнаруживается

психологической травмой для обоих родителей (2).

у плода на 10-14 неделе.

С целью изучения особенностей течения бе­

Необходимым

условием

развития

ГБПиН

ременности­ и родов, а так же перинатальных

является прохождение эритроцитов плода через

исходов у пациенток с резус-конфликтной бере­

плацентарный барьер в кровоток матери. При

менностью,­ нами

проведен

ретроспективный

этом первое попадание эритроцитов плода,

анализ 173 историй родов пациенток

с Rh-сенси­

содержащих Rh0 (D) в кровоток матери приводит

билизацией в сроке гестации от 22 до 39 недель,

к ее сенсибилизации, то есть к выработке антител,

госпитализированных в НЦАГиП в 2012-2014годы.

а повторное может сопровождаться резус

В процессе

анализа историй родов особое

конфликтом, то есть реакцией антиген-антитело,

внимание обращали

на

особенности

клинико-

являющейся основой развития ГБН.

анамнестических данных,

с выделением факторов

К формированию Rh-антител могут приводить

рискаразвитияГБН,выяснялисьналичиеванамнезе

ряд факторов риска. Э.К.Айламазян (1)предложил

гемотрансфузий,

самопроизвольных выкидышей,

120