5.4.3. Черезшкірне коронарне втручання порівняно з аортокоронарним шунтуванням

У пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST ще не проводилися специфічні рандомізовані контрольовані дослідження, в яких порівнювалися б ЧКВ та АКШ. У всіх дослідженнях, що порівнювали ранню чи пізню інвазивну стратегію, або інвазивну і медикаментозну стратегії, рішення проводити АКШ чи ЧКВ залишалося на розсуд медичного працівника.

У пацієнтів з ГКС після стабілізації стану вибір методики реваскуляризації може проводитися так само, як і при стабільній ІХС [148]. Приблизно у третини пацієнтів при ангіографії виявляють ураження однієї судини, що дозволяє у більшості випадків провести ЧКВ. Багатосудинні ураження виявляються приблизно у половини хворих [181,182]. У цьому випадку рішення більш складне - можливе проведення ЧКВ тільки інфаркт-залежної судини, багатосудинне ЧКВ, АКШ, або комбінована (гібридна) реваскуляризація. При виборі стратегії реваскуляризації потрібно враховувати клінічний стан пацієнта, вираженість та розповсюдженість коронарного атеросклерозу, характеристики уражень.

У більшості пацієнтів із багатосудинним ураженням методикою вибору є ЧКВ на інфаркт-залежній судині. Порівняння стратегії багатосудинного стентування зі стентуванням тільки інфаркт-залежної коронарної артерії у рандомізованих клінічних дослідженнях не вивчали. Проте таке порівняння було проведене на великій базі даних, що охоплювала 105 866 пацієнтів з ГКС без елевації ST [216]. При багатосудинному ЧКВ значно рідше вдавалось досягти успішного результату, втім за частотою госпітальних ускладнень та летальності обидві стратегії суттєво не відрізнялися. Довгострокові результати не повідомлялися.

У пацієнтів із багатосудинним ураженням АКШ порівнювали із ЧКВ за результатами дослідження ACUITY [217]. Проведення ЧКВ асоціювалося з нижчою частотою розвитку інсульту, ІМ, кровотеч, ниркових уражень, втім значно вищою кількістю незапланованих реваскуляризацій через 1 місяць і 1 рік. Обидва підходи характеризувалися однаковим ризиком смерті як протягом 1 місяця, так і протягом 1 року. Була відмічена тенденція до збільшення основних несприятливих серцевих подій протягом 1 року при проведенні ЧКВ (25 % при ЧКВ порівняно з 19,5 % при АКШ, Р=0,05). Ці результати узгоджуються з результатами дослідження SYNTAX, в яке було включено 28,5 % пацієнтів ГКС [218].

ЧКВ інфаркт-залежної артерії за клінічними або ангіографічними показаннями може бути проведено відразу після ангіографії. Подальша тактика реваскуляризації при багатосудинному ураженні потребує обговорення. Протоколи, основані на визначені складності ураження за шкалою SYNTEX та клінічному стані хворого, повинні бути розроблені у кожному закладі та використовуватися при виборі оптимального методу подальшої реваскуляризації (ЧКВ або АКШ).

5.4.4. Операція аорто-коронарного шунтування.

Операцію АКШ проводять приблизно у 10% хворих з ГКС без елевації сегмента ST [220]. В той час, як переваги ЧКВ у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST пов’язані із його раннім проведенням, ефективність АКШ більша, якщо пацієнти можуть бути прооперовані після декількох днів медикаментозної стабілізації. Оскільки не проводилося рандомізованих досліджень, які б порівнювали ранню і відкладену стратегії проведення АКШ, у пацієнтів з багатосудинним ураженням, яким провели ЧКВ на інфаркт-залежній артерії, загальноприйнятним вважається відстрочення АКШ на 46–72 години. Аналіз великої бази даних пацієнтів з ГКС продемонстрував, що проведення раннього АКШ, навіть у пацієнтів із високим ризиком, було пов’язане із низькою госпітальною летальністю [221]. У реєстрах CRUSADE та ACTION– GWTG не було виявлено відмінностей у результатах оперативних втручань, які проводились в ранній (≤ 48 год.) чи пізній період (> 48 год.), хоча у пацієнтів з високим ризиком АКШ відтерміновували частіше. [222]. Тому у пацієнтів, що були відібрані для АКШ, початок операції потрібно підбирати індивідуально, залежно від симптомів, гемодинамічного стану, анатомії коронарних судин, розвитку ішемії при навантаженні та коронарного резерву. Активна ішемія, повторні епізоди ішемії у спокої, шлуночкові аритмії та гемодинамічна нестабільність є показаннями для негайного проведення АКШ. Операцію необхідно проводити до виписки з лікарні у пацієнтів з ураженням стовбура лівої коронарної артерії або з ураженням трьох судин, в тому числі проксимальних відділів передньої низхідної артерії. Під час прийняття такого рішення важливо врахувати ризик кровотеч у пацієнтів, особливо з огляду на попередню агресивну антитромботичну терапію [142, 223, 224]. Тим не менше попереднє лікування з потрійним або подвійним режимом антитромбоцитарної терапії необхідно розглядати лише як відносне протипоказання до ранньої операції, воно потребує спеціальних хірургічних заходів з метою мінімізації кровотеч.

Рекомендації щодо інвазивної оцінки і реваскуляризації

Рекомендації	Клас^а	Рівень^b	Посилання
Інвазивна стратегія(протягом 72 год.) показана пацієнтам із: - наявністю хоча б одного з критеріїв високого ризику (табл. 9); - повторні симптоми ішемії	І	A	148
Терміновакоронарна ангіографія (<2 год.) рекомендована пацієнтам з дуже високим ризиком (рефрактерна стенокардія, гостра серцева недостатність, загрозливі шлуночкові аритмії, гемодинамічна нестабільність)	І	C	148,209
Рання інвазивнастратегія (<24 год.) рекомендується пацієнтам з оцінкою за GRACE >140 балів та наявністю хоча б одного з первинних критеріїв високого ризику	І	A	212,215
Проведення стрес тестів для виявлення ішемії рекомендується для пацієнтів із низьким ризиком без повторних симптомів перед рішенням щодо інвазивної оцінки	І	A	54,55,148
Стратегія реваскуляризації (ЧКВ інфаркт-залежної артерії/багато судинне ЧКВ/АКШ) має враховувати клінічний стан, вираженість та розповсюдженість коронарного атеросклерозу, характеристику уражень (оцінка за SYNTAX) і проводитись згідно з місцевим протоколом	І	C	-
Оскільки використання елютінг-стентів при ГКС є безпечним, їх імплантація показана на індивідуальній основі з урахуванням базових характеристик, коронарної анатомії і ризику кровотечі	І	A	225,226
ЧКВ незначних уражень не рекомендується	ІII	C	-
Звичайна інвазивна оцінка пацієнтів із низьким ризиком не рекомендується	ІII	A	148,208