В в е д е н и е

Опытный врач хранит в своей памяти сотни признаков, готовых динамически перестраиваться во множество разнообразных синдромов в процессе обследования больного и осмысления собранного материала. Поскольку участковый терапевт и педиатр, равно как и врачи скорой и неотложной помощи, первыми видят заболевших людей, им для успешной работы необходимо помнить особенно широкий круг симптомов заболеваний, относящихся к разным медицинским специальностям - внутренним и хирургическим болезням, акушерству и гинекологии, неврологии и психиатрии, инфекционным и ЛОР -болезням и др. Однако помнить симптомы и синдромы - мало. Нужна профессиональная тренировка в самостоятельном отыскивании симптомов, умении выделить синдромы и быстро их перестраивать, если почувствуется их противоречивость, затруднения в согласовании. В процессе учебы нужно проявить некоторое упорство в накоплении фактического материала и овладении опытом оперирования этим материалом, умении его логической оценки, сопоставления. Затем появляется определенная легкость, которая даже доставляет эстетическое наслаждение многим клиницистам, по-видимому, сравнимое с удовольствие шахматистов.

Настоящее пособие знакомит читателя с основами выделения наиболее часто встречающихся в клинике внутренних болезней синдромов, принципами установления (обоснования) предварительного диагноза и определяет круг состояний, с которыми должен первоочередно проводиться дифференциальный диагноз по сочетанию ведущих и относительно специфических синдромов, обнаруженных у больного, благодаря чему дифференциальный диагноз становится индивидуализированным, а не формальным.

Клинический симптом и синдром

Симптом (греч. - Symptoma - случай, признак) - объективно существующий признак (изменение цвета, консистенции, формы и размеров части тела или органа) или явление (тоны сердца, их ритмичность, сердечные или дыхательные шумы, потливость, запоры и т. д.), которые можно выявить при помощи органов чувств, специальной аппаратурой (электрокардиография, рентгенография и т. д.), или измерить специальными методами (содержание сахара, билирубина, гемоглобина в крови, моче и т. д.). Есть и субъективные признаки - ощущения обследуемых людей, о которых они рассказывают (боли, тошнота, зрительные или слуховые галлюцинации и пр.), либо о которых можно догадаться по их двигательным, мимическим, вегето-сосудистым реакциям (напряжение мышц брюшной стенки от боли или щекотного чувства, высокая эмоциональная и сосудистая лабильность и т. п.). На данном этапе очень важно обратить внимание на то, что большинство симптомов поддается объективной проверке, что они могут быть яркими или едва уловимыми, но почти всегда можно подобрать какой-либо метод для проверки этого симптома, его уточнения.

По диагностической ценности выделяют патогномоничные, специфические и неспецифические симптомы.

Патогномоничные симптомы встречаются только при какой-либо одной болезни: например, кристаллы мочевой кислоты в подагрической шишке (тонусе) патогномоничны для подагры, а бациллы сибирской язвы, выделенные из язвенного карбункула - для сибирской язвы. Но болезней, имеющих патогномоничные симптомы, мало и не у всех больных, страдающих этими болезнями, обязательно обнаруживаются патогномоничные симптомы. Трудно представить больного сибирской язвой без карбункула. Но есть немало больных подагрой без тофусов, особенно в начальных стадиях и при нетяжелом течении болезни. Поэтому неудивительно, что точный нозологический диагноз поставить по одному признаку удается крайне редко.

Специфические симптомы позволяют заподозрить поражение определенного органа или системы. Так, желтуха позволяет думать, что болезненный процесс коснулся печени или желчных путей, кашель же обычно расценивается как специфический признак поражения дыхательной системы.

Неспецифические симптомы указывают на то, что человек болен (озноб, исхудание, лейкоцитоз), но не позволяет судить ни о сущности болезни, ни о пострадавшей системе, органе. Часто выраженность общих (неспецифических) симптомов характеризует тяжесть болезни, что в клинике имеет немаловажное значение, во многом определяет прогноз и трудоспособность больного.

Изучением патогенеза симптомов, их частоты, сроков появления и угасания при определенных болезнях, зависимости от возраста и пола и т. д. занимается семиотика.

Синдром (греч. - Syndrom - совместный бег, чему соответствует латинизированная форма Syndromus; употребляется и другая греческая форма - Syndroma - стечение) - совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих определенное патологическое состояние организма. Это могут быть структурные изменения (синдром митрального стеноза, синдром снижения воздушности легочной ткани и т. п.), функциональное состояние определенной системы (синдром застойной недостаточности кровообращения, синдром железодефицитной анемии и др.), либо некоторые патологические состояния всего организма (волнообразная лихорадка, упадок питания, синдром инфекционно-воспалительного процесса и пр.).

Хотя синдромы, как правило, состоят из объективных и субъективных симптомов, объективной (клинико-инструментальной, лабораторной) проверке поддаются только отдельные признаки, но не сами синдромы, являющиеся следствием логического согласования симптомов, т. е. продуктом мыслительной работы, умозаключением, абстрактным понятием. “Синдром представляет первый результат синтеза и вторую ступень построения диагноза” (В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, 1982).

Очень важно на этапе выделения синдрома не допустить ошибки, так как она почти обязательно породит ошибку в диагнозе, что приведет к неправильному лечению. Поэтому важно знать, что в структуре клинического синдрома выделяют признаки, составляющие основу синдрома, его скелет - опорные симптомы (повышение АД при артериальной гипертензии; укорочение перкуторного звука при синдроме скопления жидкости в полости плевры; гипергликемия при синдроме диабетических признаков и т. д.) и симптомы второстепенные, сопутствующие (головная боль, головокружение, утомляемость - при артериальной гипертензии, тахипноэ, слабость - при скоплении жидкости в полости плевры и т. д.). Последние, с одной стороны, нередко помогают наметить путь к отысканию синдрома, но с другой - могут способствовать возникновению ошибок, если врач сделает ошибочное умозаключение о наличии синдрома, не убедившись в существовании основных, опорных признаков, каркаса синдрома. Следует также помнить, что для выделения клинического синдрома необходима совокупность нескольких симптомов, а не наличие одного (даже опорного). Так, нельзя выделить синдром желтухи только по наличию желтушности кожи (что может быть результатом употребления в пищу продуктов богатых каротином: морковь, тыква и т. д.); для синдрома желтухи характерно пожелтение слизистых и склер, повышение уровня желчных пигментов в крови. Совершенно недостаточно для выделения синдрома скопления жидкости в полости плевры (гидроторакса) обнаружить укорочение перкуторного звука над участком грудной клетки (хотя этот симптом является опорным для данного синдрома), он может иметь место также и при уплотнении легкого. Синдром гидроторакса наиболее вероятен, если указанный симптом сочетается с ослаблением голосового дрожания, исчезновением (ослаблением) дыхательных шумов и должен быть подтвержден результатами плевральной пункции. Говорить о том или ином пороке сердца оправдано при сочетании у больного изменений размеров сердца, сердечных тонов и появлении шумов, и опрометчиво — при наличии только систолического шума, т. к. он может быть функциональным и т. д.