5.5.4. Хронічні захворювання нирок

Ниркову дисфункцію виявляють у 30–40 % пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST [266, 267]. Функцію нирок визначають шляхом оцінки швидкості клубочкової фільтрації за формулою MDRD, що включає у розрахунки такі фактори, як раса і стать. Її потрібно розраховувати для всіх осіб з наявністю або підвищеним ризиком хронічного захворювання нирок (ХЗН). Проте у щоденній клінічній практиці також може використовуватися КК, розрахований за формулами Кокрофта – Голта.

У пацієнтів з ХЗН набагато частіше відзначають серцеву недостатність та відсутність типового болю у грудях [268]. Пацієнти з ГКС без елевації сегмента ST і ХЗН часто не дотримують рекомендоване лікування, хоча таке поєднання характеризується дуже несприятливим прогнозом [266, 268] і є незалежним предиктором коротко- і довгострокового ризику смерті і великих кровотеч [267].

Таблиця 10. Рекомендації щодо використання антитромботичних препаратів при ХЗН

Препарат	Рекомендація
Клопідогрель	Інформація для пацієнтів із нирковою дисфункцією відсутня
Прасугрель	Корекція дози не потрібна, в тому числі і для пацієнтів з вираженою дисфункцією
Тікагрелор	Зменшення дози не потрібне. Інформація для пацієнтів із діалізом відсутня
Еноксапарин	У випадку тяжкої ниркової дисфункції (КК<30 мл/хв) необхідне зменшення дози до 1 мг/кг один раз на день. Моніторування анти Ха- активності.
Фондапаринукс	Протипоказано при тяжкій нирковій дисфункції (КК<20 мл/хв). Препарат вибору для пацієнтів із помірно знижено функцією нирок (КК 30-60 мл/хв)
Бівалірудин	Пацієнти із помірним порушенням функції нирок (КК 30-59 мл/хв) мають отримувати інфузію 1.75 мг/кг/год. Якщо КК <30 мл/хв, швидкість інфузії має зменшитись до 1 мг/кг/год. Зменшення дози болюсу не потрібне. Якщо пацієнт перебуває на гемодіалізі, швидкість інфузії має бути зменшена до 0.25 мг/кг/год
Абсиксимаб	Особливих рекомендацій щодо використання абсиксимабу або корекції його дози при нирковій недостатності немає. Необхідна ретельна оцінка ризику кровотечі перед використанням препарату у випадку ниркової недостатності
Ептифібатид	Швидкість інфузії має бути зменшена до 1 мкг/кг/хв для пацієнтів із КК<50 мл/хв. Доза болюсу 180 мкг/кг залишається без змін. Ептифібатид протипоказаний пацієнтам із КК<30 мл/хв.
Тирофібан	Для пацієнтів із нирковою недостатністю необхідна адаптація дози. Якщо КК <30 мл/хв. - перехід на 50% дози болюсу та стандартної швидкості інфузії

Лікування.

Незважаючи на той факт, що пацієнти з ГКС без елевації сегмента ST та ХЗН представлені у клінічних дослідженнях не репрезентативно, лікування таких пацієнтів не повинно суттєво відрізнятися від терапії у пацієнтів без ниркової дисфункції. Проте необхідно з обережністю призначати антиагрегантну терапію у зв'язку з більшим ризиком кровотеч [168, 269,270]. Дані реєстрів свідчать, що пацієнти із ХЗН часто отримують антикоагулянти та інтібітори ГП рецепторів IIb/IІIa у дуже високих дозах і тому більш схильні до кровотеч. Препарати, що виводяться виключно або переважно нирковим шляхом, у пацієнтів із ХЗН мають застосовуватися у низьких дозах, або не використовуватися зовсім. Це стосується таких препаратів, як еноксапарин, фондапаринукс, бівалірудин, низькомолекулярні інгібітори ГП рецепторів IІb/IІІa (Таблиця 10). У випадку тяжкого захворювання нирок, якщо фондапаринукс і еноксапарин протипоказані, потрібно використовувати НФГ. Проте у реєстрі GRACE застосування НФГ не запобігало виникненню кровотеч, а збільшення ризику розвитку кровотеч відповідало ступеню ниркової дисфункції [269]. Переваги НФГ над іншими антикоагулянтами при ХЗН полягають у тому, що за антикоагуляційною активністю можна легко спостерігати за допомогою аЧТЧ, а дія НФГ може бути легко нейтралізована у випадку кровотечі. Фонадапарінукс характеризувався більш безпечним профілем, ніж НМГ при ХЗН за даними дослідження OASIS 5.

Даних щодо впливу інвазивної стратегії на клінічні кінцеві точки у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST і ХЗН, на жаль, немає, оскільки у численних дослідженнях з реваскуляризації пацієнтів з ХЗН виключали. У великому реєстрі, так само як і в декількох субдослідженнях, результати лікування пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST та супутнім ХЗН при інвазивному лікуванні покращувалися не тільки при вираженій дисфункції, а й при помірній нирковій недостатності. При клінічних спостереженнях рання інвазивна терапія асоціювалася з кращим виживанням протягом 1 року у пацієнтів з легкою та помірною нирковою дисфункцією, але переваги інвазивного підходу зникали відповідно до погіршення функції та були непереконливі при нирковій недостатності або у пацієнтів на діалізі.

Пацієнти із ХЗН мають ризик розвитку контраст-індукованої нефропатії. Цей ризик зростає у пацієнтів старшого віку і при наявності діабету. У випадку термінової ангіографії ризик контраст-індукованої нефропатії має урівноважуватися ризиком розвитку ішемії. Стратегія, що найкраще зменшує ризик нефропатії – це проведення гідратації перед (12 год) та після (24 год.) ангіографії і/або ангіопластики. Кількість використаного контрасту має складати < 4 мл/кг.

Рекомендації щодо лікування пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок

Рекомендації	Клас ^a	Рівень ^b	Посилання ^C
Ниркову функцію потрібно оцінювати за КК або ШКФ у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST, звертаючи особливу увагу на літніх людей, хворих з цукровим діабетом, жінок і пацієнтів з низькою масою тіла	I	C	-
Пацієнти з ГКС без елевації сегмента ST і ХЗН повинні отримувати таку ж антитромботичну терапію першої лінії, як і пацієнти без ХЗН, з корекцією дози відповідно до ступеню порушення функції нирок	I	B	269, 270
Антитромбоцитарним препаратом вибору у хворих з порушеною функцію нирок при КК <60 мл/хв. або ШКФ <60 мл/хв./1.73 м2. є тікагрелор	ІІа	В
Залежно від ступеня ниркової дисфункції треба проводити корекцію дози фондапаринуксу, еноксапарину, бівалірудину (або переходити на НФГ) та проводити корекцію дози низькомолекулярних інгібіторів ГП IIb / IIIa рецепторів	I	B	269, 270
У пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST і ХЗН при виборі інвазивної стратегії рекомендують гідратацію та низько - або ізоосмотичні контрастні речовини, які повинні використовуватися у малих дозах (<4 мл/кг)	I	B	148, 272
Інфузію НФГ кориговану у відповідності до аЧТЧ рекомендують при КК <30 мл/хв. або ШКФ <30 мл/хв./1.73 м2. (перехід з фондапаринуксу на НФГ при КК<20 мл/хв.)	I	C	-
Проведення АКШ або ЧКВ у пацієнтів з ХЗН рекомендується після ретельної оцінки співвідношення ризик – користь з врахуванням тяжкістю порушення функції нирок	I	B	273