Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

цость предмета формирует раны, чаще звездчатой формы. 5оздействие края тупого или тупогранного предмета вызыва­ ет образование ран, повторяющих контур контактной части ребра грани этого предмета. Они (особенно в области волоси­ стой части головы) могут быть похожи на резаные или рубле­ ные раны, но отличаются особенностями дна. Небольшая ударяющая поверхность предмета (молоток, обух топора) способствует возникновению ран с угловатыми краями (соот­ ветственно ребрам граней ударяющей поверхности). Диагнос­ тическим признаком раны, причиненной ударом тупого пред­ мета, является наличие в ее стенках вывороченных (вывихну­ тых) луковиц волос. Если рана нанесена острым предметом, то луковицы волос оказываются рассеченными.

Твердый тупой предмет, действующий под углом менее 90° по отношению к поверхности тела, оказывает не только пря­ мое, но и тангенциальное давление. Оно будет тем больше, чем меньше угол удара. На месте удара тупым предметом под углом 30 — 75° формируются как кровоподтек, так и осаднение. При уменьшении угла удара происходит только осаднение эпидермиса.

Массивные тупые предметы, обладающие значительной кинетической энергией, если они действуют на тело под ост­ рым углом, способны расслаивать мягкие ткани. При этом об­ разуются глубокие «карманы», наполненные излившейся кровью, а раны имеют рваную лоскутную форму, причем сво­ бодный край лоскута обращен в сторону, с которой осущест­ влялось воздействие тупого твердого предмета.

При значительной энергии внешнего воздействия повреж­ даются не только мягкие ткани, но и кости скелета.

Повреждения длинных трубчатых костей» При действии тупых твердых предметов в поперечном направлении эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возни­ кать и безоскольчатые переломы.

Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отноше­ нию к внешнему воздействию неодинакова и зависит от мно­ гих факторов (вид кости, направление удара, пол, возраст и т.д.). Так, например, для диафиза бедренной кости разру­ шающая энергия при ударе составляет 140— 170 Дж, при кру­ чении - 150-180 Дж, при изгибе - 3000-4000 Н.

Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растя­ жения, т.е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве случаев является местом внешнего воздействия. Таким обра­ зом, перелом формируется и распространяется в направле­ нии, обратном направлению внешнего воздействия. В началь-

141

Рис. 4. Направление внешних воздействий (указано стрелками), фор­ мирующих переломы диафизов длинных трубчатых костей.

а — поперечный изгиб от удара тупым предметом; 6 — изгиб от продольного воздействия; в — изгиб при ударе под острым углом (пунктир — составляющие силы); г — изгиб при одном защемленном конце; д — ротация (пунктир — на­ правление ротации).

ной части перелома его траектория по отношению к диафизу располагается в поперечном направлении в виде почти ров­ ной линии. На боковых поверхностях кости от места началь­ ного разрыва траектория разрушения приобретает извилис­ тую, зубчатую линию, а от края перелома отходят прямые или дугообразные кортикальные трещины. В зоне сжатия кости траектория перелома нередко раздваивается, формируя своеобразный треугольный (в профиль) фрагмент. Поверх­ ность излома в зоне сжатия кости всегда крупнозубчатая, в зоне растяжения — мелкозернистая.

Сходные по внешнему виду переломы, но различные по локализации могут возникать при неодинаковых механизмах травмы (например, изгиб диафиза длинной трубчатой кости при поперечном давлении, изгиб при одном защемленном конце, изгиб при продольном воздействии) (рис. 4) . При этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее — при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее — при продольном воздействии).

Довольно часто перелом длинных трубчатых костей возни­ кает вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечнос­ ти или конечности относительно фиксированного таза. При кручении формируются винтообразные переломы.

142

Таблица 9. Морфологические признаки диафизарных переломов

длинных трубчатых костей при деформации изгиба

					Характеристика признака
	Признак
		на стороне сжатия				на стороне		на боковой стороне
						растяжения
	Контур края	В виде резко ло­				В виде	мелкозуб­	В виде ломаной ли­
	перелома	маной		линии,		чатой или ровной		нии,	косорасполо-
		ориентированной				линии,	располо­	женной		к продоль­
		косопоперечно к				женной	в попере­	ной	оси	кости. Раз­
		продольной			оси	чном направлении		дваивается в случа­
		кости				к продольной оси		ях оскольчатых пе­
						кости		реломов
	Трещины	Редко;		продоль­		Отсутствуют		Дугообразно			отхо­
		ные	кортикаль­					дят от края перело­
		ные						ма. Могут перехо­
								дить	в	продольные
								трещины			корти­
								кального слоя
	Осколки	Чаще		ромбовид­		Отсутствуют		Иногда мелкие, по­
		ные	(в	профиль				лулунной формы
		треугольные)									!
	Поверхность	Крупнозубчатая				Мелкозернистая		Зубчатая
	излома
	Плоскость	Косая по отноше­				Перпендикуляр­		Перпендикулярная
	излома	нию к поверхнос­				ная по отношению		по отношению к по­
		ти кости				к поверхности ко­		верхности кости
						сти
	Степень со­	Сопоставление				Сопоставление		Сопоставление пол­
	поставления	неполное. Дефект				полное, без дефек­		ное. Возможно вы­
	отломков	края	излома		(от	та массы костного		крашивание			в виде
		выкрашивания				вещества		небольших			тре­
		до формирования						угольных или полу­
		осколков)						лунных дефектов

Если мысленно восстановить перпендикуляр к винтооб­ разному отрезку линии перелома, то можно определить, в каком направлении происходила ротация (см. рис. 4) .

Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же месте (например, переломы в области хирургической шейки плеча) могут формироваться при разных условиях внешнего воздействия. Анализ поверхности излома помогает правильно ориентироваться в механизмах травмы (табл. 9) .

Воздействие значительной силы вдоль кости может вы­ звать вколоченный перелом (например, при падении с высо­ ты на ноги). При большой эластичности костей (у детей) в этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают корти-

143

кальные валикообразные вспучивания костного вещества без нарушения целости кости.

Повреждения отдельных плоских костей возникают ча­ ще всего от их сгибания. При действии твердого тупого предмета механизм перелома плоской кости от сгибания сво­ дится к сжатию одной компактной пластинки и растяжению другой (противолежащей), при этом разрушается пластин­ ка, испытывающая усилия на разрыв. Образовавшаяся тре­ щина распространяется через толщу кости к противополож­ ной пластинке, разрушая губчатое вещество (в поперечном направлении). Вдоль поверхности кости трещина (пере­ лом) распространяется соответственно изгибу. По краю перелома (на поверхности, которая испытывала сжатие во время сгибания) компактное вещество выкрашивается, что позволяет определить место и направление внешнего воздей­ ствия.

Разрушение кости может происходить от растрескивания (распора) параллельно поверхности кости или даже вклине­ ния самого повреждающего предмета. В этом случае разруша­ ются одномоментно обе пластинки и губчатое вещество, а рас­ пространение трещин совпадает с направлением действия по­ вреждающего предмета.

При ударе тупым твердым предметом с относительно не­ большой и четко ограниченной ударяющей поверхностью (молоток, обух топора и др.) плоская кость разрушается по типу^Фсдщц:а> (скол) . Участок наружной пластинки плоской кости выбивается краями контактной площади повреждающе­ го предмета, а внутренняя пластинка разрушается на не­ сколько большей площади. Возникают так называемые вдав­ ленные, ттли дырчатыеу переломы (рис. 5) . При этом наблю­ дается соответствие размеров дефекта кости форме и разме­ рам ударяющей поверхности. Это важно в судебно-медицин­ ском отношении, поскольку создается возможность установ­ ления повреждающего предмета путем сопоставления его с дефектом кости.

Несмотря на общие закономерности разрушения кости при действии тупых предметов, в каждом конкретном случае воз­ никает перелом, имеющий свои особенности, что в значитель­ ной мере зависит от индивидуальных свойств, формы, стро­ ения комплекса костей (череп, грудная клетка и таз). При воздействии твердым тупым предметом (удар или сдавление) на костные образования (комплексы) последние могут по­ вреждаться как в точке приложения внешней силы (кон­ тактные переломы), так и на протяжении (конструкцион­ ные переломы), зависящие прежде всего от формы (кон­ струкции) этого комплекса.

144

	Из переломов плоских кос­
	тей наибольшее значение при­
	обретают			повреждения		кос­
	тей	черепа. Механическая
	травма черепа сопряжена в ос­
	новном		с	непосредственным
	воздействием на его свод, ко­
	торый может выдерживать на­
	грузку о х 1 Ш 1 1 ^
	ближе		по	своей	конструкции
	свод черепа к полусфере, тем
	он, при прочих равных усло­
	виях, более устойчив к внеш­
	ним	воздействиям. Устойчи­
	вость		основания		черепа к
	внешним			нагрузкам		значи­
	тельно меньше, что полностью
	компенсируется				амортизаци­		Рис. 5. Дырчатый перелом кос­
	онной способностью кривизны
							тей свода черепа от воздействия
	позвоночника в шейном отде­
							остроугольного носка подошвы
	ле. Череп является сложным						утюга.
	комплексом плоских костей и

при внешней нагрузке разрушается неодинаково в зависимос­ ти от его формы (брахикрания, долихокрания), с одной сто­ роны, и механизма внешнего воздействия — с другой.

Первоначально трещины костей свода черепа возникают при воздействии тупым предметом с силой около 4000 Н. Имеют значение направление и скорость, при которых проис­ ходит соударение головы с тупым предметом (время соударе-

н и я ^ Ь ^ Ш ^ с !

Так, при скорости соударения 4,4 м/с в направлении спе­ реди (сила удара 4000 —6000 _ Н ) формируются трещины в передней черепной ямке. Увеличение ско^бТТЙ"*сбу!дарения t5^-ra;Ar7~^«tta удара около 7500 Н) обусловливает продол­ жение перелома из передней в среднюю черепную ямку, а при скорости 5,8 м/с (сила удара свыше 10 000 Н) перелом распространяется через все черепные ямки.

Удар твердым тупым предметом продолговатой формы, имеющим относительно небольшой диаметр, образует пере­ лом (трещину) в проекции всего длинника. В месте контакта повреждающего предмета с костью возникает зона вдавления, чаще удлиненной овальной формы (рис. 6) . . ^

Воздействие твердых предметов с относительно небольшой ударяющей поверхностью (до 16 см2) обусловливает образова­ ние вдавленных или дырчатых переломов (например, удар мо­

лотком). Сила удара при этом составляет 2000 — 5000 Н.
6—1496	145

Рис. 6. Перелом костей свода черепа от удара продолговатым предметом.

Тупой твердый предмет с широкой плоскостью при ударе по своду черепа вызывает весьма разнообразные переломы. На­ правление основной трещины (перелома) в значительной сте­ пени зависит бтг формы овода череда в месте соударения — так называемой контактной площади. Такой контактный участок в зависимости от концентрации силовых напряжений и опреде­ ляет возникновение трещин, которые могут распространяться на основание черепа. Если в зоне соударения силовые напря­ жения распределяются относительно равномерно, то при зна­ чительной силе удара формируется паутинообразный перелом Вначале на некотором расстоянии от зоны внешнего воздейст­ вия возникают продольные трещины по периметру, которые распространяются как по направлению внешнего воздействия, так. и к точке приложения силы. Свод черепа как бы распадает­ ся \на отдельные сегменты, которые ломаются у^е * поверен­ ному направлении, формируя кольцевидные переломы (рис. 7).

Удар плоским твердым предметом в теменную область вы­ зывает перелом костей свода и основания черепа весьма раз­ нообразных видов, что зависит от формы черепа, толщины его'костей, силы удара и др.

Повреждение костей свода черепа тупыми предметами при тангенциальном воздействии сводится к вклиниванию

146

Рис. 7. Паутинообразный перелом костей свода черепа

ребра грани контактной части ударяющего предмета в тка­ ни (начальный период), а за­ тем (при продолжающемся погружении предмета) — дав­ лению и скольжению самой грани. Образуется так назы­ ваемый террасовидный» пере­

лом (рис. 8) .

Для травмы головы тупым предметом в сагиттальном на­ правлении наиболее характер­ но повреждение глазвдздой части лобной кости в виде про­ дольных трещин, распростра­ няющихся в направлении ту­ рецкого седла, а также разру­ шение решетчатой кости. Удар значительной силы вызывает перелом чешуи лобной кости (особенно при травме тупогранными предметами), а тре­ щины из передней черепной ямки, распространяясь в на-

Рис. 8. Вдавленный террасовид­ ный перелом костей свода чере­ па с отображением трехгранного угла контактной части повреж­ дающего предмета.

6*

147

правлении удара, переходят в среднюю и даже заднюю череп­ ные ямки-

Следует указать, что переломы костей дсдования черепа возникают чаще при ударев затылочную область, 1Гпрй*ударах в лрбщю - ^ - гар^ЬШ ^ Шомеханйческие свойст­ ва целого черепа таковы, что его основание деформируется в большей степени при ударе в затылок, чем при ударе в лоб.

При ударе тупым предметом в затылочную область возни­ кает перелом чешуи затылочной кости, который распростра­ няется в направлении удара, вовлекая в процесс деформации кости не только свода, но и основания черепа. При значи­ тельной силе удара перелом может распространяться в сред­ нюю и даже переднюю черепные ямки.

При'резком ударе в затылочную область предметом с ши­ рокой плоской ударяющей поверхностью (в том числе и при падении на плоскость из положения стоя) в передней череп­ ной ямке могут возникать изолированные трещины и перело­ мы глазничной части лобной кости вследствие инерционного давления содержимого глазницы в момент удара.

При внешнем воздействии на череп в„лше^щщ ^ направ­ лении деформации подвергаются чешуя височной кости и те­ менная кость. На основании черепа возникают трещины, ко­ торые распространяются чаще всего по переднему краю пира­ миды височной кости, достигают турецкого седла и могут продолжаться в поперечном направлении через среднюю че­ репную ямку на противоположной стороне.

Воздействие тупым предметом в диагональном направле­ нии может вызвать перелом костей не только свода, но и ос­ нования черепа в том же направлении (рис. 9) .

В прямой связи с переломами костей свода и основания че­ репа находятся повреждения вещества головного мозга. При высокой прочности костей свода черепа (брахиокрания и от­ носительно толстые кости свода черепа) головной мозг стра­ дает в большей степени, нежели при тех же условиях травмы и пониженной прочности черепа, поскольку часть энергии удара расходуется на разрушение и деформацию костной ткани. Локализация и характер повреждения головного мозга в значительной степени зависят от направления и силы удара, а также от конфигурации черепа. Наибольшие по­ вреждения в виде ушиба мозговой jKaHH, внутримозговых и субарахноидальных, суб- и эпидуралъных гематом происхо­ дят прежде всего в проекции направления удара, т.е. в зоне удара и на противоположнойместу удара стороне (противоУДар).

Переломы лицевых костей черепа от действия тупых пред­ метов встречаются относительно часто, особенно при транс-

148

Рис. 9. Наиболее характерные переломы костей основания черепа.

портной травме. При некоторых условиях травмы переломы могут распространяться с лицевых частей черепа на его осно­ вание в виде длинных трещин и даже массивных разруше­ ний.

Повреждения нижней челюсти при травме тупыми предме­ тами также встречаются часто. При сомкнутых челюстях не­ ровная поверхность верхнего и нижнего ряда зубов создает надежную фиксацию и препятствует боковому смещению тела нижней челюсти. В этом случае в точке приложения силы можно обнаружить или костный осколок, или выкраши­ вание компактного вещества кости (при безоскольчатых пере­ ломах). При ударе сбоку (при разомкнутых челюстях) че­ люсть оказывается фиксированной только в области сустав­ ных отростков. Это приводит к возникновению перелома в области шейки нижней челюсти на стороне, противополож­ ной месту приложения силы, но при этом не исключается (при достаточной силе удара) возникновение повреждений и в области нанесения удара.

149

Симметричное боковое сдавление нижней челюсти вызы­ вает перелом с локализацией костного фрагмента с внутрен­ ней стороны. Выкрашивание эмали по краю резцов возникает при резком смыкании челюстей вследствие разнообразных механизмов.

При ударе по нижней челюсти спереди снизу, помимо вы­ крашивания эмали, можно диагностировать переломы тела, ветвей нижней челюсти, кровоизлияния в мягкие ткани в месте удара.

Удар тупым массивным предметом в затылочную область (например, частями движущегося транспорта), помимо по­ вреждений резцов, сопровождается возникновением ушиб­ ленных ран в месте внешнего воздействия, переломов заты­ лочной кости, ушиба и сотрясения вещества головного мозга.

Резкое кивательное движение головы (например, у пасса­ жира, фиксированного ремнями безопасности), помимо скола эмали по краю резцов, вызывает повреждения в задней груп­ пе мышц шеи, переломы шейных позвонков и даже отрывы части чешуи затылочной кости в области большого затылоч­ ного отверстия.

При*действии тупым предметом с широкой ударяющей по­ верхностью в сагиттальном направлении возникает перелом верхней челюсти в поперечном направлении над альвеоляр­ ным отростком по нижнему краю носового отверстия. Такой перелом возникает только при разомкнутом состоянии челюс­ тей.

При ударе тупым твердым предметом с плоской поверх­ ностью на уровне полости носа при сомкнутых челюстях про­ исходит разрушение костей лицевого скелета, как правило, по границе соединения верхней челюсти с другими костями лица; вверху перелом идет по линии соединения лобного от­ ростка верхней челюсти с лобной костью; с боков разъедине­ ние происходит параллельно линии соединения верхнече­ люстной и скуловой костей или непосредственно по ней.

Повреждения грудной клетки. Скелет грудной клетки при травме тупыми предметами повреждается довольно часто, особенно в случаях транспортной травмы, падения с высоты и др. В большей степени повреждаются ребра (чаще IV — V I I как менее защищенные).

Устойчивость по отношению к внешнему воздействию при прочих равных условиях у грудной клетки различной конфи­ гурации неодинакова: для плоской, конической формы груд­ ной клетки она составляет 1700 — 2000 Н, для цилиндричес­ кой — 3000 — 3500 Н. Переломы ребер могут возникать как в месте воздействия повреждающего предмета (локальные пере­ ломы), так и на их протяжении вследствие чрезмерного сгиба-

150