5.5.10. Тромбоцитопенія

Тромбоцитопенія визначається як зменшення кількості тромбоцитів < 100 000/мкл або більш ніж на 50% від початкового рівня. При рівні тромбоцитів 20 000 – 50 000/мкл тромбоцитопенія вважається помірною, < 20 000/мкл – тяжкою. У хворих з ГКС розрізняють два типи тромбоцитопенії, обумовленої препаратами, - гепарин-індукована тромбоцитопенія і тромбоцитопенія, викликана інгібіторами ГП рецепторів IIb/IIІa.

Гепарин-індукована тромбоцитопенія виникає у <15 % пацієнтів, що лікуються НФГ, менш часто при використанні НМГ, і зовсім не спостерігалася при прийомі фондапаринуксу. При підозрі на гепарин-індуковану тромбоцитопенію, необхідно негайно припинити терапію НФГ/НМГ. Має вводитися альтернативне антитромботичне лікування, навіть за відсутності тромботичних ускладнень. З цією метою можуть використовуватися гепариноїди, такі як данапароїд натрію, або прямі інгибітори тромбіну, такі як аргатробан, гірудин, або їх похідні. Фондапаринукс також теоретично може використовуватися при гепарин-індукованій тромбоцитопенії, проте він не затверджений для таких показань.

Тромбоцитопенія, викликана інгібіторами ГП рецепторів IIb/IІIa, виникає у 0,5–5,6 % хворих в залежності від препарату, який використовується. Навіть значна тромбоцитопенія при застосуванні інгібіторів ГП рецепторів IIb/IІIa може проходити практично безсимптомно, лише з незначною кровотечею або виділенням у місці катетеризації. Тяжкі кровотечі доволі рідкісні, але можуть загрожувати життю. Для всіх пацієнтів, що лікуються за допомогою інгібіторів ГП рецепторів IIb/IIІa, треба вимірювати кількість тромбоцитів протягом 8 год. після початку введення препарату, або у випадку появи кровотечі. Якщо кількість тромбоцитів впаде нижче 10000/мкл, рекомендується припинити прийом інгібіторів ГП рецепторів IIb/IIІa, так само як і НФГ або еноксапарину. У випадку кровотечі рекомендується трансфузія тромбоцитів. Також можливо поповнення фібриногену за рахунок введення свіжомороженої плазми або кріопреципітату, як у чистому вигляді, так і одночасно із трансфузією тромбоцитів.

Рекомендації для пацієнтів з тромбоцитопенією

Рекомендації	Клас^а	Рівень^b
Негайна відміна блокаторів ГП рецепторів ІІb/IIIa і/або гепаринів (НФГ чи НМГ) у разі значної тромбоцитопенії (<100000/мкл або зниження >50% від вихідного рівня) під час лікування	І	С
Трансфузія тромбоцитарної маси з або без поповнення фібриногену за рахунок введення свіжомороженої плазми або кріопреципітату показана у разі розвитку кровотечі на фоні тяжкої тромбоцитопенії (<10000/мкл), викликаної введенням блокаторів ГП рецепторів ІІb/IIIa	І	с
Переривання гепаринів показано у разі розвитку або підозрі на розвиток гепарин-індукованої тромбоцитопенії та їх заміна прямими інгібіторами тромбіну при наявності тромботичних ускладнень	І	С
Для попередження ГІТ рекомендовано призначення антикоагулянтів з низьким ризиком її розвитку (фондапарінукс або бівалірудін) або гепаринів (НФГ та НМГ) короткостроковим курсом	І	с