Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

Рис. 34. Посмертное действие высокой температуры («поза боксера»).

ступает их«телловое окоченение». Поскольку сгибатели развйты^сйльнее разгибателей, труп принимает своеобразную поэуг-яр» которой-верхние и нижние конечности оказывают­ ся согнутыми,— так называемая «поза боксера» (рис. 34). Этот феномен исключительно посмертного происхождения.

Трупы могут быть значительно повреждены пламенем: кожа, мышцы, части конечностей, голова иногда почти пол­ ностью обугливаются и разрушаются, возможны ампутации кистей и стоп, местами на уплотненной обгоревшей коже встречаются трещины и разрывы, возникающие в результате натяжения кожи. Такие разрывы имеют ровные края и ост- рые концы, напоминая раны от действия острого предмета. Дифференциальная диагностика основана на том, что по­ вреждения от действия пламени ограничиваются пределами кожи, не захватывая подкожной жировой ткани.

Кремация. В случаях криминального сожжения трупа или его частей необходимо произвести исследование золы для ус­ тановления наличия в ней костной ткани. Решение вопроса, человеку или животному принадлежит обуглившаяся костная ткань, возможно при использовании комплекса специальных Методов исследования: сравнительно-анатомического, физи­ ко-химического , рентгенографического, микроскопического, Инфракрасной спектроскопии, эмиссионного спектрального анализа. Для костного вещества при спектральном исследова­ нии установлены определенные качественные и количествен­ ные дифференциальные признаки. Разработаны комплекс­ ные методы и приемы судебно-медицинского исследования 3олы, дающие возможность установить факт сожжения тРУпа, его видовую принадлежность, массу и в некоторых случаях возраст. Например, особенности строения трубчатых

261

костей новорожденных детей позволяют дифференцировать или идентифицировать золу костей новорожденных и взрос­ лых, а также различных видов животных.

Д Е Й С Т В ИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

При действии на организм низкой температуры в нем воз­ никает ряд общих и местных реакций. Возникновение и сте­ пень их выраженности зависят от температуры окружающей среды, скорости движения воздуха, его влажности, характера одежды пострадавшего, влажности его кожи, индивидуаль­ ных особенностей и состояния организма. Больные, истощен­ ные люди, старики, дети наиболее чувствительны к действию холода. Быстрому охлаждению организма способствуют ане­ мия, травма, переутомление, эмоциональные потрясения. Особое значение имеет влияние алкоголя, поскольку при опьянении усиливается теплоотдача. Кроме того, состояние алкогольного опьянения, снижая и искажая субъективную оценку происходящего, лишает человека возможности вос­ принять опасность переохлаждения. Переохлаждение орга­ низма в 33 % всех наблюдений возникает при воздействии температуры от 0 до 5 °С. Особенно плохо переносят невысо­ кую положительную температуру окружающей среды (от 5 до 8 °С) новорожденные вследствие недоразвития терморегулирующих реакций и значительного превалирования величи­ ны поверхности тела над массой.

Общее охлаждение. Течение и исход общего охлаждения во многом зависят от условий, в которых оно происходило. Например, исход особенно неблагоприятен при охлаждении в воде. Вследствие особенностей охлаждения в воде (оно про­ исходит много интенсивнее) человек нередко погибает еще до развития глубокой гипотермии — от сосудистого коллапса или холодового шока.

При общем охлаждении тяжесть состояния организма оп­ ределяется величиной снижения температуры тела: при 30 [)С возникают значительные расстройства дыхания и кровообра­ щения, отмечаются рефлекторный спазм кровеносных сосу­ дов, кровотока, стаз и некроз тканей.

Снижение температуры тела на 1 °С влечет за собой паде­ ние активности биохимических процессов в 2 раза. Резко за­ медляются окислительные процессы, а венозная кровь обога­ щается оксигемоглобином. Развиваются процессы асфикси11

при явлениях гипероксигенации крови.

Температура тела у живого человека, как правило, не можсг быть ниже 26 °С. Начальные стадии общей гипотермии o6painмы, и она с успехом используется в медицинской практике.

262

[ Смерть, как правило, наступает при снижении температу­ ры тела до 22 — 24 С)С. Непосредственной причиной смерти | А Щ Е всего является первичная остановка дыхания, иногда ^осудистый коллапс или фибрилляция желудочков сердца.

| Принципиально важно, что экстремальные состояния при Солодовой травме и наступление смерти от нее протекают 0ез оледенения тканей. Замерзает, таким образом, только

При осмотре трупа на месте его обнаружения поза постра­ давшего хможет свидетельствовать о прижизненном действии ^изкой температуры: человек, пытаясь сохранить тепло, сги­ бает руки и прижимает их к груди, ноги подгибает к животу р~поза «зябнущего человека». У лиц, перед смертью нахо­ дившихся в состоянии сильного алкогольного опьянения, £акой позы может не быть.

I Доказательством прижизненного действия низкой темпе­ ратуры служат признаки воздействия тепла на снег в непо­ средственной близости от трупа или под ним, подтаивание Ьнега с последующим образованием льда и даже примерзани­ е м " частей тела и одежды. Отсутствие этих признаков может (Свидетельствовать о перемещении трупа после смерти.

При длительном действии холода на открытых участках тела отмечаются синюшность, припухлость, т.е. признаки оз­ лобления. У отверстия рта и носа обнаруживают сосульки, на Ьесницах — иней. Нередко наблюдается «гусиная кожа», об­ разующаяся в результате сокращения мышц, поднимающих Полосы на коже. Перенасыщение крови кислородом при на­ ступлении смерти от охлаждения обусловливает красноватый |Щет кожного покрова и розоватый оттенок трупных пятен. Если смерть от переохлаждения наступает в условиях поло­ Ж И Т Е Л Ь Н О Й температуры окружающей среды, то переживаю­ щие ткани успевают утилизировать кислород крови в по­

С М Е Р Т Н О М периоде и трупные пятна оказываются фиолетового Цвета. В условиях смерти при отрицательной температуре фупные пятна остаются розовыми.

Одним из диагностических признаков смерти от переох­ лаждения являются кровоизлияния в слизистую оболочку РКёлудка — пятна Вишневского. Они обычно локализуются в самом верхнем слое складок слизистой оболочки, легко сни­ жаются при поглаживании обушковой частью ножа или дей­ ствии слабой струи воды. Имеют округлую или линейно-из- Ьцлистую форму, могут быть точечными или размером до 0,5 см, бурого цвета с красноватым оттенком. От одиночных До множественных, они группируются по ходу кровеносных сосудов. По данным различных авторов, пятна Вишневского Встречаются у 75 —90 % погибших от переохлаждения.

1

263

Принято считать, что в результате действия холода пару, шается регуляция трофической функции вегетативной нерв­ ной системы, в частности солнечного сплетения. Это припгь дит к вазомоторным расстройствам в желудочно-кишечном тракте, повышенной проницаемости стенок сосудов слизистой оболочки желудка с последующим диапедезом эритроцитов. Под воздействием соляной кислоты желудочного сока эрит­ роциты разрушаются, при этом образуется солянокислый гематин, придающий пятнам Вишневского бурую окраску

Пятна Вишневского могут отсутствовать при смерти от переохлаждения, когда оно протекает форсированно. Как правило, они не наблюдаются при исследовании трупов детей.

При исследовании трупа не обнаруживают каких-либо специфических для охлаждения морфологических призна­ ков. В прямых канальцах почек встречаются пролифератив- но-некротические изменения эпителия, в слизистой оболочке лоханок обнаруживают мелкоточечные кровоизлияния яркокрасного цвета.

Можно наблюдать отек мягкой мозговой оболочки, резкое полнокровие сосудов внутренних органов. При смертельной гипотермии кровь перенасыщена кислородом: алая в легоч­ ных сосудах и более светлой окраски в левой половине серд­ ца, в крови присутствуют розовые свертки фибрина. Отмеча­ ется переполнение мочевого пузыря мочой вследствие нару­ шения его иннервации.

Танатогенез при действии низкой температуры связан с резким перенапряжением компенсаторных функций. Усиле­ ние теплопродукции и теплоотдачи приводит к значительным энергетическим затратам (потеря углеводов) При гистохими­ ческом исследовании обнаруживают полное исчезновение гликогена из печени, поджелудочной железы, головного мозга и мышцы сердца, липоидов из клеток коры надпочеч­ ников, что имеет диагностическое значение. Вместе с тем сле­ дует иметь в виду, что при наступлении смерти от быстрого охлаждения вследствие комбинированного воздействия ледя­ ной воды, холодного воздуха и сильного ветра, а также при короткой экспозиции охлаждения (1 ,5 - 3,5 ч) отмечается па­ радоксальное состояние, при котором, наряду с исчезновени­ ем сахара из крови, в печени обнаруживается еще значитель­ ное количество гликогена. Исследования показывают, что чем быстрее развивается охлаждение, тем больше резервных углеводов задерживается в печени.

Оледенение. При длительном пребывании трупа в усло­ виях низкой температуры (ниже О °С) наступает промерзание тканей. Оно бывает поверхностным и полным. Оледенение

264

«тканей мозга в ряде случаев приводит к увеличению объема #озга с последующим растрескиванием костей черепа и рас­ хождением швов. При растрескивании костей черепа могут )0зяикнуть посмертные разрывы, кожа в области которых пропитывается гемолизированной кровью, что ошибочно $о'жет быть принято за прижизненную черепно-мозговую Травму Расхождение швов и даже перелом костей черепа ^следствие оледенения вещества головного мозга возникают, если вначале промерзают ткани шеи (например, на голове умершего остался головной убор, а шея оказалась не защи­ щенной от действия холода). В других случаях происходит вклинение продолговатого мозга в большое затылочное от­ верстие (шея укутана шарфом, а головной убор отсутствует) и расхождения швов не наблюдается.

Оттаивание оледеневших трупов следует производить мед­ ленно при комнатной температуре. При оттаивании трупа возникает гемолиз эритроцитов, причем его степень зависит от скорости оттаивания. Если оно происходит при очень вы­ сокой температуре, то посмертные изменения от пропитыва­ ния тканей гемолизированной кровью будут значительными.

При микроскопическом исследовании органов, подверг­ шихся оледенению, обнаруживают щели и полости, образова­ ние которых связано с механическим действием льда. Погиб­ шие в результате длительного действия холода клетки и ткани до их согревания не имеют признаков омертвения, ко­ торые можно бы было распознать современными морфологи­ ческими методами изучения.

В случаях смерти от переохлаждения в состоянии выра­ женного алкогольного опьянения при судебно-химическом исследовании в крови могут находить очень низкое содержа­ ние алкоголя (или его вообще не обнаруживают), в то время как в моче этиловый алкоголь регистрируется в значитель­ ных количествах. Это явление связано с утилизацией алкого­ ля организмом в процессе переохлаждения.

Имеются различия и в механизме умирания. Смертельная Гипотермия не протекает по асфиксическому типу, а отравле­ ние этиловым алкоголем сопровождается асфиксией с рас­ стройством легочного и коронарного кровообращения. Как При смерти от охлаждения, так и при алкогольной интоксика­ ции в слизистой оболочке желудка образуются кровоизлия­ ния. В отличие от охлаждения при алкогольной интоксика­ ции они глубокие, располагаются в подслизистом слое желуд­ ка и не снимаются при поглаживании спинкой ножа.

Обморожения. Местное действие холода приводит к воз­ никновению обморожений. Различают четыре степени обмоРожения.

265

Обморожение I с т е п е н и характеризуется багровой окраской кожи и отеком. Эти обморожения заживают бес­ следно через 3 — 7 дней. Иногда несколько дней наблюдается легкое шелушение на месте обморожения и сохраняется по­ вышенная чувствительность к холоду.

При обморожении II с т е п е н и характерны образова­ ние пузырей с кровянисто-серозным содержимым, гиперемия и отек тканей вокруг. Пузыри появляются на 1-й или 2-й день. Заживление происходит через 1020 дней без образо­ вания рубцов. Может длительно сохраняться повышенная чувствительность обмороженных участков к холоду.

При обморожении III с т е п е н и наблюдаются некрозы мягких тканей. Кожа мертвенно-белая или синюшная, иногда образуются пузыри с геморрагическим содержимым. С разви­ тием демаркационного воспаления отторгаются некротизированные ткани и происходит медленное заживление с образо­ ванием рубца. Заживление длится 1 -2 мес и более, в зависи­ мости от глубины некроза.

При обморожении IV с т е п е н и развиваются некроз костей и отторжение омертвевших частей тела (пальцы, кисти, стопы).

В судебно-медицинской практике описаны случаи обморо­ жения людей при оставлении их в беспомощном состоянии в результате неосторожности, при алкогольном опьянении, длительном пребывании в холодном транспорте, при заняти­ ях спортом — у лыжников и альпинистов. Возможны также умышленные самоповреждения путем обморожения. Обморо­ жения в основном встречаются в областях с холодным, суро­ вым климатом, но могут наблюдаться и в условиях умеренно­ го климата с повышенной влажностью. Следует иметь в виду возможность развития при обморожениях осложнений как общего характера — пневмония, сепсис, анаэробные инфек­ ции, острый миоглобинурийный нефроз, так и местного ха­ рактера — гнойно-воспалительные процессы, артриты, очаго­ вые поражения сосудисто-нервных пучков и др.

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1 Как установить степень тяжести причиненного вреда здоровью от воздействия низкой температуры?

2.Дайте характеристику патогенеза смерти вследствие переох­ лаждения.

3.Перечислите признаки, которые диагностируются на трупе и случаях смерти от действия низкой температуры: а) при наружном осмотре, 6) при внутреннем исследовании.

4.Вследствие чего в случаях смерти от переохлаждения труппы*" пятна могут быть розового или фиолетового цвета?

266

5.Назовите общие и локальные проявления воздействия высокой температуры на организм человека.

6.Каким способом можно определить площадь ожоговой поверх­ ности тела и какое это имеет значение?

7Каковы причины смерти при действии высокой температуры?

8.Можно ли установить, когда тело человека подвергалось воз­

действию высокой температуры (пламени)	до или после наступле­
ния смерти?

Глава 27

ДЕЙСТВИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСТВА

Действие электрического тока на организм основано на сумме электрохимических, тепловых и механических эффек­ тов, сопровождающихся резким расстройством сердечной де­ ятельности (фибрилляции желудочков сердца) и дыхания, а также возникновением шоковых реакций. Повреждения элек­ трическим током составляют 1 — 2,5 % всех видов травм, но по количеству летальных исходов и инвалидности занимают одно из первых мест

Действие технического электричества. Тяжелые и смер­ тельные поражения электрическим током возможны от со­ прикосновения с неисправными бытовыми приборами (на­ стольные лампы, чайники, утюги и др.), включенными в сеть напряжением 127 или 220 В. В промышленности применяется трехфазный ток напряжением 38 0 В и частотой 50 Гц. При таком напряжении тока нередко возникает тяжелая электро­ травма. Различают постоянный и переменный ток. Напряже­ ния постоянного и переменного тока, эквивалентные по свое­ му действию на организм, соответственно равны 120 и 42 В. Постоянный ток менее опасен, чем переменный, только до на­ пряжения 50 0 В. При напряжении 500 В опасность обоих видов тока уравнивается, а при напряжении более 500 В опаснее постоянный ток. В практике поражения постоянным током встречаются редко.

Тяжесть поражения от электрического тока зависит в основ­ ном от его физических параметров, но нередко большое значе­ ние имеют обстоятельства поражения, а также состояние орга­ низма. _Наибольшая опасность возникает при воздействии Переменного тока частной 4Q 6 0 J Q l l _ C повышением частоты электрических колебаний опасность поражения снижается, а При токах высокой частоты (более 10 000 и до 1 000 000 Гц) и даже при высоком напряжении ( 1 5 0 0 В) и большой силе (2 — 3 Л) не наблюдается повреждающего воздействия на орга­ низм. На этом основано широкое применение токов высокой

267

частоты в медицинской практике	для физиотерапевтических
процедур.

В зависимости от величины напряжения тока происходит преимущественное поражение органов дыхания или крово­ обращения. Международной нормой безопасного напряже­ ния, так называемого сниженного напряжения, является раз­ ность потенциала в 24 В. Смертельные исходы возможны уже при напряжении в 40 В.^Токи высокого напряжения (свыше 3 0 0 0 В) менее опасны и редко приводят к смертельному исхо­ ду. Это объясняется тем, что при высоких напряжениях между телом и электродом возникает эффект вспышки элект­ рической дуги и большая часть электрической энергии пре­ вращается в тепловую, вызывая местные поражения в виде ожогов.^^аиболее часты смертельные исходы при действии тока напряжением O T J O O до 1500 В

Важное значение в развитии поражения электричеством имеет сила тока. Воздействие тока силой B_1_00MAJB преобладающем большинстве случаев является смертельным^

Поражающий эффект тока зависит от времени, в течение которого организм подвергался действию тока определенной интенсивности, достаточной для возникновения фибрилля­ ции желудочков сердца. Длительное прикосновение к токоведущим проводникам при силе тока в 1 0 — 1 5 мА («неотпускающий» ток) вызывает непроизвольные мышечные сокраще­ ния, поскольку человек не может самостоятельно «разо­ рвать» цепь, оторваться от электродов.

Ток силой в 50 мА вызывает сердечно-сосудистую и дыха­ тельную недостаточность. Сила тока бытовой сети значитель­ но превышает смертельный уровень.

Распространение электрического тока по организму воз­ можно при наличии условий входа и выхода тока. Это проис­ ходит при одновременном соприкосновении с двумя электро­ дами двуполюсное включение, или соприкосновении с одним из электродов в условиях заземления какой-либо части тела — однополюсное включение. Включение может быть частичным, когда изолированный от земли человек касается одной рукой разноименных полюсов. При этих условиях ток проходит через «включенную» часть руки, что обычно не представляет смертельной опасности. При высоком напряже­ нии электрический ток может поразить человека даже без не­ посредственного прикосновения к проводнику - на расстоя­ нии, через дуговой контакт, возникающий при некотором приближении к нему в результате ионизации воздуха созда­ ется контакт человека с токоведущими установками или про­ водами. Опасность поражения на расстоянии значительно возрастает в сырую погоду из-за повышенной электропрово-

268

дцмости воздуха. При сверхвысоких напряжениях электри­ ческая дуга может достигать длины 35 см.

Электротравма может произойти от так называемого шаго­ вого напряжения. Оно создается при определенных условиях на ограниченном участке земли, по которому растекается электрический ток («электрический кратер» или «полосы за­ граждений»). Поражение в данном случае происходит, когда ноги человека касаются двух точек земли, имеющих различ­ ные электрические потенциалы. Шаговым напряжением на­ зывают разность потенциалов, возникающую на расстоянии длины шага, равной 0,8 м. Такое напряжение может появить­ ся между стопами, например, при падении на землю высоко­ вольтного провода или заземлении неисправного электрообо­ рудования и др.

При шаговом напряжении ток проходит от одной ноги к другой (по так называемой «нижней петле»). Этот путь тока через тело человека является менее опасным. В том случае, когда человек из-за судорожного сокращения мышц нижней конечности падает, «нижняя петля» превращается в «пол­ ную» (ноги —руки) более критическую. Считается опас­ ным входить на расстоянии 10 шагов в зону упавшего прово­ да высоковольтной сети. При этом чем шире шаг, тем значи­ тельнее разность потенциалов и тем под большее напряжение попадает человек. Таким образом, смертельные напряжения могут возникнуть от источника тока небольшого напряжения, и, наоборот, человек может остаться в живых при действии источников тока очень высокого напряжения.

Степень поражения техническим электричеством зависит от пути прохождения тока в организме. Электрический ток проходит преимущественно по тканям, обладающим наиболь­ шей электропроводимостью и наименьшим сопротивлением.

Сопротивление тканей электрическому току возрастает в последовательности: кровь, слизистая оболочка, печень, почки, мышцы, мозг, легкие, сухожилия, хрящевая, нервная, костная ткань, кожа. Влажная кожа и повышенное потоотде­ ление способствуют поражению электрическим током.

Лица, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринных желез и анемией, старики, Дети, беременные женщины, а также субъекты, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, особенно подвержены Воздействию электрического тока. Под влиянием электричес­ кого тока возникают нарушения в образовании и передаче им­ пульсов, аритмия, блокирование пучка Гиса, а также спазм Коронарных сосудов и даже инфаркт миокарда.

Смерть наступает, как правило, мгновенно в результате Первичной остановки дыхания или сердечной деятельности.

2G9

Рис. 35. Электрометки.

а — в месте входа тока; б — в месте выхода тока.

Иногда наблюдается так называемая замедленная смерть, когда у пострадавшего некоторое время после поражения током отмечаются судороги, он кричит и пытается освобо­ диться от проводника тока. Нередко пострадавший освобож­ дается от проводника, но вскоре умирает. Смерть может на­ ступить и через значительный промежуток времени после воздействия тока. Во время замыкания электрического тока происходит спазм дыхательной мускулатуры. Это значитель­ но утяжеляет течение электротравмы, так как в организме на­ много снижается кислородный резерв.

Действие электрического тока в месте контакта тела с про­ водником приводит к образованию электрометки (рис. 35), а при вспышке электрической дуги возможны возникновение электрических ожогов и даже обугливание мягких тканей и костей.

Иногда удается видеть в костной ткани своеобразные об­ разования — «жемчужные бусы», возникающие в результате расплавления костного вещества с выделением фосфата каль­ ция. Механическое действие связано с судорожным сокраще­ нием мышц, что может приводить даже к их разрыву.

Необходимо исследовать обувь, так как при однополюс­ ном включении на ней могут быть следы тока.

При исследовании обуви следует обращать внимание на ее влажность, наличие на подошвах металлических частей #

270