3.9. Принципы лечения рака щитовидной железы. Радиойодтерапия и гормонотерапия при раке щитовидной железы. Показания, противопоказания, эффективность.
Показания к хирургическому лечению:
- быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы
- увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов)
- в биопсийном материале получены раковые клетки или клетки, подозрительные к опухолевым
- кальцинаты в узле гетерогенной структуры
При узловых новообразованиях щитовидной железы доброкачественной природы (тиреоидит, кисты, коллоидный зоб) без местных симптомов может быть рекомендовано наблюдение.
Общие принципы хирургического лечения
- все операции на щитовидной железы должны выполняться под общей анестезией
- ври выборе шейного доступа следует руководствоваться данными о топографии новообразования с учетом косметических последствий операции
- все операции на щитовидной железе следует выполнять экстракапсулярно
- во время операции необходимо произвести срочное цитологическое (пунктат, мазки-отпечатки опухоли) и морфологическое исследование
1. Шейный доступ по Kocher - показания:
- доброкачественные узлы
- степень увеличения ЩЖ не более II
2. Шейный доступ по MacFee (1) – показания:
- узлы любого происхождения
3. Шейный доступ по MacFee (2) – показания:
рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи
4. L-образный шейный доступ – показания:
рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи
Операции при раке щитовидной железы
а) на щитовидной железе: гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция, тиреоидэктомия
б) диссекции: паратрахеальная, превентивная, радикальная, операция Крайла, медиастинальная
Комбинированное лечение:
тотальная тиреоидэктомия с двусторонней шейной лимфодиссекцией
+
радиойодтерапия
+
супрессивная терапия тироксином
Радиойодтерапия
- предупреждает развитие местных рецидивов и вызывает регрессию легочных метастазов дифференцированного рака.
- неэффективна при медуллярном и анапластическом раке.
Возможные последствия: фиброз легких, гипоплазия костного мозга, лейкемия, рак слюнной железы и мочевого пузыря, лучевая болезнь, ослабление функции яичников.
Супрессивная терапия тироксином: подавляет секрецию ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток, в том числе метастатических карцином.
Побочные реакции и осложнения:
нарушения сердечного ритма
гипертрофия желудочков
повышение артериального давления
медикаментозный гипертиреоз
остеопороз
4. Опухоли легкого и средостения.
4.1. Рак легкого. Заболеваемость и смертность в Республике Беларусь. Морфологические формы рака легкого. Процентное соотношение различных гистологических типов рака.
Заболеваемость раком легкого в РБ на протяжении 15 лет остается стабильно высокой за счет лиц мужского пола, проживающих в сельских регионах (на 2005 год 42,7:100000). Смертность составляет на 2005 год 33,5 :100000.
Морфологические формы рака легкого:
I. Немелкоклеточный рак:
1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный)
2) аденокарцинома
3) крупноклеточный рак
4) железисто-плоскоклеточный рак
5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами
6) карциноид
7) рак бронхиальных желез
8) неклассифицируемый рак
II. Мелкоклеточный рак.
Процентное соотношение различных гистологических типов рака:
Плоскоклеточный рак – 60-65%
Мелкоклеточный рак – 20-25%
Аденокарцинома – 5-7%
Крупноклеточный рак – 2-5%
4.2. Рак легкого: этиология, патогенез, предраковые заболевания.
Этиологические факторы:
1. Определяющие: оказывают постоянное воздействие на организм человека (пол, возраст, генетическая предрасположенность)
- пожилой возраст (пик заболеваемости отмечается в возрасте 60-75 лет)
- мужской пол (мужчины болеют в 3-9 раз чаще)
- наследственная предрасположенность (по наследству передаются мутации генов-супрессоров)
2. Модифицирующие (внешние): зависят от образа жизни, условий труда и быта (курение, проф. вредность и т.д.):
а) курение: 90% больных раком лёгкого - курильщики (R.Doll, 1994). Риск возникновения лёгочной карциномы в связи курением может быть в 4 – 120 раз более высоким по сравнению с некурящими. После отказа от курения риск рака легкого снижается медленно. Для полной элиминации канцерогена необходимо 15-25 лет.
б) бытовые и химические канцерогены: асбест, мышьяк, полиароматические углеводороды, винилхлорид, хром, никель, древесная пыль.
в) радиация: высокая заболеваемость шахтёров, занятых в добыче урана, радон – 222, лучевая терапия в анамнезе, наружное облучение при радиационных авариях.
г) инфекции: частые респираторные вирусные инфекции, туберкулез (неактивный), ВИЧ-инфекция
д) ХНЗЛ: хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма.
Особенности патогенеза: раку лёгкого предшествует продолжительный латентный период, хотя начальные изменения в бронхах возникают практически сразу после контакта с канцерогеном.
Предраковые заболевания: пневмосклероз (локализованный или диффузный), антракоз или пневмокониозы, инородные тела бронхов, ХНЗЛ, туберкулёз (рубцовые изменения), дизонтогенетические изменения.