Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

рис. 30. Последовательность образования раневых каналов грудной клетки при огнестрельных повреждениях (пояснения в тексте).

гического исследования, оценивая степень выраженности ре­ акции воспаления и заживления.

При выявлении последовательности нанесения ран иногда ориентируются на степень кровоточивости (рана, нанесенная позже, меньше кровоточит). Повреждение крупного сосуда вызывает рефлекторное сокращение периферических арте­ рий, и последующие ранения не сопровождаются обычным кровотечением, а поверхностные могут не кровоточить вооб­ ще и оцениться как причиненные посмертно. При этом следу­ ет иметь в виду, что если после возникновения поверхност­ ных повреждений травмируется крупный сосуд, то ранее на­ чавшееся кровотечение из поверхностных повреждений может прекратиться.

Колотые, колото-резаные, огнестрельные повреждения грудной клетки сопровождаются пневмогемотораксом, вы­ зывают смещение легкого в направ'леТттг к г е Т О корню — кверху и к середине (рис. 30). Если при этом было повреж­ дено и легкое, то раневой канал в легком смещается относи­ тельно раневого канала в стенке грудной клетки. Последую­ щие повреждения имеют соответственно меньшие смеще­ ния или раневые каналы вообще оказываются совпадаю­ щими.

Режущие орудия в ряде случаев могут неоднократно по­ вреждать один и тот же участок тела. Если режущий предмет воздействует на одно и то же место, то на концах раны появ­ ляются дополнительные надрезы («насечки»), по которым в совокупности со структурой дна раны можно определять пос­ ледовательность их нанесения. Если раны пересекают друг Друга, то при сведении их краев обнаруживают уступообраз­ ное смещение продольной оси у той раны, которая была нане­ сена позже.

221

В случаях повторных воздействий тупыми твердыми пред­ метами, сопровождающихся повреждениями костей, первич­ ные переломы отличаются от переломов той же кости, обра­ зовавшихся позже. Отломки костей (длинные трубчатые, плоские, губчатые) имеют специфические свойства поверх­ ности излома, свидетельствующие о конкретном виде дефор­ мации, вызвавшей перелом. При повторном воздействии от­ ломки костей приходят во взаимодействие друг с другом сво­ ими поверхностями изломов. В результате внедрения отлом­ ков друг в друга поверхности первично возникших переломов расщепляются и деформируются.

После первичного перелома ребер вторичное воздействие может и не сопровождаться последующим его переломом, а только контактной деформацией концов отломков ребра. В этих случаях наличие перелома ребра с признаками дополни­ тельной травматизации расценивают как причинение неодно­ кратных ударов, последующие из которых не причинили перелома.

При травмах костей свода черепа тупогранными предмета­ ми ушибленные раны возникают почти всегда, в то время как повреждение подлежащей плоской кости может оказаться разномасштабным: от дырчатого или вдавленного перелома до рассечения только надкостницы. Такие изменения легко учитываются при исследовании трупа, не подвергшегося гни­ лостным изменениям. В случаях исследования методом непо­ средственной микроскопии костей свода черепа в месте кон­ такта ребра повреждающего предмета с костью (при непо­ врежденной наружной костной пластинке плоской кости!) об­ наруживают в отверстиях венозных выпускников фрагментированные части волос. Эти фрагменты (длиною 0,1 — 3 мм) формируются в момент удара при ущемлении волос между твердым предметом и костью. Такими включениями могут оказаться и частицы волокон головного убора. Установление названного феномена свидетельствует о нанесении удара с подпороговой силой без повреждения костей черепа.

Экспертиза множественных огнестрельных поврежде­ ний сложна и предусматривает решение ряда вопросов, таких как:

а) одномоментно ли возникли множественные огнестрель­ ные повреждения или было произведено несколько выстре­ лов последовательно;

б) если было сделано несколько выстрелов, то каковы их дистанция и последовательность;

в) какое из огнестрельных повреждений вызвало смерть; г) определение вида оружия.

Следует указать, что подсчет входных и выходных огне­ стрельных ран сам по себе не дает основания для вывода о про­ изведении нескольких выстрелов. Пуля может травмировать при сквозном ранении несколько частей тела (например, пра­ вое плечо — грудная клетка — левое предплечье), образовав несколько входных и несколько выходных огнестрельных ран.

При множественных огнестрельных повреждениях вход­ ных огнестрельных ран может быть больше, чем выходных, поскольку некоторые ранения оказываются слепыми. При выстрелах из автоматического оружия очередью на расстоя­ нии до 100 см может образоваться одна входная огнестрель­ ная рана, но несколько большего размера, чем обычно. Вы­ ходных ран в этом случае бывает несколько вследствие изме­ нения траектории пуль. Выходных ран бывает больше, чем входных, и в случаях дробовых огнестрельных повреждений при выстреле с расстояния до 1 м. При этом входная рана об­ разуется компактно летящим зарядом, а выходные — отдель­ ными дробинами после их рассеивания в теле. При деформа­ ции и разрыве пули на несколько частей в теле, а также при ранениях образовавшимися фрагментами кости возможно об­ разование нескольких выходных ран.

Множественные огнестрельные повреждения одномомент­ но возникают: 1) при выстреле из дробового ружья; 2) при взрыве гранат, бомб, боеприпасов; 3) при выстреле из нарез­ ного оружия, когда пуля от предыдущего выстрела застряла в стволе (атипичное либо испорченное оружие или старые боеприпасы); 4) при стрельбе очередью из автоматического оружия. Если ранения были нанесены через различные про­ межутки времени, то можно определить, какое повреждение возникло раньше или позже, по исследованию характера вос­ палительной реакции гистологическими методами.

Определение дистанции выстрела для каждого огнестрель­ ного повреждения в значительной степени помогает реально оценивать отдельные детали происшествия. При наличии от­ ложения компонентов, сопутствующих выстрелу, вокруг входного огнестрельного отверстия или раны дистанцию Можно достаточно точно определить в пределах 3 — 5 м.

При выстреле из дробового оружия раневые каналы обыч­ но слепые и содержат однотипные свинцовые снаряды (дробь).

Обнаружение пули в слепом раневом канале еще не дает Нрава для категорического суждения о типе и виде оружия, Поскольку унифицированный патрон может быть использо­ ван для стрельбы из оружия нескольких систем. Возможно снаряжение оружия патронами другой системы сходного ка­ либра.

223

Установление последовательности возникновения входпых огнестрельных ран может основываться на выявлении h пояске обтирания следов оружейной смазки. При первом fibстреле из тщательно вычищенного и смазанного ствола о;л жил смазка хорошо определяется по краю первой раны. При последующих ранениях ее интенсивность резко убывает вплоть до полного отсутствия. При стрельбе смазанными пат ронами (пулями) смазка обнаруживается у каждой входной раны. Закопчоние ствола при стрельбе приводит к тому, что поясок обтирания у первой раны выражен меньше, чем у нос ледующих.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1 Какое медико-криминалистическое значение имеет установле­ ние последовательности причинения повреждений?

2. Какие признаки, свидетельствующие о последовательности по вреждений, выявляются при анализе:

множественных ссадин и ран; ранений грудной клетки; переломов плоских костей черепа;

-переломов ребер; переломов длинных трубчатых костей;

огнестрельных повреждений?

Раздел IV

ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ И СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО КИСЛОРОДНОГО ГОЛОДАНИЯ

И НЕКОТОРЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ

Глава

22

Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н Ы Е Р А С С Т Р О Й С Т В А И И Х М О Р Ф О Л О Г И Ч Е С К И Е П Р О Я В Л Е Н И Я П Р И М Е Х А Н И Ч Е С К О Й А С Ф И К С И И

Недостаточное поступление кислорода в кровь из воздуха или нарушение его утилизации в самом организме вызывает кислородное голодание гипоксию. Гипоксия важней­ ший патогенетический фактор при различных заболеваниях п экстремальных состояниях.

При судебно-медицинском анализе явлений гипоксии не­ обходимо учитывать физиологическую потребность организ­

ма в кислороде при дыхании	В покое за 1 мин организм по­
требляет 6 8 л воздуха, за 1	ч 360 480 л, за 1 сут до

10 520 л. При физической нагрузке количество необходимого в 1 мил воздуха доходит до 50 л, а но некоторым данным, даже до 100 *120 ч.

Клетки различных органов реагируют на кислородную не­ достаточность неодинаково. Прекращение тканевого дыхания в центральной нервной системе (особенно в се филогенетически более поздних отделах) приводит к необратимым изменениям уже через 5 8 мин. Клетки мышечной ткани сохраняют жиз­ неспособность без кислорода несколько десятков минут и даже часов, а соединительная ткань в течение суток.

Уже при временном снижении содержания кислорода со­ здаются условия для окисления липидов, что в дальнейшем (при достаточном поступлении кислорода) ведет к свобо/цюрадикалыюму окислению липидов, резкому увеличению про­ ницаемости клеточных мембран и инактивации жизненно важных ферментов и процессов. В связи с этим даже при кратковременной анокспи у пострадавших нередко наблюда­ ются отдельные резидуальпые явления, приводящие к значи­ тельной временной нетрудоспособности.

Принято выделять 6 типов гипоксии, развивающихся вследствие различных причин"

1) экзогенный тип гипоксии возникает при снижении пар­ циального давления кислорода во вдыхаемом воздухе;

2) респираторный тип развивается вследствие заболева­ ний органов дыхания, но чаще от механических препятст­ вий;

3)циркуляторный — при нарушении гемодинамики в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

4)гемический как следствие уменьшения кислородной емкости крови при обильной кровопотере, заболеваниях крови или блокаде гемоглобина (например, образование карбоксигемоглобина, метгемоглобина и др.);

5)тканевый — при нарушении процессов биологического окисления (например, при отравлениях цианистыми соедине­ ниями);

6)смешанный — наблюдается наиболее часто как следст­ вие комбинации упомянутых выше патогенетических меха­ низмов.

По темпу развития гипоксию подразделяют на острую, раз­ вивающуюся в течение секунд или нескольких минут, подострую (несколько часов) и хроническую, длящуюся несколь­ ко месяцев и даже лет. В практике судебно-медицинских экс­ пертов наиболее часто встречается острая форма респиратор­ ной гипоксии, особенно вследствие механических препятствий, издавна получившей название механической асфиксии.

Несмотря на многообразие видов механической асфиксии и механизмов ее возникновения, все они укладываются в две группы:

• от сдавления
странгуляционная асфиксия	от сдавления органов

шеи: повешение, удавление петлей и удавление руками; компрессионная асфиксия — от сдавления груди и жи­ вота твердыми телами и сыпучими веществами;

• от обтурации — от закрытия дыхательных отверстий, закупорки дыхательных путей мягкими и твердыми те­ лами, сыпучими веществами и жидкостями.

Течение механической асфиксии имеет определенную за­ кономерность. Различают два периода в прижизненном тече­ нии механической асфиксии.

Первый период — предасфиктический, продолжительнос­ тью около 1 мин: вследствие острого недостатка кислорода и накопления углекислого газа рефлекторно возникают усилен­ ные и углубленные дыхательные движения. Если препятствие для дыхания в этот период не устраняется, то развивается со­ стояние, характеризующееся нарастающей острой гипоксией.

Второй период асфиктический, продолжительностью 5 - 6 мин — имеет несколько стадий, последовательно пере

226

ходящих одна в другую: инспираторная и экспираторная одышка, кратковременная остановка дыхания, терминальные дыхательные движения, асфиксия. Деление на стадии носит условный характер, но для каждой из них характерны опре­ деленные патофизиологические проявления, имеющие суще­ ственное значение для дальнейших экспертных выводов.

Стадия инспираторной одышки продолжается около 1 мин. Организм усиленными дыхательными движениями стремит­ ся максимально компенсировать недостаток кислорода, что обусловлено накоплением углекислого газа и рефлекторным действием его на ЦНС. Вследствие глубоких дыхательных движений резко расширяется грудная клетка, что ведет к зна­ чительному, по сравнению с нормой, понижению отрицатель­ ного давления в плевральных полостях. Если при спокойном вдохе отрицательное давление в плевральных полостях в среднем на 9 мм рт.ст. ниже атмосферного, то в стадии ин­ спираторной одышки оно может быть ниже на 20 мм рт.ст. Выраженное отрицательное давление в плевральных полос­ тях затрудняет переход крови в левую половину сердца и далее в артериальную систему Происходит резкое перепол­ нение кровью легких, правой половины сердца и соответст­ венно венозной системы. Это в свою очередь вызывает резкое повышение внутрикапиллярного и венозного давления. Недо­ статок кислорода прежде всего сказывается на деятельности нервной системы: развивается запредельно-охранительное торможение в коре головного мозга, что влечет за собой за­ темнение или потерю сознания. Внешне выражены цианоз кожи лица и нарастающая мышечная слабость.

Стадия экспираторной одышки характеризуется преобла­ данием выдыхательных движений. Продолжительность ее со­ ставляет также около 1 мин. В организме накапливается большое количество углекислого газа. В крови появляются продукты неполного распада молочной и мочевой кислот, аминокислот. Происходит смещение рН в сторону кислой среды. Начинается распад гликогена в печени. Давление в Плевральных полостях повышается, что ведет к уменьшению присасывающей способности грудной клетки и увеличению Перехода крови из малого круга кровообращения в большой. В связи с этим повышается артериальное давление и понижа­ ется венозное. Расстройства со стороны ЦНС усиливаются, углубляется запредельно-охранительное торможение голов­ ного мозга, распространяющееся на глубжележащие отделы мозга, что приводит к полной прострации.

В результате резко выраженной гипоксии нарастают нару­ шения химизма мышечной ткани, что ведет к появлению все усиливающихся судорог, переходящих в опистотонус. Проис-

227

ходит непроизвольное выделение мочи, кала, а также семен­ ной жидкости. В период судорог в результате непроизвольно­ го соударения частей тела с расположенными в непосредст­ венной близости различными предметами (стена, ствол дере­ ва и т.п.) могут возникать различные повреждения, которые можно ошибочно истолковать как нанесенные посторонней рукой, например во время борьбы или самообороны.

Стадия кратковременной остановки дыхания. Ее продол­ жительность составляет 30 — 40 с. В результате дальнейшего развития гипоксии уменьшается возбудимость дыхательного центра продолговатого мозга, наступает его переутомление. Дыхательные движения на короткий промежуток времени прекращаются. Артериальное и венозное давление падает, мышцы находятся в расслабленном состоянии.

Стадия терминальных дыхательных движений. Продол­ жительность этой стадии около 1 мин. Она возникает после кратковременной остановки дыхания под влиянием резкого перевозбуждения спинного мозга и характеризуется беспоря­ дочными дыхательными движениями, которые постепенно за­ тихают и вскоре прекращаются полностью. Изменения арте­ риального и венозного давления также приобретают хаотич­ ный характер и в конце терминальной стадии давление сни­ жается до минимума.

Стадия асфиксии. В этой стадии происходит полная оста­ новка дыхания вследствие предельного истощения ЦНС . От­ мечаются слабые, частые сокращения сердца, продолжаю­ щиеся в течение нескольких минут (редко до 30 мин), а после его полной остановки наступает клиническая смерть.

В процессе развития механической асфиксии первоначаль­ но преобладают функциональные расстройства, в основном со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой сис­ темы, органов дыхания. Функциональные изменения к концу течения асфиктического процесса переходят в органические, имеющие выраженную патоморфологическую картину.

•Обильные, разлитые, интенсивно окрашенные трупные пятна появляются быстро, уже через 30-60 мин после остановки сердца. За счет восстановленного гемоглоби­ на они имеют синюшно-багровые или багрово-фиолето­ вые тона. Обусловлены жидким состоянием крови и выдавливанием ее перицитами из артериол в капилля­ ры и венозную сеть.

•Цианоз кожного покрова шеи и лица, развивающийся при судорогах во время одышки. Встречается почти по­ стоянно, но иногда может исчезать вследствие стекания жидкой крови в нижележащие части тела.

228

Рис, 31. Субконъюнктивальные экхимозы.

•Мелкоточечные кровоизлияния в соединительные обо­ лочки глаз (экхимозы), хорошо выявляемые на пере­ ходных складках конъюнктивы. Возникают в фазе одышки при резких перепадах артериального и веноз­ ного давления. Считаются наиболее ценным признаком (рис. 31).

•Непроизвольные дефекация, мочеиспускание, выделе­ ние спермы, выталкивание слизистой пробки из шейки матки. Признаки весьма ценные, но встречаются непо­ стоянно.

•Темная жидкая кровь в сердце и крупных венозных со­ судах. Обусловлена гиперкапнией.

•Переполнение кровью правой половины сердца по срав­ нению с левой. Связано с затруднением оттока крови из малого круга кровообращения и первичной останов­ кой дыхания при продолжающем работать сердце.

•Полнокровие внутренних органов (венозный застой) имеет тот же генез, что и предыдущий признак.

•Субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния (пятна Тардье). Мелкие (до 2 - 3 мм диаметром), четко отграниченные, темно-красного цвета множественные

229

кровоизлияния. Располагаются под плеврой (чаще меж­ долевой и диафрагмальной), эпикардом (чаще на зад­ ней поверхности). Являются следствием повышения проницаемости стенок капилляров и резких перепадов давления крови в них в стадии одышки.

При гистологическом исследовании почти во всех случаях обнаруживают экстравазаты в области дна IV желудочка го­ ловного мозга.

Довольно часто регистрируют тканевой лейкоцитоз (ин­ фильтрацию в миндалинах, аппендиксе, желудочно-кишеч­ ном тракте). Реакция неспецифическая, встречается при дру­ гих видах внешнего воздействия (травмах, коме и др.).

Количество фосфолипидов в надпочечниках и щитовидной железе увеличивается, а в ткани яичек уменьшается.

Перечисленные признаки встречаются при механической асфиксии постоянно, но тем не менее не могут считаться патогномоничными, поскольку регистрируются в различных комбинациях и при других видах быстро (остро) наступив­ шей смерти как следствия первичной остановки дыхания.

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1. Дайте определение понятия «асфиксия». Назовите виды меха­ нической асфиксии.

2.Каково течение механической асфиксии?

3.Назовите общие признаки механической асфиксии (острой смерти).

4.Охарактеризуйте генез асфиксии, морфологические проявле­ ния, диагностическое значение.

Глава 23

МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ ОТ СДАВЛЕНИЯ

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Повешение. Под повешением понимают вид странгуляционной механической асфиксии, когда шея сдавливается петлей, затягивающейся под тяжестью всего тела или части его. Выделяюхполное-певетение: тело свободно висит в пе­ тле, не касаясь подошвами грунта, и неполное: та или иная часть тела только касается грунта. В ряде случаев повеше­ ние происходит в положении сидя, полулежа и лежа, по­ скольку даже массы головы достаточно для сдавления орга­ нов шеи.

230