5.4.2. Терміни проведення ангіографії та реваскуляризації.

Пацієнти з групи дуже високого ризику (з рефрактерною стенокардією, тяжкою серцевою недостатністю, небезпечними для життя шлуночковими аритміями та/або гемодинамічною нестабільністю) мають якомога швидше (<2 годин) отримати інвазивне лікування, незалежно від ЕКГ картини та результатів тесту на біомаркери.

Порівняння дуже ранньої (0,5-14 год.) та відстроченої (21-86 г од) інвазивної стратегії проводилось у п'ятьох РКД, з яких тільки дослідження TIMACS було достатнього розміру (див. рекомендації ESC реваскуляризації ¹⁴⁸). У мета-аналізі досліджень ABOARD²¹⁰ ELISA²¹¹, ISAR-COOL¹⁷⁰ та TIMACS²¹² тактика ранньої катетеризація з коронарним втручанням в перший день госпіталізації виявила себе безпечною та супроводжувалася зменшенням ризику повторної ішемії (-41%) та терміну перебування в стаціонарі (-28%).²¹³ Тільки у невеликому дослідженні (OPTIMA) було показано збільшення перипроцедурних ІМ у хворих з невідкладною (30 хв.) порівняно з відстроченою (25 год.) інвазивною стратегією.²¹⁴ На відміну, у дослідженні ABOARD не підтвердилася різниця щодо більшого ризику ІМ при проведенні негайного втручання (1,2 год.) у порівнянні з відкладенням процедури на наступний робочий день (в середньому 21 год.).²¹⁰

Оптимальний термін для інвазивного підходу може змінюватися в залежності від групи ризику. Існує чимало доказів користі інвазивного лікування протягом перших 24 годин у пацієнтів з високим ризиком ускладнень. У дослідженні TIMACS відзначили значне зниження (на 38 %) смерті, ІМ, інсульту через 6 місяців у пацієнтів цієї групи (оцінка за шкалою GRACE > 140) при виборі ранньої стратегії (≤ 24 год.) у порівнянні із затримкою (≥ 36 год.) з проведенням інвазивного втручання. Істотної різниці в результатах лікування в залежності від терміну проведення інвазивного втручання не спостерігали у пацієнтів з низьким та середнім ризиком (GRACE ≤ 140). ²¹² За даними дослідження ACUITY, затримка з проведенням ЧКВ > 24 год. була незалежним предиктором смерті протягом 30 днів та 1 року спостереження.²¹⁵

Оптимальна фармакотерапія відіграє важливу роль в інвазивній стратегії, але проведення терапії не повинно затримувати ангіографію та втручання.¹⁵¹ Навмисна затримка в проведенні інвазії для стабілізації, в тому числі з використанням інгібіторів ГП рецепторів IIb/IIIa (стратегія "охолодження") не приносить користі.^{151, 170}

Таким чином, при визначенні термінів ангіографії та реваскуляризації потрібно враховувати групу ризику пацієнтів. Пацієнти з дуже високим ризиком (як визначено вище) мають бути направлені на термінову коронарографію (2 год.). У пацієнтів з високим ризиком (>140 балів за шкалою GRACE або принаймні один з первинних (табл.9) критеріїв ризику) рання інвазивна стратегія протягом перших 24 годин є найбільш оптимальною. У цей термін пацієнти, які надійшли до лікарні з відсутністю установки для катетеризації, повинні транспортуватися до катетерізаційних центрів. У групі більш низького ризику (<140 балів за шкалою GRACE, але принаймні з одним критерієм ризику з табл. 9), проведення інвазивного втручання можна відкласти, але необхідно провести протягом перебування в лікарні, бажано у межах 72 годин від госпіталізації. У пацієнтів з низьким ризиком (без повторення симптомів) потрібно провести неінвазивну оцінка ішемії (стрес-тест) до виписки з лікарні. Коронарну ангіографію слід виконати у разі позитивного результату тесту.