5.5.7. Необструктивні ураження коронарних артерій

У досить значної кількості пацієнтів (~15 %) із ГКС без елевації сегмента ST коронарні артерії не є ураженими, або відзначаються необструктивні ураження. Патофізіологія ГКС без елевації сегмента ST неоднорідна, і серед можливих механізмів може бути спазм коронарних артерій (стенокардія Принцметала), нестенозуюча бляшка, ускладнена гострим тромбозом із подальшою реканалізацією, коронарна емболізація та «синдром Х».

У пацієнтів з підозрою на ГКС без елевації сегмента ST виявлення нормальних або близьких до нормальних коронарних артерій за допомогою ангіографії ускладнює діагностику. Проте зміни сегмента ST на ЕКГ і вивільнення біомаркерів у пацієнтів із типовим болем у грудях незважаючи на прохідність коронарних артерій без значного стенозу скоріше спостерігаються при некрозі, ніж хибнопозитивний результат тестів. Така клінічна картина частіше спостерігається у жінок. Значуще атеросклеротичне ураження може бути наявним навіть при відсутності значного стенозу при ангіографії, оскільки воно може мати дифузний характер і призводити до ремоделювання артеріальної стінки, при яких стінка потовщується і розширюється назовні, без потовщення у просвіт. Прогноз у таких пацієнтів є кращим, ніж у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST і вираженим коронарним атеросклерозом, але вони повинні отримувати оптимальну антитромботичну терапію і вторинну профілактику антиагреантами і статинами [281].

Варіантна стенокардія, або стенокардія Принцметалу часто не розпізнається. Вона проявляється розвитком типового болю за грудиною, який виникає без фізичного навантаження чи емоційного стресу і супроводжується тимчасовою елевацією сегмента ST на ЕКГ. Патологічний механізм, що лежить в її основі – спазм епікардіальної коронарної артерії, що може виникати у зоні значущого фокального стенозу, але, як правило, виявляється при ангіографії у зонах з ангіографічно мінімальним атеросклеротичним ураженням. Пацієнти із таким варіантом стенокардії, як правило, молодші за віком, ніж пацієнти зі звичайним ГКС без елевації сегмента ST, і часто є завзятими курцями. Симптоми при цьому часто тяжкі і можуть супроводжуватися втратою свідомості. Напади стенокардії Принцметалу частіше за все відбуваються у проміжку між 12-ю годиною ночі та 8-ю годиною ранку. Спазм може бути спонтанним, або його може викликати ацетилхолін, холодова проба або гіпервентиляція. Основна терапія під час перебування у стаціонарі при стенокардії Принцметалу полягає у призначенні антагоністів кальцію. Показано, що таке лікування ефективне при профілактиці коронарного спазму у вигляді монотерапії, або у комбінації із нітратами. Їх потрібно призначати у максимально-переносимих дозах.

Термін «синдром Х» використовується для описання пацієнтів із стенокардією, що виникає при фізичних вправах, із депресією сегмента ST під час тесту з навантаженням, і з відсутністю обструктивного ураження коронарних артерій при ангіографії. Такі пацієнти можуть мати типові характеристики нестабільної стенокардії (збільшення частоти та тривалості ангінозних приступів або болі у стані спокою). Прогноз, як правило, сприятливий. Реальна причина синдрому досі не встановлена і найбільш часто її пов'язують із зниженою ендотелій-залежною артеріальною вазодилатацією, зменшеним продукуванням оксиду азоту, підвищеною чутливістю до симпатичної стимуляції. Існує дедалі більше доказів того, що такі пацієнти мають підвищену чутливість до болю. Оскільки прогноз є сприятливим, найбільш важливо при лікуванні заспокоїти пацієнта і полегшити симптоми шляхом призначення нітратів, β-адреноблокаторів і антагоністів кальцію.

Розширення верхівки ЛЖ (кардіоміопатія «такотсубо») клінічно може нагадувати ІМ з елевацією сегмента ST чи ГКС без елевації сегмента ST, при цьому виявляють ангіографічно нормальні коронарні артерії, що доповнюються апікальною, іноді медіавентрикулярною або базальною акінезією. Вона частіше виникає у жінок, і в основному після сильного емоційного стресу. Дисфункція ЛШ, як правило, відновлюється протягом певного періоду – від 1 дня до 1 тижня.

У рідкісних випадках ГКС без елевації сегмента ST з нормальною або близькою до нормальної ангіограмою пов'язана із коронарним емболізацією при фібриляції або тріпотінні передсердь. Оскільки фібриляцію передсердь часто клінічно важко розпізнати, частота такого механізму ГКС без елевації сегмента ST може недооцінюватися.