5.4. Коронарна реваскуляризація

Проведення реваскуляризації у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST позитивно впливає на симптоматику захворювання, скорочує термін перебування у лікарні та покращує прогноз. Необхідність, оптимальний час та метод (ЧКВ – черезшкірне коронарне втручання або АКШ – аортокоронарне шунтування) проведення реваскуляризації міокарда залежить від багатьох чинників, зокрема від стану хворого, наявності додаткових ризиків, супутніх захворювань, а також ступеня і важкості пошкоджень, виявлених при коронарній ангіографії.

Стратифікація ризику повинна проводитися якомога раніше для швидкого визначення хворих високого ризику та скорочення затримки з проведенням раннього інвазивного втручання. Однак пацієнти без підйому сегмента ST являють собою гетерогенну популяцію: від пацієнтів з низьким ризиком, для яких ефективним є консервативне лікування, до пацієнтів з високим ризиком смерті і серцево-судинних ускладнень, яким потрібно швидко провести ангіографію та реваскуляризацію. Таким чином, оцінка ризику має вирішальне значення для вибору оптимальної стратегії лікування. Аналіз ризику може бути виконаний за допомогою загальноприйнятих критеріїв та/або за допомогою шкал оцінки ризику, зокрема шкали GRACE (див. Розділ 4.4) .²⁰⁵

5.4.1. Порівняння інвазивного та консервативного підходів

У багатьох рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) і мета-аналізах порівнювались ефективність і безпечність рутинного інвазивного, консервативного та вибіркового інвазивного підходів щодо впливу на короткостроковий та/або довгостроковий прогноз. Переваги реваскуляризації важко визначити у зв’язку з великою кількістю хворих (від 28 до 58% в залежності від дослідження), які під час проведення дослідження переходять з консервативної групи до інвазивної та навпаки. В цілому, перевага реваскуляризації тим більше, чим більша різниця в проведенні реваскуляризаційних процедур між інвазивною та консервативною групами.

В мета-аналізі семи РКД рутинна ангіографія з реваскуляризацією на основі селективної інвазивної стратегії призводила до суттєвого зниження смерті та інфаркту міокарда (тенденцією до зменшення смерті і значне зниженням інфаркту міокарда)у порівнянні з рутинною інвазивною стратегією.²⁰⁶Найбільш суттєве збільшення ризику смерті та ІМ при рутинній інвазивній стратегії відмічено в ранній термін після реваскуляризації. Втім, чотири з семи досліджень не були сучасними з огляду на критично недостатній рівень використання стентів та інгібіторів ГП рецепторів IIb/IIІa. Інший мета-аналіз з більш сучасним додатковим лікуванням, показав значне зниження ризику смерті від будь-яких причин та нефатальних ІМ при ранній інвазії порівняно з консервативним лікуванням протягом 2 років спостереження, без підвищення смерті та інфарктів міокарда протягом першого місяця після реваскуляризації. ²⁰⁷ Раніше проведений мета-аналіз восьми РКД показав значне зниження смерті, ІМ або повторної госпіталізації з приводу ГКС протягом 1 року при ранній інвазивній стратегії.²⁰⁸ Втім, позитивний результат було досягнуто в основному за рахунок поліпшення результатів у пацієнтів з позитивним тестом на біомаркери (група високого ризику). Жінки з негативним тестом на біомаркери мали тенденцію до високої кількості серцево-судинних ускладнень при виборі ранньої інвазивної стратегії, тому слід уникати застосування цього підходу у тропонін-негативних жінок. Останній мета-аналіз, що охоплював результати досліджень FRISC-2, ICTUS та RITA-3 в яких порівнювали рутинну (у всіх хворих) інвазивну стратегію з селективною, показав зниження показників смерті і нефатального ІМ протягом 5 років спостереження в групі рутинної інвазії, з найбільш вираженою різницею у пацієнтів високого ризику.²⁰⁹ Відзначали абсолютне зменшення ризику смерті від серцево-судинних захворювань або ІМ на 2.0-3.8% в групах з низьким та середнім ризиком та на 11,1 % - у пацієнтів з групи високого ризику. Ці результати підтверджують користь рутинної інвазивної стратегії, але підкреслюють велике значення оцінки ризику в процесі прийняття рішень.

Підгрупи пацієнтів з високим ризиком, що отримують користь від раннього інвазивного лікування (хворі на цукровий діабет, люди похилого віку, пацієнти з нирковою недостатністю), розглядаються у відповідних розділах.