5.3.3. Антикоагулянти, що клінічно вивчаються

Зараз вивчаються нові антикоагулянти в пацієнтів з ГКС. Застосування більшості з них передбачається більше для вторинної профілактики, ніж для лікування на початковій фазі захворювання. В дослідженні ATLAS ACS 2–TIMI 51 тестували додаткове призначення блокатору Xa фактору згортання крові рівароксабану до ПАТТ після ГКС. В цьому дослідженні рівароксабан у дозі 2,5 мг двічі на добу не тільки значно зменшував розвиток первинної комбінованої кінцевої точки - серцево-судинна смерть, ІМ, інсульт (9,1% проти 10,7%, р=0,02), але й знижував рівень загальної смерті (2,9% проти 4,5%, р=0,002). Терапія рівароксабаном призвела також до зниження ризику тромбозу стента майже на третину. Втім, такий позитивний результат супроводжувалася майже трикратним збільшенням кількості великих, не асоційованих з АКШ кровотеч (2,1% проти 0,6%, p<0,001) та внутрішньомозкових кровотеч (0,6% проти 0,2% відповідно, р=0,009). Більша доза рівароксабану (5 мг двічі на день) не призвела до подібного успіху, але супроводжувалася значним збільшенням кількості кровотеч. У дослідженні не тестували комбінацію рівароксабану та прасугрелю або тікагрелору. Це дослідження показало, що рівароксабан 2,5 мг двічі на день може застосовуватися на фоні аспірину та клопідогрелю у деяких категорій пацієнтів з малим ризиком кровотеч та великим ризиком повторних ішемічних подій.

Втім, результати ряду інших досліджень не виявили додаткового ефекту від призначення інших пероральних антикоагулянтів - блокаторів Ха (апіксабан, дарексабан) та ІІа (дабігатран) факторів згортання крові на фоні ПАТТ у хворих з ГКС при значному збільшенні кількості кровотеч, тому отримані для рівароксабану дані не є класовим ефектом цих препаратів та потребують подальшого вивчення та підтвердження.

Рекомендації щодо застосування антикоагулянтів

Рекомендації	Клас	Рівень	Посилання
Атникоагуляція рекомендована всім пацієнтам додатково до антиагрегантної терапії	І	А	171,172
Антикоагуляція має обиратися з урахуванням ризиків ішемії і кровотечі, а також згідно профілю ефективності-безпечності препарату	І	С	-
Фондапаринукс (2.5 мг підшкірно щоденно) рекомендується як препарат, що має найкращий профіль ефективність-безпечність	І	А	173,175
Якщо початковим антикоагулянтом є фондапаринукс, під час ЧКВ має додаватися одноразовий болюс НФГ (85 МО/кг, з поправкою на АЧЗ, або 60 МО у випадку супутнього використання інгібіторів ГП рецепторів IIb/ІIIa)	І	В	178
Якщо використання фондапаринуксу неможливе, рекомендується вживати еноксапарин (1 мг/кг двічі на день)	І	В	175,193
Якщо фондапаринукс або еноксапарин недоступні, показаний прийом НФГ з цільовим АЧТЧ 50-70 с, або інші НМГ у конкретних рекомендованих дозах	І	С	-
Бівалірудин рекомендується як альтернатива НФГ і інгібіторам ГП рецепторів IIb/IIІa у пацієнтів, яким призначена термінова або рання інвазивна стратегія; зокрема у пацієнтів з високим ризиком кровотечі	І	В	165,196,197
У виключно консервативній стратегії, антикоагуляційна терапія має проводитися до виписки з лікарніабо до 8 діб	І	А	175, 180-182
У деяких пацієнтів, які отримують терапію аспірином і клопідогрелем та мають низький ризик кровотеч і високий ризик ішемічних подій, можливо призначення рівароксабану в дозі 2,5 мг двічі на день	ІІb	B
Зміна гепаринів (НФГ і НМГ) не рекомендується	ІІІ	В	171,183,193

In selected patients who receive aspirin and clopidogrel, low-dose rivaroxaban (2.5 mg twice daily) may be considered

if the patient is at low bleeding risk.

IIb B 262