Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

ния или разгибания (конструкционные переломы). Переломы отдельных ребер без смещения отломков и без повреждения париетальной плевры (как и надломы) при несмертельной травме нередко остаются ^диагностированными.

Множественные переломы ребер могут возникать как при неоднократном (чаще ударах)/такипрт~однораэовом (обыч­ но при сдавлении) внешнем воздействии. В последнем случае переломы ребер располагаются как бы по одной анатомичес­ кой линии. По особенностям переломов ребер можно диффе­ ренцировать условия, при которых они возникли (табл. 10).

Таблица 10. Морфологические признаки переломов ребер при дефор­

мации изгиба

			Характерные признаки
	Признак
		па стороне сжатия		на стороне растяжения
	Контур края	В виде резко ломанной		Мелкозубчатый в виде прямой
	перелома	линии,	ориентированной	поперечной или косопопереч-
		косопоперечно к продоль­		ной линии; в задних отделах
		ной оси ребра. Сопостав­		(на внутренней стороне) чаще
		ление отломков неполное,		дугообразный. Сопоставление
		с дефектом компактного		отломков полное
		вещества вплоть до обра­
		зования осколков
	Трещины	Редко; продольные		Отходят от перелома под ост­
				рым углом в направлении к
				краю ребра
	Осколки	Ромбовидный (в про­		Отсутствуют
		филь — треугольный)
	Поверхность	Крупнозубчатая		Мелкозернистая или мелко­
	излома			зубчатая
	Плоскость	Косая	по отношению к	Перпендикулярная по отноше­
	излома	поверхности ребра		нию к поверхности ребра

П р и м е ч а н и е . Единичные переломы (или множественные по разным анато­ мическим линиям) типичны для локальных новдождадшад;,.множественные пере­ ломы по одной (или нескольким) анатомическим линиям типичны для конструк­ ционных повреждений.

Отломки ребер своими острыми концами могут не только повреждать париетальную плевру, но и вызывать серьезные ранения внутренних органов (легких, сосудов, сердца).

При ударе тупым твердым предметом с относительно не- •бшшшой повреждающей поверхностью ребра ( I — I I I ) лома­ ются в месте приложения силы. При множественных ударах локализация переломов различна.

151

В случаях сдавления предметом с широкой поверхностью локализация переломов по анатомическим линиям оказывает­ ся неодинаковой у разных субъектов и зависит от формы их грудной клетки.

Сдавление грудной клетки между двумя твердыми тупыми предметами в экспертной практике чаще всего встречается при обвалах и транспортной травме.

Повреждения скелета грудной клетки при компрессии имеют ряд характерных особенностей, которые позволяют су­ дить о механизмах травмы, а в ряде случаев и о направлении внешнего воздействия. Характерным для сдавления грудной клетки является множественность переломов ребер, нередко по нескольким линиям сразу. Если внешнее воздействие пре­ вышает сопротивляемость грудной клетки, то возникают переломы ребер в точках наибольшей кривизны и меньшей прочности. Получивший повреждения костный каркас груд­ ной клетки значительно слабее противостоит последующим травматическим воздействиям.

Переломы грудины и лопаток возникают, как правило, вследствие прямого травматического воздействия.

Имеется определённая взаимосвязь между повреждениями лопаток и ребер. От сильного удара в лопаточную область при вертикальном положении тела наряду с переломами ло­ патки возникают множественные односторонние переломы ребер по лопаточной линии и одновременно по средней под­ мышечной (или передней подмышечной) линии.

Повреждение ребер при «перемещающемся» сдавлении грудной клетки наблюдается в случаях переезда колесом автотранспорта в поперечном направлении через тело постра­ давшего. Грудная клетка при этом испытывает несимметрич­ ное сдавление (см. главу 17).

Повреждения позвоночника. Повреждения позвоночника твердыми тупыми предметами встречаются несколько реже и обычно регистрируются при транспортных происшествиях и падениях с высоты.

Переломы позвонков в различных отделах неравнозначны как по частоте встречаемости, так и по их тяжести и исходу

Позвонки — чаще их отростки (остистый, поперечные) — могут повреждаться от непосредственного воздействия тупых предметов, в то время как переломы тел позвонков (особенно в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую) чаще являются следствием непрямой травмы.

Внешнее воздействие сзади и сзади-сбоку на позвоночник на уровне верхнегрудного отдела вызывает не только перело­ мы поперечных и остистых отростков, но и разрушение зад­ них отделов тел грудных позвонков (при целости передней

152

продольной связки). При таком механизме травмы довольно часто возникают повреждения в среднем и нижнем отделах шейной части позвоночника вследствие инерционного перерйзгибания («хлыстообразные» переломы).

Наиболее опасны переломы в шейном отделе позвоночни­ ка с" вовлечение"В ТравМу шейного отдела спинного мозга. Такие повреждения нередко наблюдаются при падении с вы­ соты на голову Степень выраженности лордоза в зависимос­ ти от положения головы в момент удара определяет преиму­ щественное повреждение тел позвонков или их задних отде­ лов и дужек. Деформации и разрушения шейного отдела по­ звоночника могут быть минимальными (подвывихи, само­ вправляющиеся вывихи и др.) и не всегда диагностируются рентгенологически. Подобные повреждения встречаются при транспортной травме (удар головой при падении с движуще­ гося велосипеда, мотоцикла), падениях на голову с неболь­ шой высоты и др. При этом (как и в случаях переломов лате­ ральных отделов позвонков) в травматический процесс могут вовлекаться не только шейный отдел спинного мозга, но и по­ звоночные артерии, что обусловливает их тромбозы и нару­ шения мозгового кровообращения.

Вертикальное воздействие на позвоночник (падение на ноги, ягодицы, голову, плечи) вызывает сжатие межпозвон­ ковых дисков и тел позвонков в соответствии с положением позвоночника в момент удара (уменьшение или увеличение лордоза или кифоза, изгиб в сторону). Возникают разрывы межпозвонковых дисков и компрессионные повреждения тел Позвонков.

Повреждения таза. Таз — очень прочное образование (для его разрушения при сдавлении необходима нагрузка в 10 000—15 ООО Н ) . Переломы тазовых костей (рис. 10) воз­ никают при очень сильных ударах, например при автомо­ бильной травме, падении с большой высоты. При ударе тупым предметом спереди наибольшие разрушения локализу­ ются в области горизонтальных ветвей лобковых костей и лонного бугорка. Нередко наблюдается растрескивание тела лобковых костей с образованием мелких осколков; повреж­ денными могут оказаться и седалищные кости, но основные повреждения располагаются в переднем полукольце.

При ударе тупыми твердыми предметами сбоку переломы костей таза локализуются в месте приложения силы. При ударе тупыми предметами сзади наибольшее разрушение кос­ тей происходит также непосредственно в месте приложения силы. Возникают поперечный перелом крестца, а также по­ вреждения в области задних остей крыльев подвздошных костей и разрывы крестцово-подвздошных сочленений: '

153

Рис. 10. Наиболее характерная локализация переломов таза при ударах частями движущегося автотранспорта.

Анализ морфологических особенностей повреждений ком­ пактного вещества тазовых костей дает возможность устано­ вить характер деформации и их разрушения и тем самым су­ дить о механизмах возникновения травмы.

Переломы костей таза нередко сопровождаются обнажени­ ем значительной поверхности губчатого вещества, что приво­ дит к скоплению крови в забрюшинном пространстве и обиль­ ной кровопотере.

Повреждения внутренних органов. При травме тупыми предметами возникшие наружные повреждения не всегда полностью отражают характер и силу внешнего воздействия на тело человека. Внутренние органы могут травмироваться в значительной степени вследствие удара и сотрясения. Рас­ пространение ударной волны по паренхиматозному органу (селезенка, печень, почки) вызывает растрескивание капсу­ лы и разрыв ткани. Возникают повреждения щелевйдной зиг­ загообразной формы, расположенные параллельно друг другу п всегда поперечно по отношению к направлению рас­ пространения ударной волны (рир. 11).

Воздействие ударной волны проявляется в виде кровоиз­ лияния в области подвешивающих связок вследствие их инер­ ционного перерастяжения органами, что особенно характерно для падения с высоты и автотранспортной травмы.

154

лс. 11. Разрывы капсулы и паренхимы печени при сотрясении от lapa частями движущегося автотранспорта.

При компрессиях массивными предметами полые органы огут повреждаться вследствие резкого увеличения давления их полостях. При резком сдавлении грудной клетки воздух з легких не успевает эвакуироваться естественным путем и, азрывая ткань, оказывается под висцеральной плеврой. На­ яду с кровоизлияниями в паренхиме легких возникает так азываемая буллезная эмфизема. Формируются разрывы ереполненж)го пищей "желудка, кишечника, наполненного очевого пузыря. Сдавление тяжелыми предметами может ривести к перемещению внутренних органов и повреждению х отломками костей.

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1. Каков механизм образования кровоподтека, ссадины и цараины?

2.Укажите признаки, позволяющие по характеру перелома опре- -лить направление изгиба длинной трубчатой кости.

3.Как деформируется длинная трубчатая кость при кручении, эодольном внешнем воздействии?

4.Назовите основные виды переломов костей свода черепа.

5.Как дифференцировать условия сдавления грудной клетки медленное, форсированное)?

6.Каковы особенности переломов ребер при ударах и сдавлении?

155

Глава 16

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПАДЕНИЯХ

Падение с высоты в судебно-медицинском отношении яв­ ляется одним из наиболее сложных и труднодиагностируемых видов травмы из-за разнообразия обстоятельств и усло­ вий падения, сложности механизмов и полиморфности по­ вреждений. По роду смерти это чаще несчастный случай, но известны факты как убийства, так и самоубийства.

Виды падения. На основании морфологических проявле­ ний травмы, возникающей вследствие падения, принято раз­ личать следующие его виды.

1. Падение на плоскости (т.е. падение из вертикального положения на основание, на котором стоит человек. Иногда в судебной медицине употребляется синоним «падение с высо­ ты собственного роста»).

2. Падение с высоты (синоним «падение с высоты, боль­ шей собственного роста»).

В соответствии с кинетической энергией, приобретаемой телом при падении с высоты, выделяют:

•падение с высоты до 10 м;

•падение с высоты более 10 м.

Самостоятельными подвидами падений (по обстоятельст­ вам происшествия) являются:

•«ступенчатое» падение, когда в процессе свободного падения тело ударяется о какие-либо препятствия (балкон, ветви деревьев), в связи с чем скорость паде­ ния значительно уменьшается;

•падение с предварительно приданным телу ускорением (предшествующий падению удар или толчок);

•падение на лестничном марше.

Во всех случаях падения механическая энергия удара тела о плоскость приземления определяется кинетической энер­ гией падающего тела: Е = ^у-.

Скорость падения в момент соударения тела с плоскос­ тью можно установить с помощью несложных вычислений:

V = V2gh,

где g = 9,8 м/с2 — ускорение свободно падающего тела и h — высота падения в метрах.

156

Рис. 12. Позиция тела в момент соударения и траектория при падении из положения стоя.

Таким образом, чем с большей высоты падает тело, тем более мощный ударный импульс будет испытывать тело при соударении. Однако это положение справедливо только для случаев падения в безвоздушном пространстве. При падении тела человека в горизонтальном положении в обычных усло­ виях с увеличением скорости сопротивление воздуха этому движению резко возрастает. При достижении телом во время падения скорости 50 м/с его движение из равномерно уско­ ренного переходит в равномерное. Это происходит на 5 —6-й секундах, т.е. через 125— 170 м отвесного падения. Таким об­ разом, при падении с высоты 300 м и 3000 м скорость тела в момент соударения (как и кинетическая энергия удара) будет одинаковой. Скорость падения несколько изменяется при кувыркательном движении тела во время полета или при его вертикальном положении.

В зависимости от позиции тела в момент соударения (рис. 12) при падении с одной и той же высоты повреждения оказываются неодинаковыми. Наибольшие повреждения от контактного воздействия формируются на месте первичного соударения. На кожном покрове образуются осаднения и раны, соответствующие соударяемой поверхности. В местах, покрытых одеждой, можно, помимо разрывов ткани, обнару­ жить частицы соударяемой поверхности (частицы почвы, растительности и др.). На коже могут образовываться нега­ тивные отпечатки текстуры ткани. После первичного соуда­ рения тело вследствие амортизации и рикошетирования мо­ жет получить дополнительные, иногда значительные, по­ вреждения.

157

Падение на плоскости — самый частый вид падения при ходьбе или беге. Самопроизвольное падение обычно сопро­ вождается возникновением ссадин и кровоподтеков на перед­ ней, задней или боковых поверхностях тела в зависимости от его положения в момент приземления. Падению может пред­ шествовать «приданное ускорение» (толчок или удар), уве­ личивающее скорость соударения и объем повреждений, осо­ бенно в области головы.

Падению из вертикального положения нередко предшест­ вуют вывихи и переломы нижних конечностей, возникающие вследствие вращения тела вокруг продольной оси (лодыжечные — типа мальгеневского или дюпюитреновского, голени и бедра — винтообразные и др.). При ударе о поверхность при­ земления могут возникать переломы остистых отростков по­ звонков, переломы ребер, а в зависимости от положения рук — переломы ключицы, мыщелковые переломы плечевой кости, локтевого отростка, костей предплечья в «типичном» месте и т.д.

Наиболее серьезные повреждения вызывает удар головою. В месте соударения могут возникать ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, реже — трещины и переломы костей свода. При падении навзничь в зависимости от положения го­ ловы в момент соударения трещины распространяются пре­ имущественно на свод (голова наклонена кпереди) или осно­ вание (голова запрокинута кзади).

Ударное воздействие по отношению к головному мозгу распространяется преимущественно в горизонтальном на­ правлении, вызывая его сотрясение и ушибы как в зоне со­ ударения, так и на диаметрально противоположной стороне (зона «противоудара»).

При падении ребенка сила удара его головы о землю в 16 — 25 раз меньше, чем у вдвое более высокого взрослого че­ ловека.

Признаки ушибов и сотрясения внутренних органов, как правило, отсутствуют или они минимальные. Повреждения в теменных областях и на подошвах стоп всегда отсутст­ вуют.

Падение с высоты до 10 м происходит в течение 1-2 с, и тело не успевает достигнуть высокой скорости, а следователь­ но, и значительного импульса соударения. Падение в этих ус­ ловиях допускает соударение различными частями тела, что и определяет значительно большее разнообразие поврежде­ ний.

При падении с высоты 3—4 м налоги повреждений может вообще не возникнуть из-за амортизации в суставах нижних конечностей. В случаях падений на голову с такой же высоты

158

#огут возникать повреждения, несовместимые с жизнью. Су­ ществует тесная взаимосвязь между характером повреждений костей свода черепа и шейного отдела позвоночника из-за особенностей их анатомического строения. При брахикран- Нрй форме головы и относительно длинной шее (13—16 см) чаще возникают компрессионные Переломы V — V I шейных позвонков, нежели переломы костей свода черепа. При длине шейного отдела позвоночника менее 13 см в первую очередь формируются переломы костей свода черепа. В случаях долдаокранной конфигурации черепа при падении на голову повреждаются кости свода черепа, в то время как в шейном отделе позвоночника повреждений может не быть.

Повреждения позвоночника в грудном и поясничном отде­ лах при падениях с большей высоты в вертикальном положе­ нии определяются позой тела и степенью выраженности лор­ доза и кифоза. Так, при падении на выпрямленные ноги чаще ЙЗКрёждаются тела XI — X I I грудных иТ-Т1Т1бяс'Шчных по­ звонков. При слабо выраженном кифозе Твы прям ленная спина в момент «приземления») обычно разрушаются Ш ^ 1 У и IX —X грудные позвонки. В случаях падения да ягодицы (в положении сидя) чаще повреждаются XI — X I I грудные"иГТ— III поясничные позвонки. Кроме того, нередко регистрируются^переломы костей таза (седалищных и крестца), винтооб­ разные переломы ребер в задних отделах в сочетании с раз­ рывами межреберных мышц переднего отдела грудной клет­ ки. Могут также наблюдаться разрывы передней продольной связки шейного отдела позвоночника.

* ^ П р й падении «на плечи» повреждения формируются в за­ висимости от последующей траектории движения туловища.

Удар о плоскость спиной вызывает прврежденш1,допаток^ переломы тел позвонков Е'средней и нижней частях грудного отдела. Если туловище в момент удара согнуто, то, помимо повреждений лопаток, возникают многочисленные компрес­ сионные переломы передних отделов позвонков грудного и Поясничного отделов, переломы грудины.

^^Предшествующие падению с высоты до 10 м толчок или удар (падение с приданным ускорением) во многом определя­ ют траекторию полета и вид соударения в момент приземле­ ния.

Если точка приложения внешнего воздействия оказывает­ ся выше пентра тяжести тела вертикально стоящего на краю Плоскости человека, то его тело запрокидывается и в полете Приобретает кувыркательное движение по некоторой пара­ боле.

Параболическая траектория падения будет и при толчке НауровнеvDOBHeцентраатяжестиести..

159

При толчке ниже центра тяжести тело, оторвавшись от опоры, падает вертикально вниз ногами.

Таким образом, расстояние от проекции края опоры на плоскости соударения до места падения тела при всех этих событиях будет неодинаковым. Математический анализ тра­ ектории полета в ряде случаев может оказаться полезным при оценке обстоятельств происшествия. При этом не следует за­ бывать, что «толчковая» нога спортсмена, например, разви­ вает мощность около 5 кВт, т.е. значительно превышает пара­ метры удара (толчка) посторонней рукой.

Падение с высоты более 10 м. Как было указано, при па­ дении с любой высоты скорость падения нарастает в течение первых 5 —б с, после чего падающее тело из-за сопротивле­ ния воздуха движется равномерно со скоростью 50 — 60 м/с . Тело может падать как отвесно, так и по некоторой параболе. Встречая на своем пути какие-либо препятствия (выступаю­ щие части балконов, натянутые провода, веревки, ветви дере­ вьев и т.д.), тело может получать различные повреждения (ссадины, кровоподтеки и даже переломы). Скорость паде­ ния при этом замедляется и может в момент конечного соуда­ рения при приземлении оказаться относительно небольшой («ступенчатое падение»). Амортизация в случаях падения тела с очень большой высоты может осуществляться за счет различных обстоятельств. Известны случаи падения с благо­ приятным исходом с высоты даже нескольких тысяч метров (приземление на склон заснеженного оврага при падении лет­ чика с нераскрытым парашютом, амортизация взрывной вол­ ной от впереди упавшего самолета и т.д.).

Основные травмы тело получает все-таки при окончатель­ ном соударении о плоскость приземления. Возникающие по­ вреждения можно условно подразделить на две группы: фор­ мирующиеся в зоне ударного контакта (контактные, или ло­ кальные, повреждения) и образующиеся в ходе инерционно­ го движения тела, а также вследствие особенностей анатоми­ ческого строения отдельных органов (конструкционные по­ вреждения). Кроме того, возможно возникновение и так на­ зываемых «вторичных» повреждений (ссадины, рваные раны и даже переломы) вследствие рикошетирования тела от удара при падении и последующих соударений.

При падении на стопы при вертикальном положении ту­ ловища локальными повреждениями можно считать ушиблен­ ные раны на подошвенных поверхностях, переломы пяточ­ ной, таранной и других костей стоп, а также костей голено­ стопных суставов. Все другие повреждения (а они могут быть значительными) — конструкционные — возникают вследст­ вие инерционного движения тела. Это вколоченные переломы

160