Заява про видачу копії ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку

Заявник ____________________________________________________, (повне найменування)

місцезнаходження ________________________________________________,

ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,

банківські реквізити:

найменування банку ______________________________________________,

місцезнаходження банку __________________________________________,

МФО, поточний рахунок ___________________________________________,

вид(и) діяльності, на який(і) була видана ліцензія ______________,

серія та номер ліцензії _________________________________________,

дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,

дата видачі ліцензії ____________________________________________,

строк дії ліцензії з ______________________ до __________________,

просить видати копію(ї) ліцензії відокремленому підрозділу:

------------------------------------------------------------------

| Найменування | Місцезнаходження | Назва виду(ів) |

| відокремленого | відокремленого | професійної |

| підрозділу заявника | підрозділу заявника | діяльності на |

| | |фондовому ринку, яку|

| | |здійснює |

| | |відокремлений |

| | |підрозділ заявника |

|---------------------+---------------------+--------------------|

| 1 | 2 | 3 |

|---------------------+---------------------+--------------------|

| | | |

------------------------------------------------------------------

Два примірники опису (переліку) документів додаються.  

Керівник юридичної особи М.П. ___________ (П.І.Б.) (підпис)

{ Додаток 9 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 ( z0051-10 ) від 08.12.2009 }  

Додаток 10 до Порядку та умов видачі ліцензії на провадження окремих видів професійної діяльності на фондовому ринку, переоформлення ліцензії, видачі дубліката та копії ліцензії  

Довідка про відокремлені підрозділи ліцензіата, які провадять окремі види професійної діяльності на фондовому ринку

Дата підписання довідки:  

--------------------------------------------------------------------------------

| N |Повне | Іденти- | Місце- |Телефони|Дата та номер |Номер | Дата |

|з/п|найме- | фікацій- | знахо- | |рішення про |та дата | видачі |

| |нування| ний код | дження | |створення |рішення | копії |

| | |відокрем- |відокрем-| |відокрем- | про |ліцензії*|

| | | леного | леного | |леного |видачу | |

| | |підрозділу| підроз- | |підрозділу |копії | |

| | | | ділу | |(надання |ліцензії*| |

| | | | | |повноважень щодо| | |

| | | | | |провадження | | |

| | | | | |окремих видів | | |

| | | | | |професійної | | |

| | | | | |діяльності на | | |

| | | | | |фондовому ринку)| | |

|---+-------+----------+---------+--------+----------------+---------+---------|

| 1 | | | | | | | |

|---+-------+----------+---------+--------+----------------+---------+---------|

| 2 | | | | | | | |

|---+-------+----------+---------+--------+----------------+---------+---------|

| 3 | | | | | | | |

--------------------------------------------------------------------------------

Керівник юридичної особи М.П. __________ (П.І.Б.) (підпис)

---------------

* Заповнюється для відокремленого підрозділу, який вже має копію ліцензії.  

{ Додаток 10 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 ( z0051-10 ) від 08.12.2009 }  

Додаток 11 до Порядку та умов видачі ліцензії на провадження окремих видів професійної діяльності на фондовому ринку, переоформлення ліцензії, видачі дубліката та копії ліцензії