5.3.4. Поєднання антикоагуляційного та антитромбоцитарного лікування

В ранні строки від розвитку ГКС без елевації сегмента ST рекомендований сумісний прийом антикоагулянтної та подвійної антитромбоцитарної терапії (АСК + інгібітори рецепторів P2Y₁₂). Тривалість антикоагулянтної терапії обмежена гострою фазою захворювання, в той час як ПАТТ рекомендують протягом 12 місяців. Значна кількість (6-8 %) пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST має показання до тривалої пероральної антикоагулянтної терапії антагоністами вітаміну К (АВК) у зв’язку з помірним або високим ризиком емболічних ускладнень (фібриляція передсердь, механічні клапани серця, венозна тромбоемболія, внутрішньополосне тромбоутворення). Подвійна терапія (АСК або клопідогрель і АВК) або потрійна терапія (ПАТТ і АВК) асоціюється з 3- або 4-кратним збільшенням ризику великих кровотеч, тому ведення таких пацієнтів є складним завданням. Переривання терапії АВК може спричинити для пацієнта високий ризик тромбоемболічних епізодів. Проведення втручань, таких як ангіографія, ЧКВ або АКШ може бути нелегким або неможливим при повній антикоагуляції АВК, а довгострокове лікування пацієнтів потрійною терапією тісно пов’язане із високим ризиком кровотеч. Використання елютінг-стентів у цій категорії пацієнтів має бути обмеженим і застосовуватися лише при наявності подовженого стенозу, ураженні дрібних судин, цукровому діабеті, тощо, коли очікується значна перевага над непокритими стентами. При проведенні ангіографії рекомендовано використовувати радіальний доступ.

В гострий період захворювання доцільно зупинити терапію АВК і призначити антитромбоцитарну та антикоагулянтну терапію, якщо міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) < 2.0. У середньо- та довгостроковій перспективі, якщо терапія АВК має проводитися у поєднанні із клопідогрелем і/або малими дозами АСК, доцільно ретельно контролювати величину МНВ, із цільовими значеннями у проміжку 2,0-2,5 Потрійна терапія має бути обмежена у часі, залежно від клінічних умов, ризику ішемії або кровотечі (Таблиця 6). Оскільки ~50 % всіх спонтанних кровотеч є шлунково-кишковими рекомендовано використання інгібіторів протонної помпи для захисту шлунку.

В дослідження WOEST було включено 573 пацієнта, яким проводили стентування коронарних артерій на фоні лікування АВК з приводу фібриляції передсердь або протезування клапанів серця. Хворі були рандомізовані на дві групи: перша група отримувала подвійну терапію - клопідогрель та АВК, друга – потрійну - аспірин, клопідогрель та АВК. За результатами дослідження подвійна терапія мала значну перевагу перед потрійною стосовно розвитку кровотеч та ризику загальної смерті хворих протягом 1 року спостереження. Таким чином, відмова від аспірину у такій ситуації дозволяє зменшити ризик кровотеч без збільшення ризику тромботичних подій (ІМ, тромбозу стентів, інсульту). Хоча тільки 27,5% хворих, включених в дослідження, мали ГКС та невелика кількість хворих у дослідженні надає певні обмеження щодо оцінки його результатів, отримані дані можуть бути використані при виборі тактики ведення хворих.

Таблиця 9. Критерії високого ризику у хворих з показаннями до інвазивного ведення

Первинні

Відповідне підвищення рівня тропоніну^a

Динамічні зміни сегмента ST, або зубця Т (симптоматичні)

Вторинні

Цукровий діабет

Ниркова недостатність (ШКФ <60 мл/хв./1,73 м³)

Зменшена функція ЛШ (фракція викиду <40%)

Рання постінфарктна стенокардія

Недавнє ЧКВ

Попереднє АКШ

Помірні або високі оцінки ризику за GRACE

^a Підвищення/падіння тропоніну відповідає точності тесту (див. розділ 3.2.3)