bushma_farma

Изофлуран

Действие. Расслабляет матку. Фармакокинетика. Слабо метаболизируется.

Побочное действие. ↓ АД за счет ↓ сопротивления току крови.

Газы

Закись азота

Действие. Слабый анестетик. Анальгетик. Угнетает дыхание. Незначительно ↑ мозговой кровоток. Слабо действует на сердечно-сосудистую систему. Не расслабляет скелетные мышцы. Стимулирует симпатическую систему.

Применение. Наиболее широко используемый анестетик (хирургия, оперативная гинекология, для обезболивания родов, хирургическая стоматология, для профилактики травматического шока, острый панкреатит). Комбинируют с другими общими анестетиками (летучими жидкостями, внутривенными).

Фармакокинетика. Растворяется в крови хуже других. Поэтому быстро покидает кровь и проникает в ЦНС (быстрый «вход в анестезию»). Быстро покидает кровь и проникает в выдыхаемый воздух (быстрый «выход»).

Побочное действие. Безопасен при условии комбинации как минимум с 20% кислорода для профилактики гипоксии.

Неингаляционные анестетики

Барбитураты. Наиболее часто используемые внутривенные анестетики.

Тиопентал

Применение. Вводная анестезия, интенсивная терапия тяжелого психоза.

Гексобарбитал

Действие. Снотворное, анестезирующее. После внутривенного введения анестезия наступает быстро. Длится 30 минут.

Применение. Вводная анестезия с последующим переходом на закись азота и галотан. Как самостоятельный анесте-

151

тик используют при кратковременных (до 20 минут) внеполостных операциях и при эндоскопии.

Побочное действие. Угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры.

Бензодиазепины. Применяют для поддержания седативного эффекта в ходе операции и как компонент сбалансированной анестезии.

Мидазолам

Действие. Успокаивающее, снотворное, противосудорожное, миорелаксантное, снотворно-анестезирующее.

Применение. Для премедикации, вводной анестезии и для ее поддержания.

Побочное действие. При внутривенном введении угнетает дыхание, кровообращение.

Другие

Пропофол

Действие. Больные раньше начинают ходить. Лучше себя чувствуют в ранний послеоперационный период, чем после применения других неингаляционных анестетиков. Противорвотное.

Применение. 1. Компонент «сбалансированной анестезии». 2. В амбулаторной хирургии.

Фармакокинетика. Вводят в вену.

Кетамин

Действие. Кратковременное. Вызывает амнезию и «разобщённую анестезию» (больной в сознании, но не чувствует боли). Обезболивающий эффект сопоставим с аналогичным объемом фентанила (2 мл кетамина = 2 мл фентанила).

Применение. Кратковременные операции у детей и подростков, военно-полевая хирургия.

Побочное действие. Ригидность мышц, дезориентация, галлюцинации, нарушения восприятия. Стимуляция симпатической системы (↑ АД, сердечного выброса, мозгового кровообращения). Для профилактики комбинируют с бензодиазепинами.

152

Комбинированная анестезия. Потеря сознания, вызывае-

мых болью рефлексов, расслабление скелетных мышц достигается при комбинации: 1) анестетика (жидкого, газообразного или внутривенного) + 2) опиоидного анальгетика (меперидин,

морфин, фентанил, суфентанил) + 3) миорелаксанта (тубоку-

рарин). Основное требование к лекарственным средствам – контролируемость и прогнозируемость эффекта, что достигается за счет их короткого действия. Чем меньше продолжительность действия, тем лучше.

Нейролептанальгезия. Это анестезия, вызываемая комбинацией нейролептика дроперидола + опиоидного анальгетика фентанила (ранее использовалась официнальная смесь этих лекарственных средств под названием таламонал). Дроперидол ↓ нейровегетативную реакцию гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, устраняя операционный стресс. Фентанил устраняет боль на уровне коры головного мозга.

Премедикация

Цель применения и лекарственные средства

1.↓ Чрезмерного выделения слюны и бронхиального секрета, профилактика вагусной остановки сердца. Антагонисты мускарина (атропин, гиосцин). [Примечание. Меньше послеоперационных пневмоний].

2.Снятие тревоги, вызванной предстоящей операцией. Бензодиазепины (диазепам) или нейролептики (прометазин,

триметазидин, хлорпромазин) вечером накануне операции.

3.↓ Боли. Опиоидные анальгетики (морфин, промедол).

4.Профилактика послеоперационного травматического

асептического отёка тканей в области разреза, аллергии. Н1- блокаторы. [Примечание. Отёк вызывает гистамин, выделяющийся из травмированных тучных клеток].

5.Профилактика тошноты, рвоты. Нейролептики (проме-

тазин, триметазидин, хлорпромазин).

Обязательный компонент – атропин. Остальные вводятся

взависимости от клинической ситуации. Классическая премедикация подразумевает внутримышечное введение за 30-60 минут до операции.

153

Сон

Определение. Это внутреннее торможение коры головного мозга, распространяющееся на подкорку.

Структура сна: 1) медленный, 2) быстрый.

Медленный сон (75-80%). Это медленное движение глаз. Обусловлен серотонином.

Быстрый сон (20-25%). Это быстрое движение глаз. Обусловлен катехоламинами.

Виды расстройств сна: 1) «юношеская», 2) «старческая», 3) «смешанная» малосонница.

«Юношеская» малосонница. Долго не могут заснуть. Длительность нормальная. Сон глубокий. Бодрость утром.

«Старческая» малосонница. Рано, быстро засыпают. Ма-

ло, не глубоко спят. Разбитость утром.

«Смешанная» малосонница. Долго не могут заснуть. Часто просыпаются. Сон поверхностный, беспокойный. Чаще у больных.

Снотворные

Определение. Это лекарственные средства, способствующие засыпанию или нормализующие глубину и длительность сна.

Классификация (рис. 10.3)

154

СНОТВОРНЫЕ

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ (1,5–8 часов)

ТРИАЗОЛАМ

МИДАЗОЛАМ СРЕДНЕЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ (12–24 часа)

НИТРАЗЕПАМ

ЛОРАЗЕПАМ

НОЗЕПАМ

ТЕМАЗЕПАМ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (30–40 часов)

ДИАЗЕПАМ

ФЕНАЗЕПАМ

ФЛУРАЗЕПАМ

БАРБИТУРАТЫ

ЭТАМИНАЛ-НАТРИЙ ФЕНОБАРБИТАЛ

ДРУГИЕ

ХЛОРАЛГИДРАТ

ДИФЕНГИДРАМИН НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ МЕЛАТОНИН ЗОЛПИДЕМ ЗОПИКЛОН

Рисунок 10.3. Снотворные

Механизмы действия Бензодиазепины, барбитураты. См. «Противосудорожные

лекарственные средства».

Хлоралгидрат. Ослабляет процессы возбуждения в ЦНС. Дифенгидрамин. Блокада Н1 и мускариновых рецепторов

в ЦНС.

Натрия оксибутират. Это γ-оксимасляная кислота. Агонист ГАМК. Далее см. «Противосудорожные лекарственные средства».

Мелатонин. Секретируется эпифизом ночью. Регулятор циркадных ритмов (бодрствование – сон).

155

Золпидем, зопиклон. Возбуждают собственные рецепторы, расположенные на хлорных каналах нейронов ЦНС. Далее см. бензодиазепины.

Применение снотворных (табл. 10.1)

Таблица 10.1. Лечение малосонницы

	Вид малосонницы	Лекарственные	Длительность
		средства	действия
	Неспособность заснуть	Золпидем	Короткая
		Зопиклон
	Поверхностный,	Диазепам	Длительная
	короткий сон	Феназепам
	Неспособность заснуть	Флуразепам	Длительная
	+ поверхностный,
	короткий сон

Проблемы, связанные с применением снотворных: 1) толерантность, 2) наркомания, 3) абстиненция, 4) злоупотребление, 5) нарушение структуры сна, 6) лекарственное похмелье,

7)отравление.

1.Толерантность: 1) фармакокинетическая, 2) фармакодинамическая.

Фармакокинетическая. ↑ Биотрансформации снотворных в результате индукции ферментов лекарственного метаболизма в печени. Характерна для барбитуратов.

Фармакодинамическая. ↓ Чувствительности ЦНС к снотворным как следствие down-регуляции их рецепторов. Характерна для всех снотворных.

2.Наркомания – это психическая и физическая зависи-

мость.

Психическая зависимость. Невротическое поведение,

напоминающее поведение курильщика или закоренелого кофеиниста.

Физическая зависимость. Тревога, малосонница, возбуждение ЦНС, судороги.

156

3.Абстиненция. Внезапная отмена барбитуратов может вызвать дрожь, слабость, тревогу, беспокойство, тошноту и рвоту, судороги и бред. Отмена может привести к смерти.

4.Злоупотребление. Полезные свойства бензодиазепинов (↓ тревоги, эйфория, расторможенность, сон) привели к их чрезмерному применению.

5.Нарушения структуры сна. Барбитураты вызывают сон, отличающийся от естественного. Облегчается засыпание, но меняется структура сна – соотношение фаз быстрого и медленного сна. Сон прерывистый, со сновидениями, кошмарами.

6.Лекарственное похмелье. Длительнодействующие снотворные (например, фенобарбитал) вызывают утреннюю сонливость, разбитость, нарушение координации движений, нистагм. ↑ Дозы могут вызвать: ↓ дыхания, диуреза, температуры, АД.

7.Отравления

Барбитуратами. Приводили к смерти людей, желающих покончить жизнь самоубийством.

Клиника. ↓ Дыхания, сердечно-сосудистой системы центрального генеза и, как следствие, шокоподобное состояние с поверхностным, редким дыханием.

Меры помощи. Искусственная вентиляция легких, промывание желудка, гемодиализ, натрия гидрокарбонат в вену для ↑ элиминации барбитуратов с мочой.

Отравление бензодиазепинами

Меры помощи. Флумазенил. Механизм. Конкурентный антагонист. Вытесняет бензодиазепины из рецепторов. Устраняет интоксикацию.

Спирт этиловый

Влияние на ЦНС и периферическую нервную систему. Ос-

новные мишени действия – клеточные мембраны и ферменты мозга. Спирт этиловый – малая молекула. Растворяется в липидном бислое мембран нейронов. ↓ Их вязкость, ↑ текучесть.

157

↑ Плотность ГАМК-рецепторов. Ингибирует возбуждающие глутаматные рецепторы в ЦНС. В клетках Пуркинье мозжечка, дофаминовых нейронах черной субстанции и стриатума, спирт этиловый в малых концентрациях – ↑, а в больших – ↓ частоту разрядов. Ингибирует нейроны латерального коленчатого тела, голубого пятна, ядра шва среднего мозга гиппокампа.

Хроническое потребление спирта этилового вызывает толерантность и физическую зависимость. При ↓ дозы или отказе от алкоголя развивается синдром отмены (возбудимость, судороги, психоз – «белая горячка»). У алкоголиков ослаблена краткосрочная память, нарушаются интеллектуальные и моторные функции. Развиваются эмоциональная лабильность, амнезия, парестезии дистальных отделов конечностей; искажается восприятие.

Синдром Вернике-Корсакова. Это паралич наружных мышц глаз, атаксия, изменение мышления с амнезией и нарушением памяти. Бывает у алкоголиков с недостаточностью тиамина. Редко бывает при ↓ тиамина неалкогольной этиологии. Лечение: тиамин + полноценное питание.

Дегенерация зрительного нерва. Это ↓ остроты зрения, по-

явление скотом. Спирт этиловый – средство заместительной терапии при отравлении метанолом, который вызывает гораздо более серьезные нарушения зрения.

Влияние на другие органы и системы Гладкая мускулатура. Спирт этиловый – вазодилататор

за счет: 1) угнетения сосудодвигательного центра, 2) прямого расслабления сосудов ацетальдегидом (метаболит спирта этилового). При ↑ дозе спирта этилового и низкой температуре окружающей среды может развиться гипотермия, обусловленная вазодилатацией. Расслабляет матку. Раньше использовали при преждевременных родах.

Печень. В ↑ дозах повреждает печень и ЖКТ. ↑ Соотношение НАДН/НАД. Это приводит к торможению глюконеогенеза, гипогликемии, кетоацидозу, жировому гепатозу. Тяжесть поражения печени обуславливают: 1) наследственность, 2) сопутствующие заболевания, 3) количество и продолжительность

158

потребления спирта этилового. Основное неблагоприятное действие на печень оказывает ацетальгид. Его действие связано: 1) с токсическим действием, 2) с ↑ НАДН, образованного при его окислении.

Факторы питания и гепатотоксичность спирта этило-

вого. При плохом питании у алкоголиков возникает недостаток восстановленного глутатиона, т.е. дефицит «уборщиков» токсических свободных радикалов, повреждающих печень.

Гормональный статус и гепатотоксичность спирта этилового. У женщин риск поражения печени ↑, чем у мужчин. Вначале развивается жировой гепатоз, затем гепатит и цирроз.

У алкоголиков с хроническими заболеваниями печени часто нарушен водно-электролитный баланс. Развиваются отеки. Это связано с угнетением синтеза белков и портальной гипертензией. ↓ К+ из-за рвоты и поноса + вторичный гиперальдостеронизм (приводят к миастении). Последняя усугубляется мочегонными. Бесплодие (следствие дефицита Zn2+). Кетоз (избыток липолитических факторов, особенно кортизола и гормона роста). ↓ Серотонин и ангиотензин.

Желудок. Спирт этиловый ↑ секрецию, изменяет слизистый барьер. Развиваются гастриты, ЖКТ-кровотечение. Острое действие на желудок обусловлено: 1) токсическим влиянием на мембраны клеток слизистой, 2) ↑ секреции HCl.

Поджелудочная железа. ↑ Секрецию. Развивается острый панкреатит.

Тонкий кишечник. Понос, потеря массы тела, дефицит витаминов (нарушение всасывания). У больных алкоголизмом развивается недостаточность тиамина. Она проявляется синдромом Вернике-Корсакова, периферической нейропатией, поражением сердца по типу болезни бери-бери.

Кровь. Потеря белков плазмы. Фолиево-, железодефицитная и сидеробластическая анемия. Железодефицитная – следствие кишечных кровотечений. Гемолитические состояния, связанные с гиперлипидемией и поражением печени. Спирт этиловый повреждает костный мозг. Нарушения свертываемо-

159

сти крови и инфекции – следствие аномалий тромбоцитов и лейкоцитов.

Сердечно-сосудистая система. Повреждение миокарда при злоупотреблении алкоголем связано с накоплением ацетальдегида, дефицитом тиамина или наличием примесей, содержащихся в алкогольных напитках. ↓ Сократимость миокарда. Аритмии возникают при алкогольной абстиненции. Связаны с дефицитом Mg2+ и К+. Опасны возникновением обмороков. Могут вызвать смерть. ↑ АД связано с количеством спирта этилового, независимо от ожирения, потребления Na+, кофе, курения. Заболеваемость коронарной болезнью сердца у лиц, умеренно потребляющих спирт этиловый, по сравнению с непьющими, ↓. Это связано с увеличением в крови липопротеинов высокой плотности.

Эндокринная система. Гинекомастия и атрофия семенников у алкоголиков с циррозом печени.

Алкогольный синдром плода. Это: 1) задержка роста, 2) микроцефалия (↓ размера головы по отношению к размерам туловища), 3) нарушения координации, 4) недоразвитие средней части лицевого черепа (уплощение лица), 5) нарушения развития суставов, 6) врожденные пороки сердца, 7) задержка умственного развития. В 1-й триместр беременности спирт этиловый опасен для нормального развития плода, поскольку идет закладка внутренних органов. В конце беременности оказывает влияние на питание плода и, следовательно, его массу.

Иммунная система. ↓ Хемотаксис гранулоцитов и уровень Т-лимфоцитов; изменяются реакции лимфоцитов на митогены, ↓ активность естественных киллеров и уровень фактора некроза опухоли. Это приводит к ↑ риска заболевания раком (слизистой рта, гортани, глотки, пищевода; печени). Спирт этиловый – не единственная причина рака. Алкогольные напитки часто содержат потенциальные канцерогены, образующиеся в процессе брожения. Могут изменять функцию печени таким образом, что активность потенциальных канцерогенов ↑.

Взаимодействия: 1) фармакокинетические, 2) фармакодинамические.

160