МиДМ 1-2-2014 (1)

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Клиническая картина.

Клиническая картина очень разнообразна и во многом зависит от локализации, тяжести, продолжительности и наличия рецидивов болезни:

общие симптомы: слабость, усталость, повы­ шение температуры, часто волнообразного харак­ тера;

кишечные» симптомы: боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, диарея, ано­ рексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря веса.

Хирургические осложнения:

прободение стенки кишки с развитием внутри­ брюшинных абсцессов, перитонита, внутрен­них­ и наружных свищей, стриктур, брюшных спаек;

хроническое воспаление и развитие рубцовой ткани приводит к сужению просвета кишки и кишечной непроходимости;

язвы слизистой ведут к повреждению сосудов и кровотечению в просвет кишечника;

токсический мегаколон в редких случаях, (реже чем при язвенном колите);

свищевые ходы в мочевой пузырь или матку вызывают инфекции, выделение воздуха и кала из мочевого пузыря или влагалища.

Диагностика.

Диагностика данного заболевания затруднена ввиду того, что больные чаще всего обращаются за медицинской помощью уже при развившихся осложнениях, чаще – с клиникой острой кишечной непроходимости, перитонита.

Внашей клинике наблюдалось в течение пяти лет шесть больных с болезнью Крона.

Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям и оперированы в первые сутки.

У всей группы больных имелась клиника острой кишечной непроходимости, перитонита.

Ванамнезе имелись диспепсические явления, проблемы со стулом. Ранее за медпомощью не обращались.

Во время операции у двоих больных было обнаружено сегментарное поражение нисхо­ дящего отдела толстой кишки с образованием толстокишечной непроходимости.

Еще у двоих больных имелось поражение поперечно-ободочной кишки с полным рубцовым сужением ее просвета и формированием толсто­ кишечной непроходимости.

У одного больного из этой группы имелось поражение желудка, сегментарное поражение тон­ кой кишки, поражение восходящего, нисходящего отдела толстой кишки, а также поперечно-обо­ дочной кишки.

Больным были произведены операции с ре­ зекцией­ пораженных участков кишечника с

наложением илиодесцендо, илиосигмоанастомозов инвагинирующим способом.

Во всех случаях толстокишечной непро­ ходимости операции проводились без колостомы. Мы считаем, что инвагинирующие анастомозы на толстой кишке оправданы, естественно, при высокой квалификации врача хирурга. Ибо первичная резекция толстой кишки с последующим анастомозом не должна быть догмой для хирургов. Поэтому прерогатива этих анастомозов должна принадлежать высокому профессионалу.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и общеукрепляющая терапия.

После гистологического подтверждения диаг­ ноза в лечении использовались стероиды и проти­ вомикробные препараты.

Послеоперационный период протекал глад­ ко. Больные были выписаны без осложнений с последующим наблюдением в амбулаторных условиях.

Болезнь имеет рецидивирующее течение. Это требует постоянного динамического наблюдения за пациентом для коррекции терапии и выявления осложнений заболевания.

Литература:

1.Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит, М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001

2.Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона. — Тверь: ООО “Издательство «Триада», 2002.

3.Григорьева Г. А., Мешалкина Н. Ю. Болезнь Крона. — М.: Медицина, 2007.

4.Халиф И. Л., Лоранская И. Д., Ультрабедикян Х.А. Воспалительные заболевания кишечника (неспе­ цифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение. — М.: Миклош, 2004.

ВАКУУМНО-АСПИРАЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Акрамов Э.Х., Исаев Ш., Ахматхожаев А.А.

Научный центр реконструктивновосстановительной хирургии, Бишкек, Кыргызстан

Послеоперационные осложнения, такие как серома,­ инфильтрат встречаются около половины случаевубольныхсподкожнойжировойклетчаткой более 3,0 см.

Серома - скопление серозного выпота в подкожной клетчатке ушитой раны в виде полости. В процессе оперативного вмешательства возникает выраженное повреждение подкожной жировой клетчатки, в ране может образоваться полость, заполненная жидкостью соломенного цвета.

21

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

Это связано с большой травматизацией мягких тканей, в том числе, лимфатических сосудов.

Инфильтрат — это пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5—10 см от краев раны. Одна из причин инфильтрата является неадекватное дренирование раны.

Оба этих осложнения препятствуют к нор­ мальному заживлению раны, увеличения срока пребывания больного в стационаре, а в будущем могут образоваться эвентрации, грыжи или руб­ цовая ткань более больших размеров, которые вызывают дискомфорт.

В нашей клинике в 2014 году было произведено операции с липодермопластикой 12 больным с вентральной послеоперационной грыжей. Толщина подкожной жировой клетчатки варьировала от 5,0 см до 12,0 см. Во всех случаях была продольная срединная липодермопластика протяженностью от 10,0 см до 20,0 см.

У9 больных (75%) в подкожной жировой клетчатке над апоневрозом были установлены дренажные трубки (от 2 до 4в зависимости от величины раны) с мелкими отверстиями на всем протяжении. Длина трубок соответствовало длине раны. Подкожный слой зашивался кетгутовыми нитками узловыми швами, кожа зашивалась капроновыми нитками узловыми швами наглухо.

Кдренажной трубке подсоединяли 20,0 мл шприц, которым отсасывали воздух из раны, тем самым создавали вакуум и отрицательное давление в ране, что способствовало склеиванию тканей и оттоку раневого содержимого. Периодически содержимое шприца выливали, снова создавали вакуум. Характер содержимого шприца с каждым днем менялся с серозно-геморрагического до светлосерозного и уменьшалось количество содержимого вплоть до полного исчезновения. Трубки по очереди убирались на 6-ые, 12-ые, 16-ые, 20-ые сутки в зависимости от характера и количества жидкости. После полного удаления трубок снимались швы через 2 дня. В последующем в ближайшие 3 месяца у всех 9 больных не отмечалось осложнение раны (приходили на повторный осмотр).

У3 больных (25%) в подкожной жировой клетчатке не устанавливались дренажные трубки. Подкожный слой зашивался кетгутовыми нитками узловыми швами, кожа зашивалась капроновыми ниткамиузловымишваминенаглухо.На2-4-ыесутки у всех больных стала выделяться серома серозногеморрагического характера в разных количествах, у одного из них сопутствовал инфильтрат тка­ ней вокруг раны. С такими осложнениями раны зажили на 25-35 сутки с каждодневными пере­ вязками. В последующем у одного больного из этой группы через 3 месяца образовалась плотная

рубцовая ткань на месте послеоперационной раны­ размерами 6,0х8,0 см, которая давала периодически боли. у другого больного через 3 месяца появилась послеоперационная вентральная грыжа размерами 1,0х1,0 см.

Учитывая наше наблюдение, мы пришли к выводу, что вакуумно-аспирационное дрениро­­ вание подкожной жировой клетчатки, особенно у тучных больных, приводит к быстрому зажив­ лению раны с минимальными осложнениями послеоперационной раны.

НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Акрамов Э.Х., Абдулбакиев Я.Ш.

Научный центр реконструктивновосстановительной хирургии МЗ КР, Бишкек, Кыргызстан

Несмотря на многолетний опыт лечения язвенной болезни вопросы показания к операции, её сроках и объёме операции при кровотечении остаются до настоящего времени спорными и нерешенными.

Такое понятие как активно выжидательная так­ тика при язвенной болезни, осложненная гастродуоденальным кровотечением (ГДК), на сегод­ няшний день не удовлетворяет многих хирургов.

Эндоскопический метод диагностирования данного заболевания позволяет точно определить источник кровотечения, его локализацию и характер кровоточащего сосуда.

Основными симптомами, определяющими показания к оперативному лечению язвенной бо­ лезни при гастро-дуоденальных кровотечениях, являются клиническая картина заболевания, дан­ ные анамнеза и данные ЭГДС.

Все язвенные кровотечения на основании эндоскопической­ картины следует разделять на кровотечение­ из экстроорганных сосудов, интро­ муральных сосудов и сосудов слизистой оболочки. Кровотечения из экстроорганного сосуда, по на­ шим данным, являются абсолютным показанием к экстренной операции вне зависимости от дли­ тельности язвенного анамнеза и тяжести кро­ вотечения к моменту поступления больного в стационар.

На фоне гемотрансфузии кровотечение из энтромуральных сосудов и сосудов слизистой оболочки мы допускаем возможность проведения комплексной консервативной терапии и лишь при

22

		МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА
	отсутствии эффекта от этого лечения мы прибегаем				Этим самым можно определить наличие там­
	к оперативному вмешательству.				понады сердца, и если она имеется, то одноз­начно
		Нами наблюдалось 110 больных с язвенным			больной	подлежит безотлагательному			оператив­­
	гастро-дуоденальным кровотечением, из которых				ному вмешательству, с параллельным проведением
	было оперировано 72. Всем оперированным				всех реанимационных мероприятий.
	больным проводилась операция резекции желудка.				Естественно, что эта процедура проводится
	Послеоперационная летальность составила 3%.				под интубационным эндотрахеальным наркозом.
	Причиной летального исхода этих больных была				Операция выполняется классическим разрезом в V
	полиорганная недостаточность, это в основном				межреберье переднебоковой торакотомией. Любое
	люди пожилого возраста старше 70 лет, у кото­				подозрениенаналичиеранениясердцаснарушением
	рых имела место повышенная упитанность с				гемодинамики подлежит торакотомии с ревизией
	явлениями дыхательной и сердечно-сосудистой				органов плевральной полости. При любом ранении
	недостаточности.Наоснованиинашегонаблюдения				сердца необходимо определить наличие тампонады,
	мы пришли к заключению, что активная выжи­				таккакранениеможетбытьпроникающимвполость
	дательная терапия при кровоточащих язвах желудка				сердца, а также одиночным и множественным,
	и двенадцатиперстной кишки оправдана и методом				сквозным и несквозным. Естественно, любое
	выбора операции является резекция желудка.				ранение	сердца	сопровождается	гемотораксом,
		Органосохраняющая операция	не имеет		гемопневмотораксом и формированием гематомы
	никакого преимущества перед резекцией желудка,				средостения или внутренним кровотечением с
	ибо анестезиологическое пособие позволяет про­				повреждением коронарных сосудов и клапанного
	водить расширенные операции.				аппарата. В таких случаях задача хирурга - эва­
					куировать кровь		со сгустками	из	перикарда,
					но прежде рассекается перикард в продольном
	РАНЕНИЯ СЕРДЦА В МИРНОЕ ВРЕМЯ				направлении, пальцем прижимается рана сердца
					и тем самым приостанавливается фонтанирующее
		Акрамов Э.Х., Омурбек уулу Улукмырза,			кровотечение из полости сердца, затем атравма­
		Ахматхожаев А.А.			тической иглой накладываются П-образные швы
		Научный центр реконструктивно-			на поврежденный миокард. После остановки
		восстановительной хирургии МЗ КР,			фонтанирующего		кровотечения и	освобождения
		Чуйская областная объединенная больница,			сердца от сгустков крови из перикарда, убедившись
		г. Бишкек, Кыргызская Республика			в окончательной остановке кровотечения, создается
					окошко перикарда, как профилактика вторичной
		Ранения сердца и ранения перикарда встре­			тампонады сердца.
	чаются в мирное время у лиц, госпитализированных				Затем проводится ревизия легкого, так как
	в стационары с проникающими ранениями грудной				зачастую ранение сердца и перикарда не бывает без
	клетки в 10,8-16,1 % случаев. Более чем в половине				повреждения легкого. После осушения плевральной
	наблюдений этот вид травм сопровождается				полости она дренируется в диафрагмальном синусе
	тяжелым шоком и терминальным состоянием.				по заднееаксиллярной линии.
	Около 2/3 пациентов с ранениями сердца погибают				В Чуйской областной объединенной больнице
	на догоспитальном этапе.				только за 2014 год было прооперировано 8
		Диагностика этой травмы вроде бы и проста, но			пострадавшихсранениямисердца,причемхарактер
	в то же время имеет и свои сложности. Суть состоит				ранений у всех был колото-резаный. Локализация
	в том, что бывает непросто определить, имеет ли				ранений у двоих больных была в области IV
	место в данном конкретном случае ранение сердца				межреберья по парастернальной линии. У третьего
	или просто ранение грудной клетки.		Не всегда		пациента ранение сердца в V межреберье, по сред­
	возможно точно диагностировать данное тяжелое				неключичной линии. Надо сказать, что большое
	ранение. Это зависит от топографии раневого				значение при ранениях сердца имеет ревизия
	канала и точки соприкосновения с грудной клет­				артерии a.thoracica interna. В большинстве случаев,
	кой. Поэтому в каждом случае ведущую роль				раздвигая рану ранорасширителем, сдавливая и
	играет клинический симптомокомплекс, который				перемещая концы вышеуказанной артерии, можно
	складывается из следующих моментов:				допустить серьезную ошибку и, не диагностируя
		- определения АД и ЧСС;			это повреждение, можно получить кровотечение в
		- прослушивания сердечных тонов;			плевральной полости в раннем послеоперационном
		- рентгеновского исследования на предмет			периоде, что в последующем может привести к
	наличия сглаживания талий сердца.				остановке сердца из-за кровопотери.

23

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

Поэтому после удаления ранорасширителя из грудной клетки необходимо провести тщатель­ ную ревизию артерии a.thoracica interna. Мы наблюдали­ три случая ранений a.thoracica interna. После удаления ранорасширителя из раны артерии происходило активное кровотечение. Эти кровоточащие раны поврежденной артерии были прошиты и перевязаны лигатурой, тем самым нам удалось добиться окончательной остановки кровотечения. Все эти мероприятия в таких ситуа­ циях имеют немаловажное значение.

Всем больным, пострадавшим во время опера­ ции и в послеоперационном периоде, проводится гемотрансфузия, активная инфузионная терапия под контролем ЦВД. Во всех случаях проводилась активная реинфузия излившейся в полость крови.

В послеоперационном периоде у двоих больных имело место проявление серозно-геморрагического плеврита, который был ликвидирован путем ак­ тивной­ аспирации. Температура тела у больных нормализовалась на 4-е сутки после введения антибиотиков широкого спектра действия.

Кроме того периодически делалось УЗИ плевральной полости и дыхательная гимнастика. Послеоперационные швы сняты на 14-е сутки, и больные благополучно выписаны домой.

Наш небольшой опыт позволяет говорить о том, что указанная симптоматика требует безотла­ гательного оперативного лечения, а оперативное вмешательство без тщательной предварительной ревизии раневого канала может потерять вся­ кий смысл как во время операции, так и в после­ операционном периоде, поскольку раневой канал проходит зачастую через целый ряд анатомических образований.

УДК 616.411-089

ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОПЕРАТИВНЫХ ПОСОБИЙ СОХРАНЯЮЩИХ СЕЛЕЗЕНКУ

Алмабаев С.Б., Акрамов Э.Х., Габитов В.Х.

Научный центр реконструктивновосстановительной хирургии

МЗ КР, Бишкек, Кыргызстан

Спленэктомия в основном выполняется при травмах селезенки, интраоперационных ятроген­ ных ее повреждениях и дистальной резекции поджелудочной железы. Однако если до недавнего времени в хирургии селезенки спленэктомия являлась основным оперативным пособием, то в

последнее десятилетие разработка и внедрение в клиническую практику сохраняющих селезенку операций привели к пониманию той ситуации, что удаление селезенки без попыток ее сохранения не отвечает требованиям современной хирургии [1, 2, 5].

Стало очевидно, что функции селезенки мно­ гообразны и удаление ее вызывает развитие так называемого постспленэктомического синдрома, который характеризуется выраженным угнетением противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета, нарушением свертывающей системы крови [4, 7].

Одним из оригинальных решений в хирургии селезенки является возможность сохранения селезенки путем лигирования основного ствола­ селезеночной артерии, что предполагает существен­ ный прогресс как в хирургии селезенки, так и в хирургии поджелудочной железы [1, 3, 4, 5, 6].

Спленэктомия при выполнении дистальной резекцииподжелудочнойжелезыпоповодуеетравм и хирургических заболеваний всегда представляет собой вынужденную, казалось бы неизбежную, операцию, и появление в арсенале хирурга способа, который позволяет сохранить функционально активную селезенку, предполагает в перспективе улучшение результатов лечения больных данной категории [6].

Исходя из вышеизложенного, нами реша­ лись следующие задачи: с помощью эксперимен­ тального исследования обосновать возможность применения сохраняющих селезенку операций путем перевязки основного ствола селезеночной артерии в клинической практике; в ходе кли­ нико-экспериментального исследования изучить­ эффективность­ сохраняющих селезенку опера­ тивных пособий.

Материал и методы. Возможность коллате­ рального кровоснабжения селезенки после лигиро­ вания­ основного ствола селезеночной артерии изучалась на 10 кадаверах (органокомплексах), подвергнутых глубокому бальзамированию и изготовлением серийных срезов пластинационных препаратов региона селезенки с последующим исследованием путей окольного кровотока и уточнения их топографии. Кроме того, на 6 тру­ пах при аутопсии исследование проводилось следующим образом: отпрепаровывалась селезе­ ночная­ артерия и ее ветви, питающие хвост поджелудочной железы, короткие артерии же­ лудка и левая желудочно-сальниковая артерия. Выше отхождения указанных артерии (данный участок расположен на расстоянии 3-4 см от ворот селезенки) перевязывался основной ствол селезеночной артерии с сохранением селезеночных вен.

24

		МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА
Лигировалась и правая желудочно-сальни­				эффективности		хирургических			манипуляций,
ковая артерия. После этого в левую желудочно-				а при ее отсутствии возникает необходимость
сальниковую артерию под давлением вводились				окончательного лигирования артерии. В 3 случаях,
50 мл раствора метиленового синего. Через 10				при разрыве области ворот селезенки, благодаря
мин исследовалась паренхима селезенки и под­				лигированию основного ствола селезеночной ар­
желудочной железы, при этом выявлено интен­				терии удалось достичь гемостаза высокой степени­
сивное их окрашивание красителем.				надежности.
Результаты	данного	исследования	позво­	В 4 случаях при разрывах тела и хвоста
лили подтвердить наличие возможности коллате­				поджелудочной		железы	выполнялась			дистальная
рального кровоснабжения селезенки и хвоста				резекция поджелудочной железы; предварительное
поджелудочной железы через систему общей				лигирование селезеночной артерии и прецизионная
печеночной­ артерии по желудочно-сальниковым				препаровка ее дистального отдела позволили
артериям, а также вероятность притока крови				исключить спленэктомию.
из системы верхней брыжеечной артерии по				Для изучения степени эффективности хирур­
поджелудочно-двенадцатиперстным артериям.				гической тактики с использованием сохраняющих
В основную клиническую группу исследуемых				селезенку операций мы провели сравнительный
вошли 26 больных, при лечении которых исполь­				анализ по принципу исторического контроля.
зовались сберегающие селезенку операции. Из				Путем ретроспективного анализа историй болезни
них мужчин было 15, женщин — 11. Средний				была сформирована контрольная группа из 88
возраст пациентов составил 36,6±1,2 года. Среди				пациентов с травмами селезенки и поджелудочной
причин хирургических вмешательств на селе­				железы, которым хирургическая помощь пре­
зенке были следующие: у 14 больных - трав­				доставлялась в 1995—2007 гг. Современные
матическое повреждение селезенки, у 12 — трав­				технологии и разработанные тактические подходы
матическое повреждение поджелудочной железы				в указанный период находились на стадии
(у 8 пострадавших послужило причиной к дис­				клинического внедрения и были применены в 10%
тальной резекции поджелудочной железы и				случаев. В основной группе больных хирургическая
дуоденопанкреатэктомии). У 10 пострадавших с				помощь оказана в течение 2005-2014 гг. Данный
разрывом селезенки травма оказалась сочетанной.				период в НЦРВХ МЗ КР характеризуется широким
Экстренное ультразвуковое исследование			позво­	использованием сохраняющих селезенку операций
лило уточнить диагноз.				и они были применены в 5 раз чаще. Группы по своей
Сохраняющие селезенку операции выполнены				структуре были сравнимыми, репрезентативными.
у 26 больных, у 13 пострадавших раны селезенки				Для определения состояния иммунитета у
были поверхностными, и гемостаз в этих случаях				оперированных		больных		проводились			иссле­
достигался коагулированием и препаратом «Тахо­				дования лейкоцитарной формулы с подсчетом
Комб», с обязательным дренированием левого				абсолютного числа лимфоцитов.
поддиафрагмального­ пространства. В остальных				Обсуждение. Результаты исследования лейко­
случаях гемостатические мероприятия выполнены				цитарной формулы у пострадавших с травмами
посредством шва раны поврежденной селезенки, а				селезенки и поджелудочной железы, которым
для усиления швов использовали гемостатический				проводились органосохраняющие					операции, при
препарат «ТахоКомб».				сравнительном анализе общего количества лейко­
При оперативных вмешательствах на селезенке				цитов, процентного и абсолютного содержания­
у 13 больных осуществлено лигирование основного				нейтрофилов позволили отметить, что лигирование
ствола селезеночной артерии. Для этого широко				сосудов селезенки приводит к несущественным
вскрывается желудочно-ободочная связка и				сдвигам лейкоцитарной формулы, а это свидетель­
после рассечения заднего листка брюшины по				ствует об удовлетворительном состоянии системы
верхнему краю тела поджелудочной железы при				иммунитета после данных операций.
помощи диссектора выделяется и захватывается на				Сравнительный анализ				клинического			мате­
держалку ос¬новной ствол селезеночной артерии,				риала показал, что с широким внедрением миниин­
что дает возможность сохранить левую желудочно-				вазивных	технологий,		сохраняющих			селезенку
сальниковую артерию и короткие артерии				операций при травмах селезенки и поджелудочной
желудка. Данная манипуляция позволяет добиться				железы послеоперационные осложнения снизились
значительного	снижения	кровотока в селезенке		с 30 до 10%.
и проводить хирургические манипуляции почти				Выводы: 1. Временное лигирование основного
на «сухой селезенке». Возможно использование				ствола селезеночной артерии проксимальнее со­
«турникета» селезеночной артерии для контроля				устья с	левой­	желудочно		- сальниковой			арте­

25

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

рией и окончательная его перевязка, в случае необходимости, позволяют выполнить сохраня­ ющую селезенку операцию.

2.Применение методики перевязки основного ствола селезеночной артерии при выполнении дистальной резекции поджелудочной железы позволяет­ сохранить функционально активную селезенку.

3.Использование предложенной тактики сохраняющих селезенку операций в хирургической тактике при травматических повреждениях селе­ зенки и поджелудочной железы существенно снижает неудовлетворительные аспекты лечения пострадавших данной категории.

Литература:

1. Алимов Н.А., Исаев Л.Ф, Сафронов Э.П. и др. // Хирургия 2006. V 3. С. 43-49.

2. Апарцин К.И. Хирургическая профилактика

испособы коррекции послеоперационного гипоспле­ низма: Дис. ... д-ра мед. наук. Иркутск. 2001. — 293 с.

3.Сафронов Э.П. Органосохраняющие операции при травме селезенки: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1991.

4.Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Хасанов А.Г.

идр. Хирургия абдоминальных повреждений. - М.: МЕДпресс-информ. 2005. - 255 с.

5.Тимербулатов М.В., Хасанов Л.Г., Фаязов Р.Р., Каюмов Ф.А. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезен¬ки. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 218 с.

6.Урман М. Г. Травма живота. — Пермь: ИПК «Звезда». 2003. 259 с.

7.Усеинов Э.Б., Исаев А.Ф., Киселевский М.В., Алимов А.Н. // Хирургия. - 2006. - № 2. - С. 69-72.

MORPHOFUNCTIONALSTATE OFTHE

HEPATIC VEINS IN PULMONARY

HYPERTENSION

Almabayeva A.Y., Tashkenbayeva K.B.,

Akzholova N.A.

MUA Astana, KazNMU Almaty

Anatomical-topographical, histological features of liver bloodstream haven’t lose their actuality to the present for more than two centuries. Anatomy circulatory system of the liver was studied as a function of gender, lifestyle, different diseases, both therapeutic and surgical specifics, including the case of cirrhosis, but all systems were considered separately, in isolation, is inadmissible because in the pathogenesis of the disease and cirrhosis Budd -Kiari, involving both the venous system as a whole.

Anatomical and histological research of the liver have not lost their actuality because the incidence in the population is growing averaging 100 to 100 thousand. Lethality is very high and is 30 to 100 thousand. In liver’s cirrhosis complicated by portal hypertension, morphological changes occur in the intraand extrahepatic porto-caval systems that affect the condition of the human’s organism and are accompanied by bleeding from varicose veins of the esophagus and stomach, hemorrhoidal veins [1].

The vascular network of a liver is characterized by variety and complexity carried out function and features of a structure which knowledge bears paramount value at modern, innovative methods of diagnostics of pathological processes. In literature is little given attention to features angioarchitecture of hepatic veins [2,3,5,6].

Hepatic veins, without having the general trunk, separately fall into the lower hollow vein, settling down almost completely intraorganic. In quantity from 3 to 20 hepatic veins places of its transition to a chest cavity through an opening in tendinous part of a diaphragm fall into the lower hollow vein, on average, 5 mm below.

Inferior vena cava most often is intraorganic and is completely surrounded with a liver parenchyma. Behind an exception when on the back party of the Inferior vena cava the parenchyma of a liver is absent and instead of it the false sheaf formed by a connective tissue membrane of liver. On a place of merge of three large hepatic veins the inferior vena cava forms dilatation in the form of an ampoule which during operation easily vulnerably and can cause dangerous bleeding. Hepatic veins depending on diameter share on large hepatic veins with diameter of 7-22 mm and small diameter the 2-6 mm.

All hepatic veins can be divided into 3 groups (picture 1) according to their distribution in the cava shares of a liver: right, medial and left hepatic veins [1,3,6].

Picture 1. 3 groups hepatic veins

In the pathology of veins or in pathological processes including intraorganic veins valve apparatus and similar structures are very important.

26

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Unfortunately, in the medical literature very little attention is given to the study of the intraorganic venous. The analysis of literature demonstrates a lack of data about the features of the structure of the hepatic veins with obstructive blood on them.

Aim of research: To study the structural features of veins in experimental pulmonary hypertension and after its removal.

Objectives of research:

1)To install the structural features of intraorganic hepatic veins in intact animals.

2)To determine the degree of restructuring intraorganic hepatic veins in animals with experimental pulmonary hypertension

3)To study the structure intraorganic hepatic veins after elimination of experimental pulmonary hypertension.

4)To compare intraorganic hepatic veins in experimental pulmonary hypertension and after its removal.

The method of research: Informative analysis and

processing of data in intact animals, animals with experimental pulmonary hypertension in animals after removal of experimental pulmonary hypertension.

Expected results: The finding data make possibility to study the mechanism of hemodynamic disturbances that will be essential in the method of correction.

1.Аринчин Н.И.,Борисевич Г.Ф., Володько Я.Т., Ефимова Л.А., Недвецкая Г.Д., Филиппович Н.Ф., Ярошнвич С.Д.- Физическая тренировка микронасосной деятельности внутримышечных периферических «сер­ дец», Минск, «Наука и техника» 1984

2.Доронина Л.В. К хирургической анатомии печеночных вен . Автореферат Дисс.Смоленск, 1959г.

3.Гугушвили Л.Л., Хирургическая анатомия вен

ивопросы патологии кровообращения печени. Дисс. Москва, 1964г.

4.Toshio J. Sato, Ishiro Hirai, Gen Murakami, Tetsuhiro Kanamura, Fumitake Hata, Koishi Hirata An anatomical study of short hepatic veins, with special reference to delineation of the caudate lobe for hanging maneuver of the liver without the usual mobilization Journal of Hepato- Biliary-Pancreatic Surgery February 2002, Volume -, Issue 1, P.55-60

5.BannerR.L.andBrasfieldR.D.(1958)Surgicalanatomy of the hepatic veins

6.Hardy K.J.(1972) The hepatic veins.Aust/NZ J.Surg.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

А. Х. Балапанова, Г.Н. Оразбекова, Ж.Д. Даирбекова, С.Р. Есиргепова.

НУО Казахстанско-Российский медицинский университет, г. Алматы

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из онкологических заболеваний у мужчин, оно состоит на втором месте по уровню смертности, обусловленной раком. Рак предстательной желе­ зы редко встречается в возрасте до 50 лет, но его частота, так же как и смертность от этого заболевания, неуклонно увеличивается с возрастом и достигает максимума на девятом десятке лет жизни. Следовательно, рак предстательной железы одно из наиболее часто встречающихся злока­ чественных­ новообразований у мужчин пожилого возраста. Вопросы лечения рака простаты тесно связаны с его пато- и морфогенезом, так как понимание тонких механизмов возникновения и прогрессирования­ заболевания позволит рас­ ширить поиск терапевтических средств, воздейст­ вовать на начальные его этапы и добиться мак­ симального лечебного эффекта.

Современные возможности диагностики РПЖ позволяют­ выявлять заболевание на ранних стадиях,­ однако более чем у 50-70 % больных на момент диагностики обнаруживают 3 - 4-ю стадии заболевания. На ранних стадиях развития РПЖ протекает бессимптомно, диагноз часто ставится случайно при ректальном обследовании по поводу других заболеваний, в основном при подозрении на доброкачественную гиперплазию простаты. Известно, что РПЖ развивается чаще с периферических отделов простаты.

Распространение РПЖ от ее периферийных отделов к просвету мочеиспускательного канала можетрановызыватьболивпромежности,учащение мочеиспускания, микро- и макрогематурию, гемоспермию­ и лишь при его сдавлении -симптомы инфравезикальной обструкции [1].

Целью настоящего исследования дать харак­ теристику клинико-морфологическим изменениям при РПЖ, а также оценить значение теста ПСА для раннего распознавания РПЖ у больных стар­ ше 50 лет с доброкачественней гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

Проведено клинико-морфологическое исследо­ вание материала 20 пациентов на базе Центральной клинической больницы УДП РК, обратившихся с жалобами на частое мочеиспускание, малыми

27

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

порциями, вялой струей имеющим в анамнезе ДГПЖ, а также высокие показатели ПСА, пос­ ле проведения им пальцевого ректального обсле­­ дования. При выявлении патологических измене­ ний в предстательной железе они направлены на МРТ ОМТ, с целью уточнения диагноза. В результате у 20% пациентов диагноз рак простаты подтвержден, у 10% пациентов диагноз остался не подтвержденным, 20% пациентам исследование не проводилось. У всех остальных пациентов (50%) диагноз не обоснован с помощью МРТ ОМТ, далее пациенты направлены на стационарное лечение для уточнения диагноза.

Всем больным были проведены следующие оперативные вмешательства: 1(10 %) пациенту

– аденомэктомия и 2 (20 %) – трансуретральная резекция (ТУР) узлов гиперплазии ПЖ.

Трансректальную тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ проводили у 7 (70 %) больных, сред­ ний возраст составил 76,3 ± 6,4 лет. Показанием к проведению пункционной биопсии ПЖ являлось повышение уровня сывороточного ПСА выше 4 нг/ мл.

Операционные материалы были направлены на гистологическое исследование. Операционный и биопсийный материал фиксировали в забуфе­ ренном 10 % - ном растворе формалина, обезвоживали в спиртах восходящей крепости, заливали в парафин.

Морфологическое исследование было прове­ дено на серийных парафиновых срезах, окрашен­ ных гематоксилином и эозином.

При изучении макропрепаратов ткань предс­ тательной железы состояла из нескольких узлов, имеющую капсулу, имела неравномерно плотную консистенцию, местами каменистой плотности, на разрезе дольчатого строения. В большинстве случаев предстательная железа была ассиметрично увеличена.

При микроскопическом исследовании у 1(10%) пациента в материале после радикальной прос­ татэктомии, у 3 (30 %) пациентов в материале пункционной биопсии установлена смешанная аде­ номатозная гиперплазия с очагами выраженной пролиферации и очагами атипии желез указываю­ щиенамалигнизацию.В5(50%)случаяхвматериале трансректальнойпункционнойбиопсииотмечалось сочетание узловой гиперплазии с аденокарциномой предстательной железы. В 1 (10 %) случае в материале трансректальной пункционной биопсии обнаружено часть ацинарной аденокарциномы.

Аденоматозные узлы представлены железами округлой, овальной, чаще неправильной формы с извитыми границами.

Прослойки соединительной ткани между желе­ зами, в отличие от нормальной предстательной железы, узкие.

Железы выстланы одним слоем цилиндричес­ кого эпителия с бледной гранулярной цитоплазмой и округлыми, базально-расположенными ядрами. В некоторых участках имеются пролиферация отдельных желез, выстланных темными, упло­ щенными­ эпителиальными клетками, в строме­ отмечается очаговая лимфоцитарная инфильт­ рация.

Чаще всего аденокарциномы представлены типичным ацинарным гистологическим вариантом­. Основным гистологическим критерием аденокар­ циномы, единым для всех типов, было наличие лишь одного слоя секреторных клеток без базальных клеток (рисунок 1). Все признаки разделены на архитектурные, ядерные, цитоплазматические

ивнутриацинарные. Злокачественные ацинусы имели неровные контуры, они беспорядочно разбросаны­ по строме в виде групп или в виде одиночных ацинусов, выраженный полиморфизм клеток отсутствовал, с увеличением, гиперхромией ядер и появлением крупных ядрышек (рисунок 2, 3). Опухолевые ацинусы характеризовались разнообразными размерами. Расстояние между железами сильно варьировалось. Ацинусы были разделены прослойками гладкомышечной ткани, свидетельствующими об инфильтративном про­ цессе­. Иногда инвазивный рост проявлялся в расположений мелких опухолевых ацинусов между­ доброкачественными железами. В неко­ торых срезах отмечались преимущественно плохо сформированные железы градации 4.

Отчетливые­ железы с просветом и солидные поля опухолевых клеток (рисунок 4). С потерей железистой дифференцировки появлялись крибри­ формные и плохо сформированные железы, по мере прогрессирования неопластической транс­ формации определялись солидные поля и тяжи опухолевых клеток, и отдельно лежащие клетки (рисунок 6). Местами отмечаются пролиферация базальных клеток, в которых определяются ви­ димые ядрышки, над базальными клетками имеется слой секреторных клеток с гиперхромными клетками (рисунок 5).

Таким образом, можно сделать вывод о том что, диагностика РПЖ является актуальной. Определение ПСА лицам старше 50 лет позволяет выявлять рак простаты на ранних стадиях. Сопос­ тавление клинико-морфорлогических данных, результатов­ обследования на онкомаркер (ПСА)

иинструментальные обследования позволяют осуществлять раннюю диагностику рака и оказать своевременную лечебную помощь пациентам.

28

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Рис. 1. Сумма Глисона 3+3=6 с хорошо	Рис. 2. Сумма Глисона 3+3=7. Увеличение,
сформированными одиночными, раздельно	гиперхромия ядер, появление крупных ядрышек
располагающимися железистыми образованиями.	(х400); Окраска гематоксилином и эозином.
Криброзные структуры при аденокарциноме ПЖ
(х200); Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 3. Сумма Глисона 3+3=6 с сформированными	Рис. 4. Сумма Глисона 3+4=7. В дополнение хорошо
раздельно располагающимися железистыми	сформированным железам появляется много плохо
образованиями. Пролиферация мелких	сформированных слившихся желез. Структуры
желез, выстланных темными, уплощенными	мелкоацинарной аденокарциномы (х200); Окраска
эпителиальными клетками (х400); Окраска	гематоксилином и эозином.
гематоксилином и эозином.

Рис.5. Фокусы базально-клеточной гиперплазии	Рис.6. Сумма Глисона 3+4=7. Преимущественно
(х400); Окраска гематоксилином и эозином.	плохо сформированные железы градации 4.
	Отчетливые железы с просветом и солидные
	поля опухолевых клеток (х200). Окраска
	гематоксилином и эозином

29

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

Литература:

1.Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы. М.: МЕДпресс-информ; 2008.

2.Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов. СПб; 2000; 309 с.

3.Раснер П.И., Пушкарь Д.Ю., Цуканов А.Ю., Куприянов. Ю.А., Калашян А.А. Исследование знании пациентов по выявлению рака простаты. 2010.

4.Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Степанов В.Н., Крохотина Л.В. Дифференциальная диагностика опухо­ лей предстательной железы с помощью определения уровня простат-специфического антигена сыворотки крови. – М., 2000.

5.Максимов В.А. Оптимизация ранней диагнос­ тики заболевании предстательной железы: Автореф. Дисс., д-ра мед. наук. М., 2009.

ОПУХОЛЕВЫЙ АНГИОГЕНЕЗ И ЛИМФАНГИОГЕНЕЗ ПРИ ОРОГОВЕВАЮЩЕЙ И НЕОРОГОВЕВАЮЩЕЙ ФОРМАХ

ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА НИЖНЕЙ ГУБЫ

Бгатова Н.П., Куликова И.С., Качесов И.В., Чепко С.А., Бородин Ю.И., Коненков В.И.

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии,

Новосибирский областной онкологический диспансер, Новосибирск, Россия

Актуальность проблемы определяется устой­ чивой тенденцией роста онкологической заболе­ ваемости во всем мире. Поэтому чрезвычайно важной является ранняя диагностика и выявление злокачественного роста и метастазирования.

Известно, что опухолевый процесс сопро­ вождается развитием сосудистой сети – ангио­ генезом и лимфангиогенезом. Выявлено, что одними из основных регуляторов развития кро­ веносной и лимфатической сосудистых систем являются факторы роста эндотелия сосудов (Vascular endothelial growth factor (VEGF). Факторы роста сосудов в опухоли синтезируются, главным образом, эндотелиоцитами, макрофагами и опухо­ левыми клетками [1], а мишенями являются клетки эндотелия сосудов. Из существующего семейства факторов роста сосудов, VEGF-А оказывает преимущественно влияние на ангиогенез и его мишенямиявляютсяклеткиэндотелиякровеносных сосудов,аVEGF-C–налимфангиогенез,стимулируя пролиферацию эндотелиоцитов лимфатических ка­ пилляров [2].

Изменения, происходящие с кровеносными сосудами­ при развитии опухолевого процесса, свя­ заны с реорганизацией существующих сосудов­ и их новообразованием [3]. Изменения, происходящие в лимфатической системе при прогрессии опухо­ лей, изучены в гораздо меньшей степени. Откры­ тие лимфатических эндотелиальных маркеров облегчило детальный анализ природы и струк­ турной организации лимфатических сосудов и их роста [4]. Показано, что опухоли могут активно индуцировать формирование лимфатических сосу­ дов и опухолевый лимфангиогенез коррелирует с метастазированием в лимфатический узел [2].

Ранее считалось, что рак губы является ред­ ким событием в онкологической практике и, ви­­ димо­ поэтому, по данной патологии мало пуб­ лика­ций­. Однако, в последнее время частота данного­ заболевания значительно возросла [5]. В большинстве­ случае опухоль имеет строение­ плоскоклеточного ороговевающего рака со срав­­ нительно медленным ростом и малой инфиль­тра­­ цией тканей.

Более быстрым инфильтративным ростом и ранним метастазирова­нием­ в регионарные лим­ фатические узлы (подбородочные, подчелюстные, в район яремной вены) характеризуется неоро­ говевающий плоскоклеточный рак. При I стадии метастазы наблюдаются в 5–8 % случаев, во II – 15–20, в III – 35 и при IV стадии – 70 % случаев [6]. Известно, что рак губы диагностируется чаще всего на III–IV стадиях, поэтому актуальной является ранняя диагностика злокачественного роста, что позволит избежать травмирующих оперативных вмешательств и возможного метастазирования [7]. Основываясь на стандартных способах диагностики опухолевого процесса, целесообразным является применение новых современных методов и комплексный подход к характеристике опухолевого процесса. Новым подходом может стать изучение ангио- и лимфангиогенеза в пораженном участке по локализации кровеносных и лимфатических сосудов с использованием моноклональных ан­ тител.

Цель исследования – сравнительное иммуногистохимическое изучение содержания кровеносных­ (CD34) и лимфатических (LYVE-1, Podoplanin) сосудов при плоскоклеточном орого­ вевающем и неороговевающем раках нижней губы.

Методы исследования

В исследование включены две группы па­ циентов: 1-я группа представлена 15 больными с плоскоклеточным неороговевающим раком нижней губы I стадии (T1N0M0), из них мужчин

– 66,7 % (n = 10), средний возраст – 68,1 ± 2,7 лет, женщин – 33,3 % (n = 5), средний возраст –

30