Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

костей нижних конечностей, переломы тазобедренных сустаров со смещением верхних концов бедренных костей вплоть JflFПодмышечных впадин, компрессионные переломы позвон­ ков поясничного и грудного отделов, переломы основания че­ репа (вплоть до образования кольцевидных переломов во­ круг большого затылочного отверстия с внедрением в полость черепа шейного отдела позвоночника). Инерционное смеще­ ние внутренних органов приводит к их разрывам, отрывам и смещению (легкие могут быть обнаружены под широкой фас­ цией бедра, сердце в малом тазе и т.д.).

При завершении движения тело ударяется о плоскость приземления боковой (передней, задней) поверхностью. Вследствие этого возникают ссадины, иногда даже раны и переломы. Однако во всех случаях наружные повреждения оказываются малозначительными в сравнении с масштабны­ ми разрушениями внутренних органов.

При соударении ногами наклоненного туловища в боль­ шей степени страдает сторона тела, образующая острый угол с поверхностью приземления. Чем острее угол, тем значи­ тельнее повреждения.

*в**яПадейие на согнутые ноги вызывает контактные поврежде­ ния в области не только стоп'ТюТГ таза (переломы седалищ­ ных костей, копчика, крестца).

Падение на головг/ сопровождается возникновением кон­ тактных повреждении в виде ссадин и ушибленных ран в те­ менной области, а также разной степени разрушения костей свода и основания черепа. Контактные повреждения могут быть установлены и на кистях, и на предплечьях. К разряду конструкционных повреждений относят прежде всего ком­ прессионные переломы шейного и грудного отделов позво­ ночника, разрушения головного и спинного мозга, разрывы, отрывы и смещения внутренних органов в направлении со­ ударения. Приземление на голову при некотором ее наклоне или отведении приводит к значительным разрушениям костей мозгового и лицевого отделов черепа, образованию множест­ венных ссадин и рваных ран с выбрызгиванием вещества го­ ловного мозга, переломам грудины, лопаток, шейного и груд­ ного отделов позвоночника, ребер.

Падение на туловище (боковую, переднюю или заднюю поверхности) "сотгровбждается формированием контактных повреждений на значительно большей поверхности, чем при падениях в вертикальном или косовертикальном положени­ ях. Несмотря на то что ударный импульс распределяется не Концентрированно, как это бывает при приземлениях в верти­ кальном положении, а на значительно большей площади, тем Не менее разрушения скелета и внутренних органов оказыва-

161

Рис. 13. Повреждения тела при падении с большой высоты на частокол.

ются значительными. Контактные повреждения представля­ ются внешне на кожном покрове в виде ссадин, кровоподте­ ков и единичных ушибленных ран по всей поверхности со­ ударения тела. По этой же стороне формируются переломы от соударения с твердой плоскостью — черепа, костей верх­ них и нижних конечностей, ребер, лопаток, таза, остистых и поперечных отростков самих тел позвонков. Конструкцион­ ные повреждения в большей степени представлены ушибами и разрывами внутренних органов — головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек, кишечника.

Могут иметь место «вторичные» повреждения, например отломками костей.

Как при приземлении на голову, так и при соударении ту­ ловищем оказываются интактными подошвенные поверхнос­ ти стоп, хотя могут встречаться переломы голеностопных сус­ тавов и костей стоп от поперечно направленного воздействия.

Морфология повреждений в случаях падения с высоты ис­ ключительно многообразна. Она является следствием сочета­ ния нескольких определяющих факторов: массы тела, высо­ ты падения, траектории полета, позы тела в момент соударе­ ния, свойства поверхности, на которую падает тело (рис. 13), особенностей одежды и др. Исключительно важным пред­ ставляется тщательное исследование сравнительно мелкомас­ штабных и поверхностных повреждений. Они могут предше­ ствовать в своем возникновении падению и иметь иное проис-

162

хождение (например, колотая рана). При некоторых вариан­ тах приземления на эти повреждения могут наслаиваться яв­ ления соударения.

Падение на лестничном марше может быть следствием либо некоординированных движений (в том числе и в состоя­ нии алкогольного опьянения), либо толчка посторонней рукой. Морфология возникающих повреждений зависит не только от высоты падения, но и от величины возможного до­ полнительно приданного телу ускорения.

Самопроизвольное падение навзничь с высоты нижних* ступеней лестницы сопровождается образованием ссадин, кровоподтеков, ушибленных ран затылочной области, воз­ никновением трещин или даже переломов костей свода чере­ па, ушибов и кровоизлияний в межлопаточной области в мышцах спины вдоль позвоночника. Возможны изолирован­ ные переломы ребер, лопаток или сочетание этих поврежде­ ний.

Падение с срредшш-ласттшного марша сопровождается соударением'верхней половины туловища по контуру тупого угла, образованного лестницей и лестничной площадкой. Ос­ новным местом соударения оказывается затылочная область; как прппи гспu пышр^гщмбдшшднпг? Ссадины и кровопод­ теки локализуются не только на спине, но и в области пояс­ ницы.

При падении с верхних ступеней лестницы в затылочной области возникаютГоризонтально ^расположенные ушиблен­ ные раны — вследствие соударения о край нижележащих ступеней. Характерны карманообразные отслоения нижних краев ран. Ссадины и ТфбвтэтюдтетоГ'на задней liuuepxHULiir телаСформируются в значительно большем количестве.

Особенности повреждений при падении из движущегося автотранспорта и в случаях падения самолетов рассматри­ ваются в соответствующих разделах.

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1.Назовите разновидности условий травмы при падениях.

2.Что подразумевается под падением с «приданным ускорением»

и«ступенчатым падением»?

3.Назовите особенности повреждений при падении с высоты выше 10 м.

4.Каковы особенности повреждений при падении на голову?

5.Укажите особенности повреждений, возникших при падении на лестничном марше.

163

Глава 17

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ

Впоследние десятилетия значительно возрос транспорт­ ный травматизм. УК РФ предусматривает уголовную ответ­ ственность за нарушение правил безопасности движения и эксплуатации транспорта (ст. 263, 264, 268 УК Р Ф ) .

Расследование транспортных происшествий вообще, и автодорожных в частности, нередко вызывает большие труд­ ности, поскольку они скоротечны и часто происходят при от­ сутствии свидетелей. Это в свою очередь предъявляет высо­ кие требования к проведению экспертизы повреждений, воз­ никших в результате транспортного происшествия. Результа­ ты экспертизы могут иметь решающее значение для установ­ ления деталей происшествия.

Среди механических повреждений травмы, причиняемые транспортными средствами, объединяются в самостоятель­ ную группу. В соответствии с особенностями повреждений, механизмами их возникновения и типами транспортных средств принято выделять повреждения, причиняемые до­ рожно-транспортными средствами, средствами водного транс­ порта и авиационные травмы.

Всудебно-медицинской практике дорожно-транспортные средства делятся на безрельсовые (автомобили, мотоциклы, троллейбусы, тракторы и др.) и рельсовые (поезда, трамваи

идр.).

АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА

Под автомобильной травмой следует понимать поврежде­ ния, причиняемые наружными либо внутренними частями движущегося автомобиля или полученные пострадавшим при выпадении из него.

Травма, причиненная движущимся автомобилем, может произойти в результате:

•удара частями автомобиля при столкновении с чело­ веком и падения его на автомобиль, отбрасывания на грунт и возможного последующего переезда;

•выпадения из автомобиля (из кабины, кузова, с под­ ножки), сопровождающегося ударами частями авто­ мобиля, падением на грунт и скольжением по нему;

•переезда колесом или колесами (в этих условиях про исходят удар колесом, волочение, перекатывание и даже протаскивание тела по грунту);

164

•удара о части автомобиля в кабине или прижатия (сдавления) тела частями машины;

•сдавления тела между частями двух автомобилей или автомобилем и другими преградами; при этом повреж­ дения образуются от удара частями автомобиля и последующего сдавления.

Повреждения при дорожно-транспортном происшествии не образуются одномоментно, а возникают последовательно ^следствие чередующихся механизмов травмы.

Разнообразие механизмов при отдельных этапах автомо­ бильной травмы влечет за собой образование хмножества не­ одинаковых по характеру и локализации повреждений. Неко­ торые повреждения характерны только для определенных видов автомобильной травмы. К ним относятся контактные Повреждения, отображающие форму и размеры конкретных Частей или деталей автомобиля при воздействии на одежду или тело человека (отпечатки протектора, фары, подфарни­ ка, облицовки радиатора и др.).

Другие повреждения, возникающие в результате травмы, обычно не имеют доказательственной значимости и должны оцениваться в совокупности.

Столкновение с частями автомобиля. При столкновении передней поверхности автомобиля с телом человека на одеж­ де и теле возникают повреждения, отображающие контуры части или края бампера, отверстия для заводной рукоятки О- йли Ф-образной формы, ободка фары, подфарника, облицов­ ки радиатора и т.д. Они локализуются обычно в области нижних конечностей и таза, реже туловища.

Первоначальный удар чаще всего приходится ниже цент­ ра тяжести тела человека, в результате чего он падает на *еапот автомобиля (рис. 14). При этом возникают поврежде­ ния от удара о штуцер стеклоочистителя, щетки и болты бор­ дюрного пояса и т.д. Они обычно располагаются на тулови­ ще, голове и верхних конечностях на стороне первичного со­ ударения.

Р' Если первичный удар наносится вблизи центра тяжести ^Или выше его, то человека отбрасывает вперед и при падении он ударяется о грунт; при этом образуются повреждения, ко­ торые наиболее часто локализуются на голове, туловище и верхних конечностях.

результате столкновения тело человека приобретает ско­ рость, близкую к скорости движения автомашины. Вследст­ вие, как правило, косого удара тело получает вращательное Движение вокруг продольной оси. Отбрасывание тела вперед (или несколько в сторону) обычно сопряжено с поел еду ю-

\65

Рис. 14. Падение тела человека в зависимости от удара различными частями движущегося автомобиля.

щим возможным наездом колеса на потерпевшего. Иногда от удара автомобилем вращение тела вокруг продольной оси приводит к тому, что потерпевший падает на грунт той же стороной тела, на которой возникли повреждения при столк­ новении. В этих случаях повреждения от удара о покрытие дороги и от столкновения с автомобилем как бы «наслаивают­ ся» друг на друга.

Оскольчатые и многооскольчатые переломы костей чере­ па могут возникать как при ударе головой о части автомоби­ ля, так и в момент отбрасывания тела и удара головой о грунт. Их локализация весьма разнообразна и зависит от этапа возникновения повреждений. Чаще они локализуются в височно-теменных и теменно-затылочных областях головы, реже в лобных. Субдуральные кровоизлияния бывают диф­ фузными и ограниченными? Диффузные встречаются чаще и занимают значительную поверхность головного^мрзга. Огра­ ниченные локализуются в -месте приложения сильГТсоответствуют месту перелома или трещины). Эпидуральные крово­ излияния встречаются реже. Вещество мозга повреждается в месте непосредственного приложения силы и в области противоудара. Микроскопически проявляется в виде очаговых кровоизлияний в коре и белом веществе мозга.

При первичном ударе в область задней поверхности тела голова резко откидывается назад. Довольно характерными

166

Шляются повреждения шейного отдела позвоночника (вследЬвие резкого переразгибания). В ряде случаев обнаружива­ йс я разрывы атлантоокципитального сочленения и связок |ежду I и II шейными позвонками. Одновременно может на- Ещаться целость продолговатого и спинного мозга. Возника- рГ"переломы костей свода и основания черепа от удара о рсти автомобиля (чаще о капот), а также повреждения вещерва головного мозга.

Переломы ребер характеризуются следующими особеннос­ т и : они множественные, закрытые, располагаются односто- онне по боковой или задней поверхности грудной клетки, по |ной или двум анатомическим линиям. В момент первичного рздействия возникают как локальные, так и конструкционые переломы ребер. При падении тела на автомобиль или ри отбрасывании и падении его на грунт образуются чаще |онструкционные переломы ребер. Характер и локализация Ререломов во многом зависят от величины внешнего воздей- ргвия, места приложения силы, формы и размеров повреж- риощей части автомобиля, эластичности грудной клетки и ха­ рактера одежды.

I Переломы костей таза^ обычно закрытые, возникают от юара частями движущегося автомобиля или последующего 1адения и удара тела о грунт. При ударе частями движу щего- я автомобиля в области передней части тела происходят переломы лобковых и седалищных костей. Удар с боковым Направлением ведет к повреждениям одной стороны с захваЬм области большого вертела бедра или гребня подвздошной (ости.

\. При столкновении движущегося автомобиля с человеком

	блюдаются разнообразные повреждения органов грудной и
	юшной полости, причем травматизация""мВжетг бытк* {Яи­
	чной. Эти повреждения являются результатом сотрясения
	да. Повреждения рт..црямрго_уд^ра локализуются обычно
	поверхностях, обращенных к месту приложения силы,
	шболее часто травмируются легкие,, делень» с£лезещш,
	чки. Наблюдаются кровоизлияния под эдикардом, чаще у
	ста впадения нижней полой вены, иногда надрывы пери-
	рда. В паренхиматозных органах можно обнаружить кро-
	излияния в связках, их разрывы и даже отрывы, подкап-
|	льные размозжения ткани.
[	Нарушения целости костей бефра и голени возникают в

*омент первичного воздействия выступающих частей движу­ щегося автомобиля, например бампера, буксирного крюка и 1р., а их локализация зависит от роста человека и высоты Наступающей части. Такие переломы образуются в результа­ те резкого удара в поперечном направлении к продольной оси

167

кости и имеют все признаки повреждений от воздействия тупыми предметами. Следует иметь в виду, что морфологичес­ ки похожие переломы возникают и вследствие поперечного переезда колесом автомобиля через голень или бедро.

О направлении внешнего воздействия и перемещении тела вследствие удара передней частью автомобиля в ряде случаев можно судить на основании анализа винтообразных перело­ мов длинных трубчатых костей нижних конечностей. Важное место при этом занимают особенности переломов костей таза, а также характер следов скольжений на подошвенной части обуви, особенно опорной ноги.

Выпадение пассажира или водителя из движущегося автомобиля. Происходит при резком неожиданном торможе­ нии, быстром начале движения, крутых поворотах и др.

Выпадение пассажира из кузова грузового автомобиля (что бывает наиболее часто) вперед над кабиной наблюдается

вмомент резкого торможения. Тело по инерции продолжает двигаться вперед и наталкивается на заднюю часть кабины. Нижние конечности и область таза (в зависимости от высоты кабины) задерживаются, а туловище продолжает движение вперед. За счет продолжающегося сгибания тела вперед ниж­ ние конечности приподнимаются над полом кузова, несколь­ ко выпрямляются, а голова и туловище наклоняются вниз. В результате этого пассажир пролетает над кабиной автомобиля

внаправлении хода движения. Тело человека, достигая по­ крытия дороги, ударяется головой и опрокидывается через нее, при этом возникают повреждения на задней, передней или боковых поверхностях туловища и конечностей. Подоб­ ные три этапа в образовании повреждений наблюдаются при выпадении пассажира через задний и боковой борт автомоби­ ля с той лишь разницей, что при опрокидывании тела через голову происходит соприкосновение с покрытием дороги пе­ редней поверхностью груди и живота.

Характер повреждений у лиц, выпадающих из кузова или кабины автомобиля, существенно определяется не только вы­ сотой, но и скоростью движения транспорта.

Следует различать повреждения, возникающие от удара о покрытие дороги, общего сотрясения тела, скольжения по по­ крытию дороги и удара о части автомобиля.

В зависимости от вариантов падения тела из движущегося автомобиля механизм повреждений может быть различным. При соударении головой возникают локальные и конструкци­ онные повреждения костей черепа и позвоночника, поврежде­ ния головного мозга и других внутренних органов от общего сотрясения тела. При соударении ногами наиболее типичны­ ми являются повреждения костей стоп и конструкционные

168

д^реломы костей голени или бедер и черепа. Травмируются |оловной мозг и внутренние органы вследствие сотрясения ^ла. При соударении ягодичной областью формируются |ереломы костей таза, позвоночника, черепа, повреждаются

еже головной мозг и внутренние органы.

При соударении туловищем возникают переломы ребер, эзвоночника, верхних конечностей, иногда черепа, а также эвреждения внутренних органов.

Повреждения мягких тканей проявляются в виде ссадин, ^овоподтеков и ран, которые не имеют каких-либо специфи- Е;ких особенностей. Наружные повреждения незначитель- , поверхностны и обычно располагаются только на стороне /дарения, в то время как повреждения внутренних органов Множественные и обширные. Несоответствие между наружЙЬши и внутренними повреждениями, а также односторонняя локализация наружных повреждений довольно характерны | л я удара о грунт при выпадении из движущегося автомо­

биля.

щ;- Переезд. Переезд как самостоятельный вид автомобиль­ ной травмы встречается редко и наблюдается только в случа­ ях, когда пострадавший перед происшествием находился в (Юризонтальном положении на дороге. Значительно чаще |(гереезд наблюдается при комбинированных видах автомо­ бильной травмы. Повреждения от переезда колесами автомо­ биля в большинстве случаев сочетанные и множественные. |jx преимущественное расположение — грудная клетка, таз, Ясивот, реже — голова.

Переезд через тело потерпевшего обычно происходит кюсле его падения от удара движущимся автомобилем.

В начале переезда возникает удар движущимся колесом с :ледующим протаскиванием или отталкиванием тела, атем следуют накатывание колеса и сдавление. Эта последо- &тельность сохраняется не всегда и зависит от профиля доэги, скорости движения, положения тела потерпевшего.

Травмирование тела человека накатывающимся колесом &ляется сложным динамическим процессом, который оказы- ^ется неодинаковым при переезде ведомым или ведущим ко­

лесами.

Первичное соприкосновение колеса с телом человека вос­ принимается как удар твердым тупым предметом. После *Того начинается процесс накатывания колеса. На одежде и **а теле возникают негативные отпечатки рисунка протектора колеса. Механизм их образования следующий: в момент Йереезда колесом участки кожи сдавливаются наиболее вы­ купающими частями протектора. Вследствие сдавления сосу­ дов кровь переполняет участки кожи, соответствующие запа-

i

169

а	б
Рис. 15. Образование «первичного щипка»,
а — ведущее колесо; 6 — ведомое колесо.

дающим частям протектора. В этих местах возникают крово­ излияния. Повреждения, отображающие западающие части протектора, принято называть негативным отпечатком, а вы­ ступающие — позитивным. Комплекс негативных и позитив­ ных отпечатков и составляет в целом рисунок протектора колес автомобиля, что может служить для идентификации конкретного протектора. Вращение ведущего колеса приво­ дит к затягиванию одежды и кожного покрова. Натяжение одежды ведет к ее повреждениям (разрывы в области швов, отрывы пуговиц и др.), а на коже возникают полосчатые осаднения и кровоподтеки (в поперечном направлении по отношению к движению колеса) — «первичный щипок» (рис. 15). В области «первичного щипка» возможно появле­ ние надрывов эпидермиса вследствие перерастяжения кожи.

Кроме указанных следов, на коже можно обнаружить и характерные повреждения в виде ссадин, возникающих от во­ лочения или трения тела о грунт или колеса автомобиля. Сса­ дины, ушибленные или ушибленно-рваные раны имеют раз­ личную форму, локализация их непостоянна.

К специфическим признакам этого вида автомобильной травмы можно отнести отслойку кожи с образованием обшир­ ных «карманов», заполненных излившейся кровью, которые образуются в результате вращения и скольжения движущего­ ся колеса. На ограниченных участках тела (бедро, голень) может возникать циркулярная отслойка кожи. На выражен­ ность этого признака влияют характер грунта, скорость дви­ жения автомобиля, его масса и др.

В основе механизма повреждений костей черепа и головно­ го мозга при переезде колесами лежит сдавление указанной области между двумя твердыми предметами. При этом проис­ ходят грубая деформация костей черепа и разрушение веще-

170