5.3.2. Прямі інгібітори тромбіну (бівалірудин)

Впродовж тривалого часу вивчали декілька прямих інгібіторів тромбіну (ПІТ), але тільки бівалірудин отримав дозвіл для застосування під час ЧКВ та у хворих з ГКС. Бівалірудин безпосередньо зв’язується з тромбіном (фактор ІІа) і блокує перетворення фібриногену у фібрин. Він інактивує як вільний, так і зв’язаний із фібрином, тромбін. Оскільки бівалірудин не зв’язується з білками плазми, його антикоагуляційний ефект більш передбачуваний. Препарат виводиться через нирки. Коагуляційні тести (АЧЗ та аЧТЧ) добре корелюють з концентрацією препарату в плазмі крові, тому ці два тести можуть використовуватися для контролю за антикоагуляційною активністю бівалірудину.

Спочатку бівалірудин вивчали при ЧКВ. У дослідженні REPLACE-2 було показано, що комбінація бівалірудину і інгібіторів ГП рецепторів IIb/IІIa не поступається комбінації НФГ і інгібіторів ГП рецепторів IIb/IІIa щодо захисту від ішемічних подій під час ЧКВ, але має значно нижчий ризик великих кровотеч (2,4 % проти 4,1 %, P<0,001). Суттєвої різниці розвитку кінцевих точок протягом 1 місяця, 6 місяців та 1 року не спостерігали. Бівалірудин схвалений для використання під час ургентного чи планового ЧКВ в дозі 0,75 мг/кг болюсно з наступною інфузією 1,75 мг/кг/год. У пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST бівалірудин рекомендують використовувати у дозі 0,1 мг/кг болюсно, з подальшою інфузією 0,25 мг/кг/год. до проведення ЧКВ.

ACUITY було єдиним дослідженням, в якому вивчали бівалірудин саме у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST [196]. Це було рандомізоване, відкрите дослідження за участю 13 819 пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST високого ризику, яким було заплановане проведення інвазивної стратегії. Пацієнти були всліпу рандомізовані на три групи: стандартна комбінація НФГ або НМГ з інгібіторами ГП рецепторів IIb/IIІa (контрольна гілка) (n=4603), бівалірудин та інгібітори ГП рецепторів IIb/IІIa (n=4604), тільки бівалірудин (n=4612). Введення бівалірудину розпочинали перед ангіографією (внутрішньовенний болюс 0,1 мг/кг та інфузія 0,25 мг/кг/год.), із додатковим болюсом 0,5 мг/кг перед ЧКВ та інфузією 1,75 мг/кг/год. під час процедури. Препарат припиняли вводити після проведення ЧКВ. Суттєвої різниці між застосуванням стандартних комбінацій НФГ/НМГ та інгібіторів ГП рецепторів IIb/IІIa у порівнянні з комбінацією бівалірудину та ГП рецепторів IIb/IІIa за кількістю ішемічних подій (7,3 % проти 7,7% відповідно, ОР 1,07, 95 % ДІ 0,92 - 1,23, p =0,39) та великих кровотеч (5,7% проти 5,3 %, ОР 0,93; 95% ДІ 0,78 - 1,10; p = 0,38) протягом 30 днів не спостерігали. Монотерапія бівалірудином не поступалася стандартній комбінації НФГ/НМГ та інгібіторів ГП рецепторів IIb/IIІa щодо досягнення комбінованої кінцевої точки ішемії (7,8% проти 7,3%, ВШ 1,08, 95% ДІ 0,93 - 1,24; p = 0,32), але із значно меншою частотою великих кровотеч (3,0% проти 5,7%, ВШ 0,53; 95% ДІ 0,43 -0,65; P< 0,001) . Таким чином, протягом 30 днів клінічні результати були значно кращими (10,1% проти 11,7%, ВШ 0,86; 95% ДІ 0,77 - 0,94; P = 0,02) при застосуванні тільки бівалірудину порівняно із комбінованою терапією [196].

Ефект монотерапії бівалірудином спостерігався у більшості підгруп, за винятком пацієнтів, що не отримали клопідогрель перед ЧКВ. У цих пацієнтів спостерігалося значне збільшення ішемічних подій (9,1% проти 7,1%, ВР 1,29, 95% ДІ 1.03 - 1.63) порівняно із групою, яка отримувала комбінацію НФГ/НМГ та інгібіторів ГП рецепторів IIb/IІIa.

Загалом терапія бівалірудином була такою ж ефективною, як і поєднання НФГ/НМГ та інгібіторів ГП рецепторів IIb/IІIa, але із значно нижчим ризиком великих кровотеч [197]. У дослідженні ACUITY ефективність цих двох антикоагуляційних стратегій суттєво не відрізнялись як протягом короткого, так і протягом тривалого періоду спостереження [198]. Також було продемонстровано, що перехід з НФГ чи НМГ на бівалірудин під час ЧКВ не приводить до збільшення кількості кровотеч, а навпаки має протекторний ефект щодо цього ускладнення [199].