Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

через бронхи и трахею). Наблюдаются и общие признаки ме­ ханической асфиксии (острой смерти).

В зависимости от обстоятельств происшествия при сдавле­ нии груди и живота тяжелыми твердыми тупыми предметами телу человека могут быть причинены механические повреж­ дения, в некоторых случаях значительные, выражающиеся в переломах костей, надрывах, разрывах и размозжсниях внут­ ренних органов и сопровождающиеся обильной кровопотерей. Эти повреждения иногда сами могут служить причиной смерти.

Осмотр трупа на месте происшествия при смерти от ком­ прессионной асфиксии проводят по общим правилам, однако с учетом особенностей, связанных со сдавлением тела тяже­ лыми предметами, грунтом. Отмечают характер сдавливаю­ щих предметов, повреждения и наложения на одежде, следы давления и отпечатки сдавливающих предметов на коже, ок­ раску кожного покрова, изменения и повреждения на лице, шее, груди, животе и другие особенности.

По роду смерти сдавление грудной клетки и живота чаще всего несчастный случай.

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1.Что понимают под термином «повешение»?

2.Назовите виды повешения.

3.Каков генез смерти при повешении?

4.Назовите морфологические признаки, возникающие при пове­ шении.

5.Каковы особенности странгуляционной борозды при повеше­ нии и их зависимость от характера и материала петли, вида повеше­ ния и времени пребывания трупа в петле?

6.Назовите признаки, свидетельствующие о прижизненном про­ исхождении странгуляционной борозды.

7Каков генез смерти при удавлении петлей?

8.Перечислите и обоснуйте морфологические признаки механи­ ческой асфиксии, являющиеся основанием для диагноза «удавление петлей».

9.Каковы различия в особенностях странгуляционной борозды При повешении и удавлении петлей?

10.Каков генез смерти при удавлении руками?

11. Перечислите морфологические признаки, на основании кото­ рых ставится диагноз «удавление руками»

12.Какая локализация сдавления наиболее опасна для жизни: груди или живота?

13.Охарактеризуйте морфологические признаки смерти от сдав­ ления грудной клетки и живота. Какие из них являются специфичес­ кими для этого вида механической асфиксии?

14Какие специфические признаки характеризуют резкое сдавле­ ние груди и живота?

9—1496

241

Глава 24

ОБТУРАЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Асфиксия может быть следствием закрытия входа в дыха­ тельные полости носа и рта какими-либо предметами или по­ падания в дыхательные пути инородных тел (пищевые или рвотные массы, сыпучие тела, жидкости). Общим для этих видов механической асфиксии является прекращение доступа воздуха в легкие в результате закрытия (обтурации) дыха­ тельных путей отсюда название «обтурационная асфик­ сия».

Асфиксия от закрытия дыхательных путей. Вход в дыха­ тельные пути может быть закрыт какими-либо мягкими пред­ метами — платком, перчаткой, подушкой, ладонями рук по­ стороннего человека.

IIо роду смерти это, как правило, убийство. Могут иметь место и несчастные случаи, например когда человек в состоя­ нии алкогольного опьянения засыпает, уткнувшись лицом в подушку.

Генез смерти при обтурационной асфиксии типичен для механической асфиксии вообще, поэтому на трупе обнаружи­ вают выраженные общие признаки остро наступившей смерти (асфиксии).

Если при задушении путем закрытия отверстий носа и рта мягкими предметами жертва не могла оказывать сопротивле­ ния, то каких-либо специфических признаков для диагности­ ки этого вида смерти не обнаруживают. В этих случаях экс­ перт, констатируя острое наступление смерти, не может обо­ сновать вывод о том, что она наступила именно от механичес­ кой асфиксии и, в частности, вследствие обту рации полостей носа и рта мягкими предметами.

Если во время закрытия дыхательных отверстий жертва сопротивлялась, то на коже лица или шеи и слизистой обо­ лочке губ и десен могут оставаться следы в виде ссадин и кровоподтеков. В отдельных случаях, когда отверстия носа и рта закрывают подушкой, в носовых ходах, в полости рта и даже в дыхательных путях могут быть найдены отдельные волокна тканей, пушинки, частички перьев. При сильном прижатии мягкого предмета к лицу, тем более если этот пред­ мет остается на лице после смерти, можно обнаружить отпе­ чатки деталей рельефа ткани, а также уплощение носа и губ и более бледную окраску этих участков кожи по сравнению с окружающими.

В последние годы в экспертной практике наблюдаются случаи смерти токсикоманов (чаще подростков и молодых

242

людей), надевающих на голову полиэтиленовые пакеты с ток­ сическими веществами. В этих случаях, кроме асфиксии в замкнутом пространстве из-за недостатка кислорода и накоп­ ления углекислого газа, может иметь место закрытие отверс­ тий носа и рта поверхностями полиэтиленового мешка.

В судебно-медицинской практике встречаются также слу­ чаи так называемого «присыпания», когда мать во время кор­ мления ребенка грудным молоком засыпает, а проснувшись, обнаруживает его мертвым. Принято считать, что нос и рот ребенка закрываются грудью и он погибает от задушения. Однако, как правило, в этих случаях при вскрытии обнару­ живают различные заболевания (пневмонии, бронхиты, бронхиолиты и т.д.), которые самостоятельно могут служить при­ чиной скоропостижной смерти.

Закрытие дыхательных путей инородными телами. Ино­ родные тела (куски пищи, металлические, деревянные, пластмассовые, резиновые предметы, зубные съемные проте­ зы и т.д.) могут попадать в дыхательные пути и полностью или частично закрывать их просвет, прекращая или резко ог­ раничивая доступ воздуха в легкие, что приводит к гипоксии и смерти. Подобные несчастные случаи встречаются относи­ тельно редко. Еще реже встречаются случаи самоубийства (как правило, психически больных людей) и убийства детей, больных, находящихся в беспомощном состоянии, когда в рот жертве вводят кляпы из мелких предметов, которые за­ крывают полость рта вплоть до задней стенки глотки.

Инородные тела могут попадать в дыхательные пути во время еды, при снижении или утрате чувствительности сли­ зистой оболочки дыхательных путей, расстройстве акта гло­ тания, нарушении бульбарных рефлексов, а также опьяне­ нии. Встречаются случаи, когда дети во время игры берут в рот шарики, пуговицы, зерна фасоли или кукурузы, монеты и другие подобные предметы, что приводит к асфиксии.

Механизм смерти при аспирации инородных тел может быть двояким. В одних случаях развивается типичная асфик­ сия с ее фазовым течением, продолжающаяся 4 — 6 мин. Есте­ ственно, что при этом будут наблюдаться выраженные общие признаки асфиксии (острой смерти) В других случаях смерть наступает в течение нескольких секунд вследствие резкого раздражения верхнего гортанного нерва, спазма го­ лосовых связок и рефлекторной остановки сердца. При этом общие признаки асфиксии не успевают развиться.

Диагностика этого вида асфиксии на трупе обычно не представляет трудностей. Она основывается на обнаруже­ нии в гортани, трахее или крупных бронхах инородного тела, плотно или частично закрывающего их просвет, и на-

9*

243

линии в типичных случаях общих признаков остро насту­ пившей смерти.

Закрытие дыхательных путей пищевыми массами.

Может наблюдаться у лиц, находящихся в состоянии алко­ гольного опьянения, во время общего наркоза, при рвоте или регургитации; при черепно-мозговой травме, сопровождаю­ щейся потерей сознания и рвотой; при проведении искусст­ венного дыхания, от давления на область груди и живота; у грудных детей и детей раннего детского возраста при рвоте и срыгивании.

Во всех этих случаях пищевые массы из желудка продви­ гаются в пищевод и полость рта, что создает возможность, особенно при нарушении акта глотания, их аспирации в верх­ ние дыхательные пути и закрытия последних.

По роду смерти этот вид обтурационной асфиксии •— всег­ да несчастный случай.

Следует иметь в виду, что обнаружение пищевых масс в верхних отделах дыхательных путей трупа еще не свидетель­ ствует о том, что смерть наступила от асфиксии вследствие аспирации. Пищевые массы могут попасть в дыхательные пути в атональном периоде или даже при гниении трупа. О прижизненном попадании пищевых масс в дыхательные пути свидетельствует проникновение их не только в трахею и крупные бронхи, но и в мелкие бронхи, бронхиолы и даже альвеолы. Макроскопически легкие раздуты (острое вздутие легких), с поверхности бугристы, на разрезах при надавлива­ нии из мелких бронхов и альвеол выделяются частицы пище­ вых масс. При гистологическом исследовании в альвеолах и бронхиолах выявляются растительные клетки, зерна крахма­ ла и другие микроскопические компоненты пищевых масс.

При регургитации возможна аспирация желудочного сока, что вызывает астмоподобное состояние и отек легких (Мен­ дельсона синдром). Явления развиваются быстро и могут вы­ звать смертельный исход или осложнения в виде некротичес кой пневмонии.

При проведении исследования трупа необходимо учиты­ вать обстоятельства наступления смерти и данные медицин­ ских документов, если пострадавшим оказывалась медицин­ ская помощь.

Закрытие дыхательных путей сыпучими телами. К заку­ порке дыхательных путей, асфиксии и смерти может приво­ дить аспирация сыпучих или порошкообразных тел: цемента, песка, хлебных злаков и т.п.

В этих случаях при вскрытии трупа сыпучие тела буду г обнаруживаться в верхних отделах дыхательных путей, проникая в них настолько глубоко, насколько позволяют размс-

244

ры частиц и калибр дыхательных путей. Развивается типич­ ная асфиксия от закрытия дыхательных путей.

По роду смерти этот вид асфиксии — обычно несчастный случай.

При исследовании трупа сыпучие тела находят в полости рта, в дыхательных путях (куда они внедряются в фазе инспираторной одышки), и если позволяют их размеры, то даже в альвеолах, что может быть установлено при гистоло­ гическом исследовании. В процессе аспирации какая-то часть сыпучих тел может заглатываться, попадая в пищевод и же­ лудок. Сыпучие тела обнаруживают на одежде и открытых поверхностях тела. Диагноз этого вида асфиксии не сложен. Обязательно следует учитывать данные осмотра трупа на месте его обнаружения.

Может иметь место также асфиксия от аспирации крови. Это встречается при сильных носовых кровотечениях, при че­ репно-мозговой травме с переломами костей основания черепа, когда пострадавший находится без сознания (особенно в поло­ жении на спине). Кровь обнаруживают не только в дыхатель­ ных путях (трахее, бронхах, бронхиолах и альвеолах), но и в пазухе клиновидной кости, что служит важным признаком при исследовании трупа с гнилостными изменениями.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Назовите разновидности обтурационной асфиксии.

2.Каков генез смерти от закрытия дыхательных отверстий мягки­ ми предметами? Каковы морфологические признаки, наблюдаемые при этом виде смерти?

3.Каков генез смерти при закрытии дыхательных путей пищевы­ ми массами и сыпучими телами? Каковы морфологические признаки этих разновидностей при обтурационной асфиксии?

4.На чем основана дифференциальная диагностика прижизнен­ ного и посмертного попадания пищевых масс в дыхательные пути?

Глава 25

УТОПЛЕНИЕ

Под утоплением следует понимать отдельный вид насиль­

ственной смерти в результате внешних воздействий на орга­ низм человека при погружении его в жидкость, приводящих к резкому острому нарушению функций ЦНС, дыхания и Кровообращения. Утопление принято относить к обтурацион­ ной асфиксии. Ежегодно в стране от утопления в воде гибнут Десятки тысяч людей.

245

Чаще всего встречается утопление в воде. По роду смерти это обычно несчастный случай, редко — самоубийство и еще реже — убийство (обычно людей, не умеющих хорошо пла­ вать).

Непременным условием утопления является погружение всего тела в жидкость. Отдельные случаи, если, например, к воду погружается только лицо, рассматриваются как частные случаи обтурационной асфиксии (причина смерти — закры­ тие водой дыхательных путей и аспирация жидкости).

При внезапном и быстром погружении тела человека в жидкость, сопровождающемся заполнением ею дыхательных путей, развивается сложный и не всегда однозначный ком­ плекс патофизиологических изменений. В основе этого ком­ плекса лежат несколько факторов: низкая (по сравнению с телом и окружающим воздухом) температура воды, гидроста­ тическое давление (увеличивающееся с глубиной погружения тела в воду), психоэмоциональный стресс, обусловленный страхом. Последний может лишить человека (даже хорошо умеющего плавать) возможности удержаться па поверхности воды. Исследования последних лет дали возможность выде­ лить три основных типа утопления, отличающихся друг от друга как по танатогенезу, так и по морфологическим прояв­ лениям, обнаруживаемым на трупах утонувших.

«Истинное» (аспирационное) утопление. Под истинным утоплением понимают такой его вид, когда вода заполняет дыхательные пути и альвеолы в значительном количестве, достигая даже объема циркулирующей крови. Объем инспи­ рируемой воды зависит от ее температуры (вода с более высо­ кой температурой инспирируется в большем количестве), от интенсивности дыхательных движений, жизненной емкости легких, рефлекторной возбудимости верхних дыхательных путей. Возникают явления гемодилюции и гемолиза, резкие нарушения водно-солевого баланса. Такое утопление наибо­ лее часто происходит в относительно теплой воде и характер­ но для лиц, находящихся в состоянии алкогольного оиьяне ния.

Течение аспирационного утопления характеризуется не­ сколькими фазами, типичными для механической асфиксии В первой фазе, называемой фазой тревоги, или беспокойст­ ва, наблюдаются беспорядочные движения в стремлении удержаться на поверхности воды. Длительность этой фазы зависит от умения плавать, физического состояния челоие ка, его тренированности, температуры воды. Во второй фазе

произвольно задерживается дыхание (до 1 мин), развивают ся гипоксия и гиперкапния. В этой фазе человек может не­ сколько раз погружаться в воду и выныривать, совершать

246

несколько вдохов, которые не восполняют кислородную не­ достаточность. Эта фаза переходит в третью, во время кото­ рой в течение 1-1,5 мин развивается одышка, сперва пре­ имущественно инспираторная, затем экспираторная. Во время инспираторной одышки, при глубоких вдохах под водой, вода поступает в дыхательные пути и легкие. Именно во время одышки формируется один из важнейших призна­ ков аспирационного утопления — стойкая мелкопузырчатая пена в просвете верхних дыхательных путей: вода, прони­ кая в трахею и бронхи, смешивается там при дыхательных движениях с воздухом и слизью, вследствие чего образуется пена.

Одышка сменяется претерминальным состоянием с оста­ новкой дыхания (иногда с редкими короткими выдохами), продолжающейся около 1 мин. Эта фаза заканчивается оста­ новкой дыхания, а вскоре после этого и прекращением сер­ дечной деятельности. Общая продолжительность утопления этого типа составляет 6 - 8 мин.

Аспирационное утопление обычно характеризуется рядом морфологических признаков. Нередко диагностируется мелкопузырчатая стойкая пена у отверстий носа и рта и в просве­ те верхних дыхательных путей. При микроскопическом ис­ следовании пузырьков пены нередко можно обнаружить ино­ родные включения: песок, мелкие водоросли и т.д. В боль­ шом количестве случаев утопления наблюдается острая эм­ физема легких. Они увеличены в объеме, полностью выпол­ няют плевральные полости, на заднебоковых поверхностях видны даже отпечатки ребер. С поверхности легкие имеют «мраморный» вид: чередуются серые, розоватые, красные и фиолетово-синие участки; поверхность разрезов также имеет пестрый вид с участками ателектаза, полнокровия, кровоиз­ лияний. В одних случаях поверхность легких сухая, во мно­ гих других с нее стекает большое количество пенистой кровя­ нистой жидкости (гипергидрия). Легкие имеют тестоватую консистенцию. Под висцеральной плеврой — множествен­ ные кровоизлияния (пятна Рассказова - Лукомского-Паль- тауфа). Кровоизлияния розово-красные, величиной до чече­ вичного зерна. Разбавленная и гемолизированная кровь ста­ новится более светлой, вязкость ее уменьшается, контуры пятен приобретают расплывчатость. Дятна Рассказова —Лу- комского исчезают после пребывания трупа в воде свыше

Обнаруживают кровоизлияния в барабанной полости, со­ сцевидных ячейках и сосцевидных пещерах в виде свободных скоплений крови или обильного пропитывания слизистых оболочек. Возникновение этого явления связывают с повыше-

247

нием давления в носоглотке, циркуляторными сосудистыми расстройствами, которые в сочетании с резко выраженной ги­ поксией приводят к повышению проницаемости сосудистых стенок и образованию указанных кровоизлияний.

Важным признаком аспирационного утопления является жидкость (среда утопления) в пазухе клиновидной кости (до 5 мл), которая туда попадает при ее перемещении в трахее и носоглотке вследствие дыхательных движений (признак Свешникова).

Внутренние органы полнокровны. В плевральных и брюш­ ной полостях обнаруживается транссудат (признак Моро). Значительное количество воды обнаруживается в желудке вследствие ее заглатывания в атональном периоде.

Важное значение для диагностики утопления имеют лабо­ раторные исследования, в особенности метод обнаружения планктона. Планктон — мельчайшие организмы раститель­ ного (фитопланктон) и животного (зоопланктон) происхож­ дения, обитающие в воде рек, озер, морей и других водоемов. Для каждого водоема характерны определенные виды планк­ тона. Для диагностики утопления важное значение имеет фи­ топланктон — диатомш. Диатомеи имеют панцирь, состоя­ щий из неорганических кремниевых соединений. Диатомеи размерами до 200 микрон через разорванные капилляры аль­ веол вместе с водой проникают в русло большого круга кро­ вообращения и с током крови разносятся по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном мозге. Обнаружение панцирей диатомеи в органах большого круга кровообращения и в костном мозге (видов диатомеи, харак­ терных для водоема, из которого извлечен труп) является объективным доказательством смерти от утопления.

При судебно-медицинском исследовании трупа, если пред­ полагается наступление смерти от утопления, нельзя пользо­ ваться водопроводной водой, так как имеющийся в ней планктон может быть внесен в ткань органов, направляемых на лабораторное исследование.

При истинном утоплении кровь разбавляется значитель­ ным количеством воды. Такой гемолизированной крови в левой половине сердца по объему больше, чем в правой. Ус­ тановлено, что точка замерзания крови в левой и правой по­ ловинах сердца будет различной, что определяется методом криоскопии.

При проникновении в кровоток среды водоема в первые 20 ч возникает бактериальное загрязнение крови микрофло­ рой водоема.

Для диагностики утопления предложены также методы ис­ следования электропроводимости крови, резистентности

248

эритроцитов, рефрактометрии и др. Все указанные методы лабораторных исследований помогают с большей объектив­ ностью устанавливать факт смерти от утопления.

Спастическое утопление встречается, по данным разных авторов, в 20 —50 % всех случаев. Характеризуется признака­ ми острой гипоксии, вызванной закрытием дыхательных путей водой и развившимся стойким рефлекторным спазмом гортани вследствие раздражения ее рецепторов водой. Этот тип утопления чаще возникает при попадании человека в за­ грязненную химическими примесями или частицами песка воду В агональном периоде во время терминальных дыха­ тельных движений небольшое количество воды все-таки про­ никает в верхние дыхательные пути, однако явлений, харак­ терных для истинного утопления, не наблюдается.

При исследовании трупа находят общие признаки, харак­ терные для механической асфиксии (острой смерти). Обна­ руживается жидкость из среды утопления в пазухе клиновид­ ной кости (признак Свешникова), в которой можно устано­ вить элементы диатомового планктона и мелкие водоросли. Вследствие возникновения легочно-сосудистых шунтов в пе­ риод развития острой эмфиземы легких воздух попадает в левый отдел сердца (воздушная эмболия сердца). При иссле­ довании лимфатического протока в нем обнаруживают эрит­ роциты (лимфогения), которые попадают туда за счет ретро­ градного заброса при венозной гипертензии.

Слнкопальное (рефлекторное) утопление встречается в 10 15 % всех случаев. Такое утопление характеризуется пер­ вичной остановкой сердечной деятельности и дыхания сразу же после попадания человека в воду

Отмечено, что при спастическом утоплении трупы погиб­ ших могут плавать на поверхности воды, в то время как при аспирационном — трупы погружаются на дно (вследствие за­ полнения легких и желудка водой) и всплывают через какоето время, когда развиваются выраженные гнилостные измене­ ния. Специфических признаков при синкопальном утоплении не обнаруживается, однако имеются общие признаки быстро наступившей смерти.

Среди аспирационного, спастического и рефлекторного типов утопления как крайних проявлений могут иметь место смешанные типы утопления. Например, начавшееся утопле­ ние по аспирационному типу прерывается рефлекторной ос­ тановкой сердца или же при утоплении, начавшемся по спас­ тическому типу, ларингосиазм разрешается и утопление за­ канчивается как асиирационное.

Утопление в пресной и морской (соленой) воде имеет оп­ ределенные особенности.

249

Утопление в пресной воде. Пресная вода имеет низкое осмотическое давление в сравнении с плазмой крови. При утоплении большая всасывающая поверхность легочной ткани обусловливает поступление в легкие и кровь большого количества воды (с выраженной гемодилюцией, гемолизом эритроцитов, гиперкалиемией и гипопротеинемией). Пресная вода разрушает сурфактант альвеол, вследствие чего развиваются_ ателектазы. Часть вытесненного из альвеол воздуха проникает в кровяное русло, образуя воздушные эмболы в легочных венах, левой половине сердца и аорте. Повышение венозного давления и декомпенсация правого желудочка сердца способствуют развитию острого отека легких, а гиперкалиемия — фибрилляции желудочков сердца.

Утопление в морской воде. Морская вода имеет более высокое, чем плазма крови, осмотическое давление. Электро­ литы аспирированной при утоплении жидкости диффундиру­ ют в плазму, а вода и белки крови переходят в альвеолы. Развиваются гиповолемия, осмотическое сгущение крови, сморщивание эритроцитов (а не гемолиз, как при утоплении в пресной воде) и при значительном количестве аспирирован­ ной воды — отек легких. Ателектазов легких, как при утоп­ лении в пресной воде, не возникает, так как сурфактант стра­ дает значительно меньше. Смерть может наступить в любой фазе, особенно у лиц, страдающих заболеваниями сердечно­ сосудистой системы.

Если утопление происходит не в воде, а в других жидкос­ тях (керосин, вино и т.д.), то характер этой жидкости уста­ навливают с помощью лабораторных исследований.

Смерть человека в воде иногда может наступить не от утопления, а от других причин. Это происходит с людьми, страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наблюдались случаи смерти практически здоровых молодых людей, прыгавших в холодную воду после перегревания на солнце. В таких случаях находят морфологические признаки быстро наступившей смерти, а признаков утопления не обна­ руживают.

Как показывает практика, при нырянии в воду вниз голо­ вой в неглубокий водоем и ударе головой о дно у ныряльщиков могут возникать переломы или вывихи (подвывихи) в шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся повреждением спин­ ного мозга. Развивается тетраплегия, человек не может вы­ плыть и погибает от утопления. Поэтому во всех случаях вскрытия трупа, извлеченного из воды, в обязательном поряд­ ке необходимо исследовать шейный отдел позвоночника.

При исследовании трупов, извлеченных из воды, необхо­ димо установить, наступила ли смерть в воде (от утопления

250