Довідка про керівних посадових осіб та фахівців відокремленого підрозділу ліцензіата, що безпосередньо здійснюють професійну діяльність на фондовому ринку та сертифіковані в установленому порядку

Дата підписання довідки:  

-------------------------------------------------------------------------------------------

| N |Прізвище,| Іденти- |Посада| Стаж |Телефони|Сертифікат:|Відомості |Назва документа |

|з/п|ім’я, по | фікацій- | | роботи | |номер, дата|щодо суди-|(дата та номер),|

| |батькові |ний номер | |на ринку| |видачі, | мостей, |яким призначений|

| | | фізичної | |цінних | |термін дії,|штрафи за | (звільнений) |

| | |особи (за | |паперів | |вид | адміні- | фахівець або |

| | |наявності)| | | |професійної|стративні | яким надані |

| | | | | | |діяльності |правопору-| повноваження |

| | | | | | |з цінними | шення на | безпосередньо |

| | | | | | |паперами | ринку | здійснювати |

| | | | | | | | цінних | професійну |

| | | | | | | | паперів | діяльність |

|---+---------+----------+------+--------+--------+-----------+----------+----------------|

| 1 | | | | | | | | |

|---+---------+----------+------+--------+--------+-----------+----------+----------------|

| 2 | | | | | | | | |

|---+---------+----------+------+--------+--------+-----------+----------+----------------|

| 3 | | | | | | | | |

-------------------------------------------------------------------------------------------

Керівник юридичної особи М.П. __________ (П.І.Б.) (підпис)

{ Додаток 11 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 ( z0051-10 ) від 08.12.2009 }  

Додаток 12 до Порядку та умов видачі ліцензії на провадження окремих видів професійної діяльності на фондовому ринку, переоформлення ліцензії, видачі дубліката та копії ліцензії  

__ ______________ 200_ року N _____

(дата підписання заяви)  

Заява про переоформлення ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку

Заявник ____________________________________________________, (повне найменування)

ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,

місцезнаходження ________________________________________________,

телефон, факс, електронна адреса ________________________________,

банківські реквізити:

найменування банку ______________________________________________,

місцезнаходження банку __________________________________________,

МФО, поточний рахунок ___________________________________________,

вид(и) діяльності, на який(і) була видана ліцензія ______________,

дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,

серія та номер ліцензії _________________________________________,

дата видачі ліцензії ____________________________________________,

строк дії ліцензії з _________________________ до _______________,

просить переоформити ліцензію у зв’язку з ________________________ (зазначити причину)

Відокремлені підрозділи заявника:  

------------------------------------------------------------------

| Найменування | Місцезнаходження | Назва виду(ів) |

| відокремленого | відокремленого | професійної |

| підрозділу заявника | підрозділу заявника | діяльності на |

| | |фондовому ринку, яку|

| | |здійснює |

| | |відокремлений |

| | |підрозділ заявника |

|---------------------+---------------------+--------------------|

| 1 | 2 | 3 |

|---------------------+---------------------+--------------------|

| | | |

------------------------------------------------------------------

Примірники опису (переліку) документів додаються.  

Керівник юридичної особи М.П. ____________ (П.І.Б.) (підпис)

{ Додаток 12 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 ( z0051-10 ) від 08.12.2009 }  

Додаток 13 до Порядку та умов видачі ліцензії на провадження окремих видів професійної діяльності на фондовому ринку, переоформлення ліцензії, видачі дубліката та копії ліцензії  

__ ________________ 200_ року N _____

(дата підписання заяви)