Панкреатит_2015

	ЭТИОЛОГИЯ… (7)
ПРИЧИНА	ХАРАКТЕРИСТИКА
МЕХАНИЧЕСКИЕ	Желчные камни, желчный сладж (застой), аскаридоз, ампулярный или периампулярный рак, стриктура или обструкция
	дуоденального сосочка
ТОКСИЧЕСКИЕ	Этанол, метанол, другие яды
	Лечение ВИЧ-инфекции (диданозин, пентамидин)
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ	Антибиотики (метронидазаол, тетрациклин)
	Диуретики (тиазиды, фуросемид)
	Иммуносупрессивные препараты (азатиоприн)
	Нейропсихиатрические препараты (вальпроат)
	Противовоспалительные препараты (салицилаты)
ИНФЕКЦИЯ	Вирусы (Коксаки, паротит, гепатит В, ВИЧ, простой герпес)
	Бактерии (микоплазма, легионелла, лептоспира)
	Грибы (Aspergillus)
ТРАВМА	Паразиты (токсоплазма, криптоспоридиум)
	Тупая травма живота, ятрогенная травма (например, эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография)
ВРОЖДЕННЫЕ	Анатомические дефекты
СОСУДИСТЫЕ	Ишемия, васкулит
РАЗНЫЕ	Гипотермия, беременность, трансплантация

Крис Лэнгриш. Острый панкреатит: клинический обзор. World Federatio of Societies of Anaesthesiologists

ЭТИОЛОГИЯ: СКАНДИНАВИЯ… (8)

•  Этиология: доминируют камни (35-50%) и алкоголь (20-30%), затем метаболические заболевания и пост-РХПГ панкреатит (уровень B)

•  Аутоимунный панкреатит и наследственный панкреатит должны быть диагностированы изза специфического лечения и наблюдения (уровень B)

•  После тщательного обследования, идиопатический острый панкреатит не должен превышать 15-20% (уровень C)

Scandinavian guidelines for acute pancreatitis, 2011

СУММАРНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Диагностика

2.  Этиология

3. Н А Ч А Л Ь Н А Я О Ц Е Н К А И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

4.  Первоначальный этап оказания помощи

5.  ЭРХПГ

6.  Роль антибактериальной терапии

7.  Питание

8.  Роль хирургического лечения

The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com

3. НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И СТРАТИФИКАЦИЯ

9.  Необходимо немедленно оценить гемодинамический статус и начать мероприятия интенсивной терапии (реанимационные мероприятия).

10. Должна быть проведена оценка риска, чтобы определить пациента в высокую или низкую категорию риска, для определения тех, кто нуждается в интенсивной терапии.

11. Пациенты с органной недостаточностью должны находиться в отделениях интенсивной терапии.

The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com

О КЛАССИФИКАЦИИ И ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ… (1)

•  Произошли важные изменения в классификации острого панкреатита (классификация Atlanta 1992 года).

•  Сейчас выделяют 2 отличительные фазы острого панкреатита: ранняя (до 1 недели), которая характеризуется синдромом системного воспалительного ответа и/или органной недостаточностью и поздняя (более 1 недели), которая характеризуется местными

осложнениями.

•  Местные осложнения: околопанкреатические жидкостные скопления, панкреатические и парапанкреатические некрозы (стерильные и инфекционные), псевдокисты и ограниченные некрозы (асептические и инфекционные).

•  Изолированные экстрапанкреатические некрозы включены в раздел некротические

панкреатиты, хотя такие исходы как органная недостаточность, инфекционные некрозы и смертность от них наблюдается более часто по сравнению с интерстициальными панкреатитами, эти осложнения более часто наблюдаются у пациентов с

паренхиматозными некрозами поджелудочной железы.

The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com

О КЛАССИФИКАЦИИ И ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ… (2)

•  В настоящее время выделяют третий промежуточный класс - умеренно тяжелый панкреатит (характеризуется местными осложнениями при отсутствии постоянной

органной недостаточности).

•  У пациентов с умеренно тяжелым панкреатитом может быть транзиторная органная недостаточность, длительностью менее 48 часов.

•  Умеренно тяжелый острый панкреатит может усиливать сопутствующее заболевание, но ассоциируется с более низкой смертностью.

•  Тяжелый панкреатит определяется как присутствии продолжительной органной недостаточности.

The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com

КЛАССИФИКАЦИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

ATLANTA CRITERIA (1993) Легкое течение ОП:

•	о т с у т с т в и е о р г а н н о й
•	недостаточности
	отсутствие местных осложнений

Тяжелое течение ОП:

1.  Местные осложнения и/или

2.  Органная недостаточность

•  ЖКК (> 500 мл за 24 часа)

•  АД сис < или = 90 мм рт ст

•  раО2 < или = 60%

•  Креатинин > или = 2 мг/дл

ATLANTA REVISION (2013)

Легкое течение ОП

Умеренно тяжелое течение ОП:

1.  Местные осложнения и/или

2.  Транзиторная органная недостаточность (< 48 ч)

Тяжелое течение ОП:

Персистирующая органная недостаточность (> 48 ч)

The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com

	О КЛАССИФИКАЦИИ И ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ…
	КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
	XI Всероссийский съезд хирургов, Волгоград, 2000
	ФОРМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
I.	Панкреатит отечный (интерстициальный)
II. Панкреатит некротический:
•	по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;
•	по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый;
•	по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ.

III. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный

О КЛАССИФИКАЦИИ И ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ…

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА XI Всероссийский съезд хирургов, Волгоград, 2000

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

•	Парапанкреатический инфильтрат
•	Панкреатогенный абсцесс
•	Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный
•	Септическая флегмона забрюшинной клетчатки:	парапанкреатической, параколической,
	паранефральной, тазовой
•	Аррозивное кровотечение
•	Механическая желтуха
•	Псевдокиста: стерильная, инфицированная

•  Внутренние и наружные свищи ЖКТ

О КЛАССИФИКАЦИИ И ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ…

Прогностические факторы

- Клиническая оценка (включая признаки Грея-Тернера, Куллена, плевральный выпот на рентген органов грудной клетки, и т.д.) (уровень C)

Ожирение

- ИМТ >30. Фактор ожирения + APACHE II (уровень B)

Возраст

- Возраст, пациенты старше 65 лет (уровень B)

Симптомы шкал

-Рэнсон, Глазго шкалы

-Классификация Атланты

-APACHE II

-SOFA (оценка органной недостаточности), Маршалл (общий уровень макс. B)

Биохимические тесты

-C-реактивный белок – превышающий 150мг/л при 48-72 часах

-Прокальцитонин > 3.8 нг/мл прогнозирует тяжелое заболевание (уровень B)

Визуализация

-КТ с контрастированием показана при персистирующей органной недостаточности, признаках сепсиса, ухудшение состояния, 4 – 10 дни. Шкала Бальтазара (уровень B)

Scandinavian guidelines for acute pancreatitis, 2011